KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA POLA KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH

(TTD) DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA REMAJA PUTRI
DI KOTA PALU

Assalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.

Salam sejahtera bagi kita semua,
Om swastyastu,
Namo buddhaya.

Saya Ananda Putri Purwanto Mahasiswa Jurusan Framasi Fakultas Matematika dan
Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Tadulako, yang sedang melakukan penelitian
dalam rangka tugas akhir (Skripsi) untuk menyelesaikan jenjang S1 Farmasi.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui sejauh mana Hubungan antara Pola
Konsumsi Tablet Tambah Darah (TTD) dengan Kejadian Anemia pada Remaja Putri
di Kota Palu.

Pembimbing 1 : apt. Ririen Hardani, S.Farm., M.Si.

Pembimbing 2 : apt. Afriani Kusumawati, S.Farm., M.Si.

Saya berharap Saudari sekalian bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian
saya dan memberikan jawaban dari setiap pernyataan yang tertera di kuesioner yang
bersifat bebas dan tanpa paksaan. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan
informasi yang diberikan. Penelitian ini hanya dipergunakan untuk kepentingan
pendidikan serta pengembangan ilmu pengetahuan. Adapun kriteria responden yaitu :
1. Berusia 15 -19 tahun.
2. Memiliki Kartu Tanda Siwa atau tanda pengenal sejenis.
3. Berdomisili di Kota Palu.
4. Tidak memiliki Riwayat penyakit.
Atas kesediaan dan partisipasi Anda sekalian untuk mengisi kuesioner yang ada, saya
ucapkan banyak terima kasih.

Saya bersedia mengisi kuesioner ini :

o Ya
Apakah anda memiliki Riwayat penyakit?
o Ya

Identitas Responden
1. Nama (Inisial) :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Asal Sekolah :
5. Domisili
o Mantikulore
o Palu Barat
o Palu Selatan
o Palu Timur
o Palu Utara
o Tatanga
o Tawaeli
o Ulujadi
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda centang (√) pada pernyataan yang anda anggap paling sesuai dengan
apa yang anda rasakan.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
TS : Tidak Setuju
RR : Ragu - Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

Pernyataan – pernyataan berikut berkaitan dengan penilaian pola konsumsi

Tablet Tambah Darah (TTD) dengan kejadian Anemia pada remaja putri.

Kuesioner Iklan
No Pernyataan SS S RR TS STS
Saya memperhatikan informasi
1. tentang anemia yang ada di
media social dan media cetak.
Saya mengetahui pentingnya
mengonsumsi Tablet Tambah
2.
Darah (TTD) melalui media
sosial dan media cetak.
Saya mengonsumsi Tablet
Tambah Darah (TTD) setelah
3.
melihat iklan di media sosial dan
media cetak.
 4.
5.

Kuesioner Riwayat Pengobatan

No Pernyataan SS S RR TS STS
Saya mengonsumi Tablet
1. Tambah Darah (TTD) saat
merasa pusing
Saya hanya mengonsumsi Tablet
2. Tambah Darah (TTD) saat
menstruasi.
Saya rutin melakukan
3. pemeriksaan Hb di fasilitas
pelayanan kesehatan
4.
5.

Kuesioner Kondisi Ekonomi dan Psikologi

No Pernyataan SS S RR TS STS
Saya mendapatkan Tablet
1. Tambah Darah (TTD) dari
program pemerintah.
2.
3.
4.
5.
Kuesioner Edukasi & Informasi
No Pernyataan SS S RR TS STS
1.
2.
3.
4.
5.

KUESIONER PENGETAHUAN
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dengan memilih salah satu jawaban yang sudah
tertera.

1. Kelompok yang paling berisiko menderita anemia defisiensi besi adalah…

a. Remaja Putri
b. Remaja Putra
c. Lansia (Lanjut Usia)

2. Penyebab remaja puteri lebih beresiko terkena anemia defisiensi besi daripada
remaja putera adalah karena…
a. Remaja puteri cenderung malas mengkonsumsi suplemen besi
b. Infeksi cacing akibat sanitasi lingkungan yang buruk
c. Kehilangan darah akibat peristiwa haid setiap bulannya

3. Bahan makanan/minuman yang dapat menghambat penyerapan zat besi

adalah…
a. Teh dan kopi
b. Cokelat dan susu
c. Daging dan sayur

4. Bahan makanan yang paling banyak mengandung zat besi…

a. Ikan segar
b. Buah-buahan segar
c. Daging lembu

5. Kebiasaan yang dapat menghambat penyerapan zat besi oleh tubuh adalah…
a. Kebiasaan merokok
b. Kebiasaan minum teh/kopi bersamaan sewaktu makan
c. Kebiasaan tidur terlalu larut malam
6. Dampak anemia defisiensi besi terhadap remaja puteri adalah…
a. Konsentrasi belajar mmenurun
b. Bibir pecah-pecah
c. Selalu terlambat datang bulan

7. Makanan yang paling banyak mengandung zat besi…

a. Ikan
b. Daging hewani
c. Buah-buahan segar

8. Pengertian zat besi yaitu…

a. Zat gizi penting yang diperlukan dalam pembentukan darah
(pembentukan hemoglobin)
b. Zat gizi penting yang diperlukan dalam pembentukan lemak tubuh
c. Zat gizi penting yang diperlukan dalam pembentukan protein

9. Makanan yang paling banyak mengandung zat besi adalah kelompok

makanan…
a. Buah-buahan
b. Makanan yang berasal dari ikan
c. Makanan yang berasal dari daging hewan

10. Tablet zat besi (Fe) baik dikonsumsi dengan…

a. Teh dan kopi
b. Susu
c. Air putih
 KUESIONER SIKAP

Berilah tanda checklist ( √ ) pada bagian yang disediakan menurut jawaban Anda
benar!
Keterangan :
1) S = Setuju
2) TS = Tidak Setuju
NO PERNYATAAN S TS
Sebaiknya remaja mengkonsumsi makanan yang
1.
banyak mengandung zat besi
Seharusnya setiap orang makan makanan yang
2.
bergizi 4 sehat 5 sempurna
Sebaiknya makan buah-buahan yang banyak
3.
mengandung vitamin C
Sebaiknya kita mengkonsumsi tablet tambah
4.
darah (Fe) untuk mencegah anemia
Jika kita sudah menemukan gejala anemia maka
5.
diamkan saja
Anemia bukan masalah kesehatan yang
6.
berbahaya
7. Merasa khawatir jika terkena anemia
Setiap pagi kita dianjurkan sarapan pagi untuk
8.
mencegah anemia
9. Tidak perlu makan sayuran hijau
10. Anemia tidak mengganggu aktifitas remaja putri
 TINDAKAN RESPONDEN

Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang anda pilih!

1) SL = Selalu
2) TP = Tidak Pernah
NO PERNYATAAN SL TP
1. Apakah kamu makan dalam sehari 3 kali?
Apakah kamu sarapan pagi saat pergi ke
2.
sekolah?
Apakah kamu mengonsumsi tablet tambah darah
3.
saat menstruasi?
Apakah kamu menghabiskan tablet tambah darah
4.
yang diberikan?
Apakah kamu suka mengonsumsi makanan yang
5.
bersumber dari hewani?
Apakah kamu suka mengonsumsi makanan yang
6.
bersumber dari kacang – kacangan?
Apakah kamu suka mengkonsumsi
7.
buah – buahan?
Apakah kamu suka mengonsumsi makanan siap
8.
saji?
Apakah kamu pernah minum obat cacing dalam
9.
6 bulan sekali?
10. Apakah kamu suka minum teh diwaktu makan?