Kuisioner Survey Mawas Diri (SMD) IPE Fakultas Kesehatan Universitas Mitra

Indonesia Tahun Ajaran 2022/2023

PERSETUJUAN
(Informed Consent )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri (SMD) yang dilakukan oleh Fakultas Kesehatan Universitas Mitra Indonesia.

Petugas Survey …………………………..

(..........................................) (...........................................)
Nama Responden
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama KK :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

B. DATA KELUARGA *)
Hubungan
No Nama Umur Lp/Pr dalam Pendidikan Pekerjaan
keluarga
1
2
3
4
5
6
7
*) Harap menunjukan kartu keluarga

Penghasilan Perbulan (Rp)

*) Perkirakan dari pendapatan dan pengeluarannya
C. PENYAKIT MENULAR
Dalam 3 Bulan terakhir adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit menular
seperti dibawah ini :
Batuk Pilek Campak
Sesak Nafas Cacar Air
TBC Hepatitis
Diare Tipus Abdominalis
Demam Berdarah Gatal-gatal (Sakit Kulit)
Flu Burung Cikungunya
Dan lain-lain : (sebutkan)

Jika ada salah satu diatas isi data dibawah ini :

No Nama Penyakit Nama Penderita Umur

1
2
3
4
5

D. PENYAKIT TIDAK MENULAR :

Adakah riwayat penyakit degeneratif dan penyakit keturunan seperti dibawah ini :

Hipertensi Stroke
Diabetes Millitus Cancer
Asma Dan lain-lain : (sebutkan )

Jika ada salah satu diatas isi data dibawah ini :

No Nama Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
E. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA ANGGOTA KELUARGA : (Selain penyakit
menular dan penyakit degeneratif) Seperti : Anemia pada Bumil, Balita Gizi
Buruk/Kurang (lakukan pengukuran antropometri), Balita Gangguan Tumbang,
Gangguan Kes Gigi (lakukan pemeriksaan gigi), dsb.

Jika ada isi data dibawah ini :

No Nama Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
 Kuisioner Evaluasi Kegiatan penyuluhan Hipertensi Tahun Lalu
No. Pernyataan Benar Salah

1. Hipertensi Merupakan suatu penyakit dimana tekanan darah

mencapai ≥ 140/90.

2. Hipertensi dapat menyebabkan stroke.

3. Hipertensi dapat disebabkan oleh keturunan.

4. Merokok merupakan salah satu faktor penyebab hipertensi.

5. Gejala yang ditemui pada penderita hipertensi adalah sakit kepala,

rasa berat ditengkuk dan mudah marah.

6. Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih dapat menyebabkan

hipertensi.

7. Makan buah, sayur, dan produk susu yang rendah lemak merupakan
makanan yang dianjurkan pada penderita hipertensi.

8. Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat.

9. Makanan yang asin dapat menyebabkan hipertensi.

10. Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi.

11. Hipertensi hanya terjadi pada lansia.

12. Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari dapat
menurunkan tekanan darah.

13. Hipertensi mempengaruhi fungsi jantung dan ginjal.

14. Hipertensi tidak menimbulkan komplikasi pada organ tubuh yang

lain.

15. Gejala Hipertensi terlihat dari penampilan fisik.

Keterangan :
(* Beri tanda ceklis pada kolom benar/salah
Tekanan Darah
No. Jenis Pengukuran
1. Sistolik (mmHg)
2. Diastolik (mmHg)

Kuisioner Pola Perilaku Hipertensi

Gaya Hidup

Aktivitas Fisik
No. Pertanyaan Ya Tidak
2. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga minimal seminggu 2x?
3. Apakah anda melakukan aktivitas fisik tiap hari?
4. Apakah anda mengalami susah tidur?
5. Apakah anda tidur minimal 8 jam dalam sehari?

Pola Makan
No. Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda suka makan makanan asin (ikan asin, telur asin,
1.
garam, berlebih)?
2. Apakah anda suka makan makanan lemak tinggi?
3. Apakah anda sukan makan gorengan?
4. Apakah anda suka makanan instan?
5. Apakah anda sering mengkonsumsi kopi?
6. Apakah anda sering mengkonsumsi alkohol?
7. Apakah anda sering mengkonsumsi buah dan sayur?
 Kebiasaan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merokok?
2. Apakah anda sering merasa pusing?
3. Apakah anda sering merasa berkunang-kunang?
4. Apakah anda sering merasa mudah lelah?
5 Apakah anda sering merasakan berat ditengkuk ?
6 Apakah anda sering merasa gelisah ?

Faktor Genetik
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah keluarga anda memiliki riwayat hipertensi?

Lingkungan
Faktor Lingkungan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ada keluarga anda yang merokok?

Layanan Kesehatan
Pemeriksaan Kesehatan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah?
2. Apakah anda pernah mengkonsumsi obat hipertensi?
Apakah sering ada kunjungan rutin dari pihak kesehatan
3.
(puskesmas)?
 Kuisioner Evaluasi Kegiatan penyuluhan Diabetes Mellitus Tahun Lalu
No. Pernyataan Benar Salah

1. Diabetes mellitus dikenal dengan sebutan “kencing manis”.

2. Nasi putih lebih baik daripada nasi merah untuk penderita diabetes.

3. Olahraga yang paling baik untuk penderita diabetes adalah olahraga

yang ringan, seperti senam diabetes.

4. Penderita diabetes tidak wajib memakai sandal jika berpergian

keluar rumah.

5. Gejala diabetes antara lain sering kencing malam hari, selalu

merasa lapar dan haus.

6. Diabetes bukan merupakan penyakit keturunan.

7. Diabetes merupakan penyakit menular.

8. Penderita diabetes wajib rutin mengecek kadar gula darahnya

minimal setiap bulan.

9. Nilai normal gula darah setelah makan adalah > 200.

10. Penderita diabetes tidak harus selalu minum obat.

Keterangan :
(* Beri tanda ceklis pada kolom benar/salah

Kuisioner Pola Perilaku Diabetes Melitus

Aktivitas Fisik
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga minimal seminggu 2x?
2. Apakah anda melakukan aktivitas fisik tiap hari?
3. Apakah anda mengalami susah tidur?
4. Apakah anda tidur minimal 8 jam dalam sehari?
Gaya Hidup
Pola Makan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda suka makan makanan manis?
Apakah anda suka makan makanan lemak tinggi (gorengan,
2.
daging)?
3. Apakah anda suka makanan instan?
4. Apakah anda sering mengkonsumsi kopi?
5. Apakah anda sering mengkonsumsi alkohol?
6. Apakah anda sering mengkonsumsi buah dan sayur?

Kebiasaan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda sering kencing dimalam hari?
2. Apakah dalam sering merasa lapar?
3. Apakah anda sering merasa haus?
4. Apakah anda merasa pandangan kabur?
5. Apakah anda sering merasa mudah lelah?

Faktor Genetik
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah keluarga anda memiliki riwayat diabetes melitus?

Lingkungan
Faktor Lingkungan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda sering terpapar asap rokok?
Layanan Kesehatan
Pemeriksaan Kesehatan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda sering memeriksakan kadar gula darah?
2. Apakah anda pernah mengkonsumsi obat diabetes melitus?
Apakah sering ada kunjungan rutin dari pihak kesehatan
3.
(puskesmas)?
 LEMBAR OBSERVASI
RUMAH DAN LINGKUNGAN
No Pertanyaan
1 Kamar mandi yang dipakai keluarga ...
a. Ada, didalam rumah
b. Ada diluar rumah
c. Tidak ada
2 Jika tidak ada jamban, dimana biasanya anda melakukan BAK dan BAB
a. Sungai atau Kali
b. WC umum
c. Lainnya,................
3 Pembuangan air limbah rumah tangga (kamar mandi, dapur) :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
4 Apakah ada tempat pengumpulan/ penampungan sampah di rumah
a. Ada jenis penampungan tertutup
b. Ada jenis penampungan terbuka
c. Lainnya, ............................
d. Tidak ada
5 Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
6 Sarana air bersih yang digunakan
a. Sumur gali
b. Mata air
c. Penampungan
air hujan
d. Sungai/ kali
e. Air ledeng
f. Lainnya,
.............

Keterangan :

(*lingkari jawaban responden atau sesuai apa yang ada dilapangan)