KUESIONER TINGKAT KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN HIPERTENSI

PKM SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2020

Identitas

Nama :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Pendidikan :

Riwayat Darah Tinggi

1. Sejak kapan Bapak/Ibu/Saudara mengetahui memiliki darah tinggi?

2. Seberapa sering Bapak/Ibu/Saudara dating ke PKM untuk kontrol darah tinggi?
a. Tidak pernah
b. Satu bulan sekali
c. Satu bulan dua kali
d. Dua bulan sekali
e. Tiga bulan sekali
f. Lebih dari tiga bulan sekali
3. Adakah riwayat keluarga yang mengalami darah tinggi?
a. Ya, sebutkan ……
b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki penyakit penyerta akibat komplikasi hipertensi?
a. Ya, stroke/ dislipidemia/ gagal jantung/ lainnya………
b. Tidak

Riwayat Pengobatan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara terkadang lupa
minum obat?

2 Selama dua minggu terakhir, adakah

Bapak/Ibu/Saudara pada suatu hari tidak
meminum obat?

3 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah

mengurangi atau menghentikan
penggunaan obat tanpa memberi tahu ke
dokter karena merasakan kondisi lebih
buruk/tidak nyaman saat menggunakan
obat?
4 Saat melakukan perjalanan atau
meninggalkan rumah, apakah
Bapak/Ibu/Saudara terkadang lupa untuk
membawa serta obat?

5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara meminum

semua obat?

6 Saat merasa keadaan membaik, apakah

Bapak/Ibu/Saudara terkadang memilih
untuk berhenti minum obat?
7 Sebagian orang merasa tidak nyaman jika
harus meminum obat setiap hari, apakah
Bapak/Ibu/Saudara pernah merasa
terganggu karena keadaan seperti itu?

8 Seberapa sering Bapak/Ibu/Saudara lupa

minum obat?
a. Tidak pernah
b. Sesekali
c. Beberapa kali
d. Sering
e. Setiap waktu

Skor Total