PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

Faktor – Faktor Anemia pada Ibu Hamil di Kelurahan Rowosari, Kecamatan Tembalang Tahun
2017

FORMULIR INFORMED CONSENT

PBL ini tentang “Faktor – Faktor Anemia pada Ibu Hamil di Kelurahan Rowosari, Kecamatan
Tembalang Tahun 2017”. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Handphone :
Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden yang akan dilakukan oleh kelompok
PBL Rowosari. Kami akan memberikan informasi yang benar sejauh yang saya ketahui dan saya
ingat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Semarang,
Peneliti Responden

( ) ( )
 KUESIONER PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
ANEMIA PADA IBU HAMIL KELURAHAN ROWOSARI, SEMARANG

I. Nomor Responden :
II. Tanggal Wawancara :
III. Identitas Responden (Sosial Demografi) :
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur : Tahun
4. Usia Kehamilan :
5. Tinggi Badan : Cm
6. Berat Badan : Kg
7. Jarak Kehamilan :
a. < 2tahun
b. ≥ 2 tahun
8. Riwayat Abortus :
9. Lingkar LILA : Cm
10. Riwayat Penyakit :
11. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak Sekolah
b. Tidak Tamat SD
c. Tamat SD
d. Tidak Tamat SMP
e. Tamat SMP
f. Tidak Tamat SMA
g. Tamat SMA
h. Perguruan Tinggi
12. Pekerjaan :
a. TNI/POLRI
b. PNS
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Ibu Rumah Tangga
g. Lainnya.........................................
13. Penghasilan :
a. < Rp 2.125.000,-
b. ≥ Rp 2.125.000,-
1. PERILAKU
A. Pengetahuan
1) Apakah ibu mengetahui tentang anemia pada ibu hamil ?
a. Kurang darah
b. Tekanan darah rendah
c. Lainnya....
d. Tidak Tahu
2) Apa saja tanda dan gejala anemia ?
a) Mudah Lelah b) Nafsu makan turun
c) Pucat d) Lainnya, .................
e) Sesak Nafas f) Tidak Tahu
g) Sering Pusing

3) Menurut ibu, apa yang menyebabkan terjadinya anemia pada ibu hamil ?
a) Kurang mengonsumsi makanan sumber zat gizi b) Penyakit Infeksi
c) Kebutuhan gizi ibu hamil meningkat d) Lainnya, .......................
e) Perdarahan f) Tidak Tahu

4) Apa saja bahaya anemia pada ibu hamil ?

a. Ibu melahirkan bayi prematur
b. Keguguran
c. Risiko kematian pada ibu dan bayi
d. Lainnya,............
e. Tidak Tahu
5) Menurut ibu bagaimana cara untuk mencegah terjadi anemia ?
a. Konsumsi tablet Fe
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung besi
c. Lainnya......
d. Tidak tahu
6) Apakah ibu tahu tentang tablet tambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
7) Apa manfaat minum tablet tambah darah ?
a. Supaya ibu hamil menjadi sehat
b. mencegah perdarahan
c. Lainnya....
d. Tidak tahu
8) Bagaimana cara minum tablet tambah darah yang baik ?
 a. Diminum pada malam hari dengan air putih
b. Tidak tahu
9) Apa sumber makanan/minuman yang dapat mencegah terjadinya anemia ?
a) Bayam b) Yoghurt
c) Daging Merah d) Telur
e) Hati ayam f) Tempe
g) Kacang Merah h) Beras Merah
i) Tomat j) Susu Bumil
k) Ikan l) Lainnya,..............................

B. Sikap
No Pernyataan SS S KS TS STS
1 Ibu hamil tidak perlu meminum tablet tambah darah
2 Tablet tambah darah tidak bermanfaat untuk kesehatan ibu hamil
3 Ibu hamil tidak perlu minum tablet tambah darah setiap hari atau
sesuai petunjuk petugas kesehatan
4 Anemia/kurang darah tidak berbahaya bagi kesehatan ibu dan
calon bayi
5 Konsumsi daging merah baik untuk ibu hamil
6 Konsumsi hati ayam tidak baik untuk ibu hamil
7 Ibu hamil tidak perlu mengkonsumsi kacang merah
8 Ibu hamil tidak perlu mengkonsumsi kedelai
Keterangan:
SS : Sangat Setuju KS : Kurang Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
S : Setuju TS : Tidak Setuju
C. Praktik
Konsumsi Tablet Fe
1) Berapa jumlah tablet Fe yang ibu dapatkan tiap bulan?
Jawab : ..............
2) Dari jumlah tablet Fe tersebut berapa yang diminum?
Jawab : ...............
3) Berapa sisa tablet Fe yang telah dikonsumsi?
Jawab : ..............
Konsumsi Sumber Makanan Fe
1) Konsumsi makanan/minuman sumber Fe
a. Daging
b. Hati
c. Telur Ayam
d. Susu Bumil

2. LINGKUNGAN
A. Dukungan Suami
1) Apakah suami mendampingi ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan ke
pelayanan kesehatan?
 1. Ya
2. Tidak
2) Apakah suami menyediakan/membelikan makanan/minuman yang mengandung zat
besi selama kehamilan ibu?
1. Ya. Sebutkan: ………………………………
2. Tidak
3) Apakah suami mendampingi ibu untuk mengonsumsi sumber zat besi tersebut?
1. Ya
2. Tidak

B. Dukungan Keluarga
Orangtua
1) Apakah orangtua memberi informasi tentang makanan yang mengandung zat besi?
1. Ya
2. Tidak
2) Apakah orangtua memberi informasi tentang minuman yang mengandung zat besi?
1. Ya
2. Tidak
Mertua
1) Apakah mertua memberi informasi tentang makanan yang mengandung zat besi?
1. Ya
2. Tidak
2) Apakah mertua memberi informasi tentang minuman yang mengandung zat besi?
1. Ya
2. Tidak

3. PELAYANAN KESEHATAN
A. Ketersediaan Tablet Fe
1) Apakah ibu mendapatkan tablet Fe ?
1. Ya
2. Tidak
2) Darimana ibu mendapatkan Tablet Fe ?
1. Posyandu
2. Bidan Desa
3. Puskesmas
4. Rumah Sakit

B. Peran Tenaga Kesehatan

1. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi oleh tenaga kesehatan tentang tablet
tambah darah (Fe) dari petugas kesehatan di tempat ibu mendapatkan tablet Fe?
a. Ya
 b. Tidak
2. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi oleh tenaga kesehatan tentang
anemia/kurang darah dari petugas kesehatan di tempat ibu mendapatkan tablet Fe?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah petugas kesehatan menjelaskan jenis obat yang diberikan?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah petugas kesehatan menjelaskan fungsi obat yang diberikan?

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu mendapatkan anjuran/saran dari petugas kesehatan di tempat ibu
memperoleh tablet Fe mengenai aturan minum tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana aturan minum tablet tambah darah yang dianjurkan petugas kesehatan
ke ibu?
a. 1 tablet setiap hari
b. 1 tablet dua hari sekali
c. 1 tablet seminggu sekali
d. Lain-lain,.......
7. Apakah petugas kesehatan mengingatkan ibu untuk minum obat pada saat
memeriksakan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah terdapat petugas/bidan lainnya yang memberikan penyuluhan tentang
tablet Fe?
a. Ya
b. Tidak
9. Materi penyuluhan apa yang diberikan kepada ibu oleh petugas kesehatan/ bidan?
1) Manfaat tablet Fe
2) Bahaya anemia pada saat kehamilan
3) Waktu yang dianjurkan untuk minum obat
4) Efek samping tablet tambah darah
5) Cara mengatasi efek samping tablet tambah darah
6) Cara menyimpan tablet tambah darah
7) Jenis makanan yang menghambat penyerapan tablet tambah darah
8) Jenis makanan yang membantu penyerapan tablet tambah darah
9) Lainnya, ...............................
4. GENETIK
Pilhan Jawaban
No. Pertanyaan
Ada Tidak Ada
1. Apakah anda memiliki riwayat kejadian anemia ?
2. Apakah ayah anda memiliki riwayat anemia ?
3. Apakah ibu anda memiliki riwayat anemia ?
4. Apakah kakek anda memiliki riwayat anemia ?
5. Apakah nenek anda memiliki riwayat anemia ?