Lampiran 2.

Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Kelas :

PETUNJUK UMUM

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan baik dan teliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah pada jawaban yang anda anggap benar.
3. Anda dimohon menjawab pertanyaan ini dengan jujur, apa adanya, sesuai dengan yang
diketahui tanpa bertanya kepada orang lain.
4. Jawaban yang anda berikan sangat kami hargai dan kerahasiaan anda akan kami jaga
sebaik-baiknya.

KUESIONER PENGETAHUAN

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut anda benar!

1. Apa yang dimaksud dengan anemia?

a. Keadaan dimana kekurangan jumlah darah
b. Keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari normal
c. Keadaan dimana tekanan darah tinggi
d. Keadaan dimana kadar hemoglobin darah lebih dari normal
2. Siapa kelompok yang lebih beresiko mengalami anemia?
a. Remaja perempuan
b. Remaja Laki-Laki
c. Anak-anak
d. Usia lanjut
3. Berapa kadar Hb normal pada remaja putri?
a. 8 gr/dl – 10,9 gr/dl
b. 11 gr/dl – 11,9 gr/dl
c. < 8 gr/dl
 d. 12 gr/dl - 14 gr/dl
4. Anemia yang disebabkan oleh defisiensi asam folat (B12) seperti jarang mengkonsumsi
sayuran hijau segar atau makanan dengan protein hewani tinggi adalah anemia?
a. Anemia defisiensi besi
b. Anemia hipoplastik
c. Anemia megaloblastik
d. Anemia hemolitik
5. Apa faktor penyebab terjadinya anemia?
a. Perdarahan karena menstruasi yang lama atau berlebihan
b. Sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan berlemak
c. Kekurangan asupan makanan yang mengandung energi
d. Asupan makan yang rendah
6. Apa saja tanda dan gejala anemia?
a. Diare dan insomnia
b. Sakit kepala dan sulit berkonsentrasi
c. Kejang dan mual
d. Kulit pucat dan sakit tenggorokan
7. Apakah dampak jika seorang remaja putri mengalami anemia
a. Meningkatnya kebugaran dan produktivitas
b. Peningkatan resiko penyakit hati
c. Menurunkan daya tahan tubuh sehingga mudah terkena penyakit infeksi
d. Peningkatan laju metabolisme.
8. Mengapa remaja putri rentan mengalami anemia?
a. Sering konsumsi makanan pedas
b. Sering konsumsi makanan cepat saji
c. Setiap bulan mengalami menstruasi
d. Sering mengkonsumsi sayur dan buah
9. Ada berapa upaya pencegahan dan penanggulangan anemia defisiensi besi?
a. 4
b. 3
c. 2
d. 1
10. Bagaimana cara mencegah anemia pada remaja?
a. Peningkatan asupan karbohidrat
 b. Melakukan diet
c. Peningkatan asupan zat besi
d. Mengurangi porsi makan
11. Apa unsur yang sangat penting dalam pembentukan sel darah merah?
a. Zat besi
b. Karbohidrat
c. Kalsium
d. Kalium
12. Apa fungsi zat besi di dalam tubuh manusia?
a. Berhubungan dengan pengangkutan, penyimpanan, dan pemanfaatan oksigen
b. Menyusun hampir semua sel tubuh termasuk tulang, otot, paru-paru hingga kulit
c. Menjaga keseimbangan nutrisi tubuh
d. Memenuhi kebutuhan energi tubuh
13. Berapa angka kecukupan gizi zat besi untuk remaja putri usia 16-18 tahun?
a. 10 mg
b. 12 mg
c. 20 mg
d. 15 mg
14. Berapa porsi konsumsi perhari protein hewani untuk memenuhi kebutuhan zat besi pada
remaja putri?
a. 1-2 porsi
b. 2-4 porsi
c. 3-4 porsi
d. 4-5 porsi
15. Berapa kali konsumsi tablet tambah darah untuk mencegah anemia?
a. 1 kali dalam sehari
b. 2 kali dalam seminggu
c. 1 kali dalam seminggu
d. 1 kali dalam sebulan
16. Sumber protein hewani dibawah ini yang paling banyak mengandung zat besi adalah?
a. Daging ayam
b. Hati ayam
c. Ikan mujair
d. Daging sapi
17. Berapa porsi konsumsi perhari sayuran untuk memenuhi kebutuhan zat besi pada
remaja putri?
a. 1-2 porsi
b. 3-4 porsi
c. 2-3 porsi
d. 1-3 porsi
18. Dibawah ini minuman yang bisa menghambat penyerapan zat besi adalah?
a. Teh dan kopi
b. Teh dan susu
c. Kopi dan susu
d. Air putih
19. Apa yang dimaksud dengan anemia defisiensi besi?
a. Anemia yang disebabkan oleh defisiensi asam folat
b. Anemia yang disebabkan karena pengahancuran sel darah merah
c. Anemia akibat kelainan genetik
d. Anemia yang disebabkan oleh kurangnya mineral Fe
20. Sumber protein nabati dibawah ini yang paling banyak mengandung banyak zat besi
adalah?
a. Tahu
b. Kacang hijau
c. Tempe
d. Kacang merah
KUESIONER SIKAP

Berikut terdapat bebrapa pertanyaan terkait anemia gizi pada remaja, berikan pendapat
Anda dengan memberi tanda checklist (√) pada kolom Setuju (S), dan Tidak Setuju (TS)

Jawaban
No Pertanyaan
S TS
1. Keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang
dari normal berarti sesorang mengalami anemia
2. Remaja perempuan adalah kelompok yang lebih
beresiko mengalami anemia
3. Kadar Hb normal remaja putri 12-14 gr/dl
4. Anemia megaloblastik sering ditemukan pada wanita
yang jarang mengkonsumsi sayuran hijau segar atau
makanan dengan protein hewani tinggi
5. Perdarahan karena menstruasi yang lama atau
berlebihan pada remaja putri dapat menyebabkan
terjadinya anemia
6. Sakit kepala dan sulit berkonsentrasi bukan
merupakan tanda dan gejala anemia
7. Salah satu dampak dari anemia yaitu menurunkan
daya tahan tubuh sehingga mudah terkena penyakit
infeksi
8. Remaja putri rentan mengalami anemia karena
setiap bulan mengalami menstruasi
9. Secara umum terdapat tiga upaya pencegahan dan
penanggulangan anemia defisiensi besi
10. Agar tidak terjadi anemia maka remaja putri harus
meningkatkan asupan zat besi pada makanan
11. Zat besi bukan unsur yang sangat penting dalam
pembentukan sel darah merah
12. Didalam tubuh, fungsi zat besi berhubungan dengan
pengangkutan, penyimpanan, dan pemanfaatan
oksigen
13. Pada usia 16-18 tahun kebutuhan zat besi remaja
putri 15 mg
14. Untuk memenuhi kebutuhan zat besi pada remaja
membutuhkan 2-4 porsi protein hewani
15. Untuk mencegah anemia remaja putri harus
mengkonsumsi tablet tambah darah 1kali dalam
seminggu
16. Hati ayam merupakan sumber protein hewani yang
paling banyak mengandung zat besi
17. Untuk memenuhi kebutuhan zat besi pada remaja
putri yaitu mengkonsumsi sayuran 3-4 porsi
18. Teh dan kopi bukan minuman yang bisa
menghambat penyerapan zat besi dalam tubuh
19. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang
disebabkan oleh kurangnya mineral Fe
20 Tempe bukan sumber protein nabati yang paling
paling banyak mengandung zat besi