KUESIONER PENELITIAN

Saya yang Bernama Sinta Tisnawati (201451189) dari Institut Sains

Teknologi AL-Kamal jurusan Farmasi, sedang melaksanakan penelitian
dengan judul penelitian :
Tingkat Pengetahuan Dan Perilaku Pasien Terhadap Diabetes
Melitus di Apotek Kawi Jaya Pamulang Tahun 2017

1. Kuesioner semata-mata hanya ditunjukan untuk keperluan

ilmiah/penelitian dan penyelesaian tugas akhir study oleh karena itu
jawaban yang Bapak/Ibu?Saudara berikan sangatlah dibutuhkan.
2. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi
kuesioner ini dengan lengkap dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya agar nantinya dapat dipertanggung jawabkan.
3. Atas perhatian Bapak/Ibu/Saudara saya ucapkan banyak terimakasih.

Berilah tanda () dalam kotak sesuai dengan pilihan Anda, pilihlah salah satu
jawaban yang di anggap paling sesuai.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Usia saat ini : :
3. Usia saat ini : 15 30 31 45
46 60
4. Jenis kelamin : Laki laki Perempuan
5. Pendidikan : SD SMP
SMA
(S1/S2/S3) dan lain lain

6. Pekerjaan : Wiraswasta Karyawan Swasta

PNS
 Pelajar/mahasiswa
TNI/POLRI dll.

SCREENING

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui penyakit darah tinggi ?

Ya Tidak

2. Berapa tekanan darah Bapak/Ibu/Saudara saat ini ?

Normal ( 120/70 ) Sedang ( 140/90 )

Tinggi ( 160/90 ) Dll, sebutkan

3. Bahan alam apa yang Bapak/Ibu/Saudara gunakan sebagai obat darah tinggi ?
Bawang putih Seledri Dll

Belimbing wuluh Mengkudu

Mentimun Teh

4. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Saudara menggunakan bahan alam tersebut ?

Tidak pernah Kurang dari 1 tahun

Lebih dari 1 Tahun Dll, sebutkan

5. Dari manakah Bapak/Ibu/Saudara mendapatkan informasi mengenai bahan alam di

atas sebagai obat darah tinggi ?
Televisi Internet Dll

Tetangga Koran

6. Dimana Bapak/Ibu/Saudara memperoleh bahan alam untuk darah tinggi tersebut ?

Swalayan Kebun Dll

7. Bagai mana Bapak/Ibu/Saudara mengolah bahan alam tersebut ?

Dimakan langsung

Dibuat jus untuk diambil sarinya

Diolah menjadi obat ramuan

Dimasak sebagai pelengkap menu sehari-hari

 8. Berapa lama Bapak/Ibu/Saudara menggunakan bahan alam tersebut agar darah
tingginya turun ?
1 Minggu Lebih dari 1 Minggu Dll

Aspek Pernyataan Pengetahuan

Petunjuk pengisian :
Pilih salah satu jawaban , dengan memberi tanda () pada kolom pilihan tersebut !
Keterangan :
SS = Sangat Setuju S = Setuju N = Netral
TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju

NO Variabel Pengetahuan SS S N TS STS

1 Penderita tekanan darah tinggi penting

memeriksakan tekanan darah kepelayanan
kesehatan yang terdekat.

2 Gejala yang ditemui pada penderita hipertensi

adalah sakit kepala, rasa berat ditengkuk dan
mudah marah.

3 Mengkonsumsi garam berlebihan akan

menyebabkan tekanan darah tinggi.

4 Faktor keturunan mendukung seseorang untuk

penderita darah tinggi.

5 Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar,

usaha lain untuk mencegaha tekanan darah
tinggi adalah olahraga secara teratur.

6 Melakukan gaya hidup sehat dan mengurangi

kebiasaan merokok dapat mencegah hipertensi.

7 Menjauhkan diri dari setres salah satu cara

untuk mencegah tekanan darah tinggi.

8 Dukungan keluarga merupakan salah satu yang

penting untuk memotivasi penderita darah
tinggi dalam menjauhkan perubahan gaya
 hidupnya.

9 Kurang istirahat dan banyak beban pikiran

dapat menyebabkan tekanan darah meningkat.

10 Penderita darah tinggi sebaiknya

memeriksakan tekanan darah secara teratur tiap
bulan dan mengontrol pola makan.

NO Variabel Kepercayaan SS S N TS STS

1 Penggunaan obat bahan alam dapat digunakan

untuk beberapa penyakit.

2 Apakah dengan menggunakan bahan alam

dapat mengurangi tekanan darah tinggi.

3 Seledri dapat menyebabkan tekanan darah

tinggi.

4 Belimbing wuluh dapat menurunkna tekanan

darah tinggi.

5 Mengkonsumsi jus mengkudu dapat

menyebabkan tekanan darah tinggi.

6 Mengkonsumsi teh hijau dapat menurunkan

tekanan darah tinggi.

7 Bawang putih dapat menurunkan tekanan

darah tinggi.

Kuesioner B : Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit DM

Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai dengan yang anda rasakan dengan memberi tanda
(X) pada jawaban yang menurut anda paling benar.

1. Apakah yang disebut dengan diabetes mellitus?

a Suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan
oleh defisiensi atau penurunan efektifitas insulin
 b Keadaan dimana seseorang mengalami penurunan berat badan yang drastis dengan
diagnosa kadar gula darah sewaktu >>200 mg/dl atau >>126 mg/dl
c Penyakit karena kadar gula darah melebihi nilai normal dengan diagnosa, kadar gula
darah pada waktu puasa 126 mg/dL dan kadar gula darah sewaktu 200 mg/dL yang
terjadi oleh karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya

2. Berapakah tipe diabetes mellitus yang Anda ketahui?

a Ada 3 macam
b Ada 2 macam
c Ada 1 macam

3. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat?

a Menular dan sangat berbahaya
b Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat
c Penyakit keturunan saja

4. Apakah gejala-gejala umum yang terjadi akibat diabetes mellitus?

a Banyak makan, banyak minum, banyak kencing
b Sering buang air kecil, banyak buang air kecil, dan banyak minum
c Luka susah disembuhkan, banyak makan, sering kesemutan

5. Apakah yang dapat menyebabkan diabetes mellitus?

a Obesitas, umur, keturunan, jenis kelamin, dan jamur
b Konsumsi lemak berlebih, keturunan, umur, dan infeksi
c Kegemukan, pola makan yang salah, keturunan, dan kurang olah raga

6. Apa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada penderita diabetes mellitus?
a Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan
b Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan
c Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan

7. Fungsi pengaturan pola makan pada diabetes mellitus?

a Menurunkan/ mengendalikan berat badan
b Mengendalikan kadar gula darah atau kolesterol
c Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah terjadinya komplikasi akut
maupun kronis
8. Berapakah seharusnya kadar gula darah yang normal?
a < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu
b Kadar gula darah tergantung masing-masing individu
c < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu dan akan meningkat sesuai umur

9. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit yang bersifat?

a Menular dan sangat berbahaya
b Tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat
c Penyakit keturunan saja

10. Jumlah konsumsi gula yang diperbolehkan dalam pengaturan pola makan pada penderita
diabetes mellitus adalah :
a Gula maksimal 6 sendok teh atau per hari
b Tergantung kebutuhan
c Gula maksimal 6 sendok makan atau per hari
Kuesioner C : Perilaku Penderita Terhadap Penyakit DM

Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai dengan yang anda rasakan dengan memberi tanda
(X) pada jawaban yang menurut anda paling benar.

1. Ketika ada gejala diabetes mellitus seperti banyak kencing, banyak makan, banyak
minum dan lain-lain, apakah yang paling utama yang Anda lukukan?
a Pengobatan alternatif
b Memeriksakan diri ke dokter/ petugas kesehatan
c Menunggu perkembangan penyakit

2. Apa yang Anda lakukan setelah menjalani pengobatan diabetes mellitus dari dokter/
petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa kadar gula darah Anda sudah normal?
a Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan dan aktivtas sehat
b menggunakan pengobatan tradisional untuk pengobatan lanjutan
c Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus

3. Pola makan yang bagaimanakah yang Anda terapkan sehingga dikatakan pola makan
yang baik?
a Memakan makanan menu diet diabetes mellitus
b Mengurangi konsumsi gula
c Tidak mengkonsumsi nasi yang banyak mengandung karbohidrat

4. Kapan Anda menerapkan pengaturan pola makan yang baik?

a Saat kadar gula darah tidak normal
b Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal
c Tergantung kondisi tubuh

5. Sebagai penderita diabetes mellitus berapakah jumlah gula yang Anda konsumsi?
a < 12 sendok teh per hari
b > 12 sendok teh perhari
c Seperlunya, sebutkan

6. Berapa porsi dalam sepiring Anda mengkonsumsi nasi untuk tiap kali makan besar?
a Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar
b Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar
 c 1 porsi piring penuh nasi

7. Upaya yang Anda lakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi diabetes mellitus
adalah :
a Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat
b Menstabilkan berat badan yang kegemukan
c Merencanakan pola makan dan aktivitas yang sehat

8. Berapa kali dalam satu minggu Anda melakukan olah raga?

a 3 kali dalam satu minggu
b Setiap hari
c 1 kali dalam satu minggu

9. Selain mengkonsumsi obat, apakah anda melakukan pengecekan kadar gula darah secara
rutin untuk memantau kondisi tubuh ?
a Jika hanya merasa tidak enak badan
b Kadang-kadang jika ingat
c Ya , sebutkan berapa kali dalam satu bulan ..

10. Apakah Anda berkonsultasi lagi ke Dokter bila obat sudah habis?
a Tidak, hanya membeli obat di Apotek saja
b Ya, berkonsultasi dengan dokter sangat diperlukan
c Kadang-kadang