Kuesioner Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien Diabetes Melitus

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Usia :

Alamat :

Mohon diisi dengan member tanda (√) Pada pertanyaan yang sesuai dengan persepsi yang anda
miliki . Dengan Pilihan Ya atau Tidak.

NO PERTANYAAN SELALU SERING KADAN JARAN TIDAK

G G PERNAH

1. Saya Sering Lupa minum

obat

2. Saya Mengubah dosis

minum obat?

3. Saya Berhenti Minum Obat

sementara

4. Saya Memutuskan untuk

minum obat dengan dosis
lebih kecil

5. Saya Minum Obat kurang

dari petunjuk sebenarnya.

6. Apakah anda pernah lupa

minum obat ?

7. Apakah anda kadang-

 kadang ceroboh saat minum
obat ?

8. Ketika anda merasa lebih

baik apakah anda terkadang
berhenti minum obat ?

9. Kadang jika anda merasa

lebih buruk saat minum
obat, apakah anda berhenti
meminumnya ?

10. Pikiran saya lebih jernih

dari pengobatan

11. Saya minum obat hanya

saat saya sakit.

12. Pengobatan membuat saya

merasa lelah dan lesu

13. Dengan tetap menjalani
pengobatan saya dapat
mencegah penyakit

14. Ketika anda pergi

berpergian atau
meninggalkan rumah,
apakah Anda kadang-
kadang lupa membawa obat
Anda ?
15. Saya selalu meminum obat
ketika saya sedang
berpergian atau
meninggalkan rumah
 Kuesioner Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien Hipertensi

“gambaran kepatuhan pasien hipertensi di puskesmas bilalang di kota kotamobagu”

Mohon diisi dengan member tanda (√) Pada pertanyaan yang sesuai dengan persepsi yang anda
miliki . Dengan Pilihan Ya atau Tidak.

NO PERTANYAAN SELALU SERING KADANG JARAN TIDAK

G PERNAH

1. Saya Sering Lupa minum

obat

2. Saya Mengubah dosis

minum obat?

3. Saya Berhenti Minum Obat

sementara

4. Saya Memutuskan untuk

minum obat dengan dosis
lebih kecil

5. Saya Minum Obat kurang

dari petunjuk sebenarnya.

6. Apakah anda pernah lupa

minum obat ?
7. Apakah anda kadang-
kadang ceroboh saat minum
obat ?

8. Ketika anda merasa lebih

baik apakah anda terkadang
berhenti minum obat ?

9. Kadang jika anda merasa

lebih buruk saat minum
obat, apakah anda berhenti
meminumnya ?

10. Pikiran saya lebih jernih

dari pengobatan

11. Saya minum obat hanya

saat saya sakit.

12. Pengobatan membuat saya

merasa lelah dan lesu

13. Dengan tetap menjalani
pengobatan saya dapat
mencegah penyakit

14. Ketika anda pergi

berpergian atau
meninggalkan rumah,
apakah Anda kadang-
kadang lupa membawa obat
Anda ?
15. Saya selalu meminum obat
ketika saya sedang
berpergian atau
meninggalkan rumah