KUISIONER HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
Alamat

Nomor HP
Pendidikan terakhir
Status Pekerjaan
Riwayat Tekanan darah tinggi
Riwayat Penyakit lain
Riwayat konsumsi obat rutin
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA/SMK/Sederajat
e. Tamat Sarjana/Magister/Doktor
a. Tidak bekerja
b. Bekerja di …………… sebagai …………………
a. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
b. Ya
a. Tidak ada riwayat penyakit
b. Ada, sebutkan ……….
a. Tidak mengonsumsi obat-obatan
b. Obat dari tenaga kesehatan, sebutkan
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
- Nama obat …….., dosis ……. mg, …… x sehari
c. Obat/Herbal alternatif, sebutkan ……

Komplikasi Tekanan Darah Tinggi

No Keluhan Ya Tidak

1 Apakah Anda pernah mengalami stroke?

2 Apakah anda pernah mengalami serangan jantung?

3 Apakah Anda pernah merasa sesak (ngongsrong) saat

beraktivitas atau mengalami bengkak pada kaki?

4 Apakah Anda memiliki gangguan pengelihatan seperti

pandangan kabur dan bayangan hitam?

5 Apakah Anda mengalami gangguan buang air kecil (jumlah

berkurang, keruh, berbuih, dll)?

6 Apakah Anda sering mengalami nyeri pada kaki saat

berdiri atau berjalan lama?
Data Objektif

a. BB :………kg c. TD :……/…… mmHg

b. TB :………cm d. Nadi :………..x/meni

I. Faktor Predisposing Hipertensi

No. Pertanyaan Ya Tidak

Riwayat Keluarga
Apakah dalam keluarga Anda ada yang Siapa? ……..
1.
terkena tekanan darah tinggi?
Merokok dan Alkohol

1) Berapa batang dalam

sehari?
a. <10 batang/hari
b. 10-20 batang/hari
2. Apakah Anda merokok? c. >20 batang/hari
2) Sudah berapa lama?
a. >10 tahun
b. 5-10 tahun
c. <5 tahun
Apakah Anda terpapar asap rokok dari
3. anggota keluarga/rekan kerja yang
merokok?
4. Apakah Anda mengkonsumsi alkohol?
Pola Makan & Minum
Berapa kali seminggu?....
Apakah Anda mengkonsumsi makanan
5. berlemak (jeroan, tetelan, daging kambing, Berapa banyak dalam
gorengan, santan)? sekali makan? ….. sendok
makan
Apakah Anda mengkonsumsi makanan Berapa kali seminggu?…
yang diawetkan (mie instan, makanan
6.
kaleng, asinan sayur/buah, ikan asin, Berapa banyak dalam
pindang, telur asin)? sekali makan?
Apakah Anda mengonsumsi garam > 1
7.
sendok teh (5 gram) per hari?
Apakah Anda mengkonsumsi kopi >2
8.
cangkir dalam 1 hari?
Aktifitas Fisik dan Olahraga
Apakah Anda melakukan
kegiatan/aktivitas sehari-hari (pekerjaan
9.
rumah, mencuci, membersihkan rumah,
bekerja di kantor, mengajar, dan lain-lain?
 Berapa kali?
a. <3 kali seminggu
b. >3 kali seminggu
Apakah Anda berolahraga seperti berlari,
10. Berapa lama dalam setiap
bersepeda, berenang, dll?
berolahraga?
a. <40 menit
b. >40 menit
Pengetahuan
12. Apakah Anda tahu apa yang dapat
menyebabkan darah tinggi? (Sebutkan)
13. Apakah menurut Anda, darah tinggi
berbahaya/atau dapat menimbulkan
komplikasi? (Sebutkan)
14. Menurut Anda, apakah darah tinggi bisa
dikontrol dengan gaya hidup sehat?
15. Menurut Anda, apakah darah tinggi perlu
minum obat?
16. Apakah Anda mengetahui cara
mengonsumsi obat anti darah tinggi yang
baik dan benar? (bagi penderita darah
tinggi)

II. Faktor Enabling Hipertensi

Pelayanan Kesehatan dan Tingkat

Ya Tidak
Pengetahuan
1. Apakah Anda terdaftar dalam asuransi
kesehatan (BPJS, Askes, Jamkesda, dll)?
2. Apakah Anda merasa fasilitas kesehatan
(contoh: posyandu, puskesmas, klinik
pratama, rumah sakit) terlalu jauh dari
rumah Anda?
3. Apakah tersedia angkutan umum dari
rumah Anda menuju fasilitas kesehatan?
4. Apakah sebelumnya Anda pernah
mendapatkan penjelasan / informasi
mengenai tekanan darah tinggi dari tenaga
kesehatan?

III. Faktor Reinforcing Hipertensi

1. Seberapa seringkah Anda memperoleh saran/pengetahuan tentang pengobatan

hipertensi dan tata caranya dari pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering (3) Selalu

pernah (1) (2) (4)
 1 Petugas kesehatan

2 Keluarga

3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)

4. Media sosial atau

elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

2. Seberapa seringkah Anda memperoleh penjelasan mengenai komplikasi hipertensi dan

pencegahannya (contoh: gangguan penglihatan, serangan jantung, gangguan ginjal, stroke)
dari pihak-pihak di bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kadang Sering (3) Selalu

pernah (1) (2) (4)

1 Petugas kesehatan

2 Keluarga

3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)

4. Media sosial atau

elektronik (TV, radio
Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

3. Seberapa seringkah Anda memperoleh penjelasan mengenai kebiasaan hidup sehat

(olahraga dan kebiasaan makan) yang baik untuk penderita hipertensi dari pihak-pihak di
bawah ini?

No. Tidak Jarang/Kada Sering (3) Selalu

pernah (1) ng (2) (4)

1 Petugas kesehatan

2 Keluarga

3 Lingkungan sosial
(teman/tetangga)

4. Media sosial atau

elektronik (TV, radio
 Whatsapp, Youtube,
Facebook dll.)

IV. Perceived Stress Scale

Pertanyaan ditanyakan dalam sebulan terakhir.

0 1 2 3 4
(tidak (sangat (kadang) (agak (sangat
pernah) jarang) sering) sering)
1. Sebarapa sering Anda kecewa
karena mengalami hal yang tidak
diharapkan?
2. Seberapa sering Anda merasa
tidak mampu mengatasi hal
penting dalam hidup?
3. Seberapa sering Anda merasa
gugup dan tertekan?
4. Seberapa sering Anda merasa
tidak percaya diri dalam
mengatasi masalah hidup?
5. Seberapa sering Anda merasa
bahwa hidup tidak berjalan sesuai
keinginan?
6. Seberapa sering Anda merasa
tidak dapat menghadapi
permasalahan?
7. Seberapa sering Anda tidak
mampu mengontrol emosi/iritasi?
8. Seberapa sering Anda merasa
keteteran dalam hidup?
9. Seberapa sering Anda merasa
marah karena telah terjadi
sesuatu diluar kendali?
10. Seberapa sering Anda merasa
masalah semakin menumpuk dan
tidak dapat mengatasinya?
Keterangan:
0 – 13 = stress rendah
14 – 26 = stress sedang
27 – 40 = stress berat
 TINGKAT PENGETAHUAN

No. Pernyataan Benar Salah

1 Tekanan darah tinggi adalah lebih dari 120/80 mmHg

2 Pasien dengan tekanan darah tinggi selalu memiliki gejala

3 Salah satu gejala darah tinggi adalah sakit kepala

4 Merokok bukan faktor penyebab tekanan darah tinggi

5 Darah tinggi bisa dikelola dengan mengelola stress

6 Mengurangi makanan asin merupakan salah satu upaya

menurunkan tekanan darah tinggi
7 Untuk mengatur tekanan darah cukup dengan minum obat saja

8 Obat anti tekanan darah tinggi tidak perlu diminum bila sudah
tidak ada keluhan
9 Rutin periksa tekanan darah sangat penting walaupun tidak ada
keluhan
10 Tekanan darah tinggi pasti menyebabkan stroke