Kuesioner Diabetes Distress Scale

Kuesioner Diabetes Distress Scale

PETUNJUK :

1. Pernyataan di bawah ini merupakan kesulitan yang berkaitan dengan diabetes.

2. Berilah tanda silang (X) pada angka disamping pernyataan yang menujukkan sejauh mana
masalah tersebut membuat anda tertekan atau terganggu selama 1 bulan yang lalu
3. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan. Jika anda merasa
bahwa hal tersebut tidak pernah anda rasakan silahkan lingkari angka ‘1’ dan jika anda
sangat sering merasakan lingkari angka ‘6’.

Keterangan penilaian adalah sebagai berikut :

Tidak sesuai dengan saya, sama sekali atau tidak pernah :1
Sedikit sesuai dengan saya atau jarang :2
Sesuai dengan saya pada tingkat tertentu atau kadang-kadang :3
Sesuai dengan saya dalam batas yang dipertimbangkan atau agak sering :4
Sesuai dengan saya atau sering :5
Sesuai dengan saya atau sangat sering :6

tidak Kadang- Agak Sangat

Pertanyaan jarang sering
pernah kadang sering sering
1. Saya merasa bahwa diabetes sangat
membebani mental dan fisik saya setiap 1 2 3 4 5 6
hari.
2. Saya merasa bahwa dokter saya tidak
terlalu memahami diabetes dan cara 1 2 3 4 5 6
perawatannya
3. Saya merasa marah, takut, dan/atau
sangat sedih ketika saya berpikir
1 2 3 4 5 6
mengenai penyakit diabetes yang saya
alami
4. Saya merasa bahwa dokter saya tidak
memberikan penjelasan yang cukup
1 2 3 4 5 6
terarah mengenai cara mengatasi
diabetes
5. Saya merasa bahwa saya tidak
1 2 3 4 5 6
melakukan tes gula darah secara rutin
6. Saya merasa sering gagal menaati cara
1 2 3 4 5 6
perawatan diabetes sehari-hari
7. Saya merasa bahwa teman atau
keluarga tidak memberikan dukungan 1 2 3 4 5 6
terhadap pengelolaan diabetes yang
 saya lakukan
8. Saya merasa bahwa penyakit diabetes
1 2 3 4 5 6
mengendalikan kehidupan saya
9. Saya merasa bahawa dokter saya tidak
memberikan perhatian cukup serius 1 2 3 4 5 6
pada kesehatan saya
10. Saya merasa tidak percaya diri dengan
kemampuan saya dalam menaati 1 2 3 4 5 6
perawatan diabetes sehari-hari.
11. Saya merasa bahwa apapun yang saya
lakukan percuma sehingga saya pasti
1 2 3 4 5 6
akan mengalami komplikasi jangka
panjang yang serius
12. Saya merasa bahwa saya sulit
mengontrol untuk mengkonsumsi 1 2 3 4 5 6
makanan yang sehat.
13. Saya merasa bahwa teman atau
keluarga kurang dapat merasakan
1 2 3 4 5 6
kesulitan saya dalam menjalani hidup
dengan penyakit diabetes mellitus
14. Saya merasa kesulitasn untuk
melakukan pengelolaan atau perawatan 1 2 3 4 5 6
diabetes
15. Saya merasa tidak memiliki dokter yang
dapat saya temui secara ruitin utuk 1 2 3 4 5 6
penyait diabetes saya.
16. Saya merada tidak terdorong untuk
tetap menjaga perawatan atau
1 2 3 4 5 6
pengelolaan diabetes yang sudah saya
lakukan
17. Saya merasa bahwa teman atau
keluarga tidak memberikan dukungan 1 2 3 4 5 6
secara emosional.
Kuesioner kualitas hidup EQ5D5L

KUESIONER EQ5D5L

Berilah tanda silang (X) pada angka disamping pernyataan berikut yang paling sesuai
dengan kondisi kesehatan anda hari ini.

Berjalan/Bergerak
Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan/bergerak 1
Saya mempunyai sedikit masalah dalam berjalan/bergerak 2
Saya mempunyai masalah sedang dalam berjalan/bergerak 3
Saya mempunyai masalah yang parah dalam berjalan/bergerak 4
Saya tidak bisa berjalan 5
Perawatan diri
Saya tidak memiliki masalah untuk mandi atau berpakaian sendiri 1
Saya memiliki sedikit masalah untuk mandi atau berpakaian sendiri 2
Saya memiliki masalah sedang untuk mandi atau berpakaian sendiri 3
Saya mengalami masalah yang parah untuk mandi atau berpakaian sendiri 4
Saya tidak bisa mandi atau berpakaian sendiri 5
Kegiatan yang biasa dilakukan (misalnya bekerja, belajar, mengerjakan
pekerjaan rumah tangga, kegiatan keluarga atau bersantai/berkreasi
Saya tidak mempunyai masalah untuk mengerjakan kegiatan yang biasa saya 1
lakukan
Saya mempunyai sedikit masalah untuk mengerjakan kegiatan yang biasa 2
saya lakukan
Saya mempunyai masalah sedang untuk mengerjakan kegiatan yang biasa 3
saya lakukan
Saya mempunyai masalah yang parah untuk mengerjakan kegiatan yang 4
biasa saya lakukan
Saya tidak bisa mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan 5
Rasa kesakitan/ tidak nyaman
Saya tidak merasa kesakitan/ tidak nyaman 1
Saya merasa sedikit kesakitan atau tidak nyaman 2
Saya merasa nyeri yang sedang atau tidak nyaman 3
Saya merasa nyeri yang parah atau tidak nyaman 4
Saya merasa nyeri yang ekstrem atau tidak nyaman 5
Rasa cemas/depresi/sedih
Saya tidak merasa cemas/tertekan/sedih 1
Saya merasa sedikit cemas/tertekan/sedih 2
Saya merasa cukup cemas/tertekan/sedih 3
Saya merasa sangat cemas /tertekan/sedih 4
Saya merasa sangat cemas/depresi/sedih yang ekstrem 5
 Sama buka link ini:

https://euroqol.org/wp-content/uploads/2016/10/Sample_UK__English__EQ-5D-
5L_Paper_Self_complete_v1.0__ID_24700.pdf

Untuk nambahin yang VAS (yang kayak penggaris)

Cara Perhitungan Skor EQ5D5L menjadi Indeks EQ5D5L

Tabel Koefisien Hybrid Model censored C-TTO values at -1 (final value set) (Purba et al,
2017)
Singka
Domain Coeffisien SE p
tan
Berjalan/Bergerak MO
Saya mempunyai sedikit masalah dalam
MO2 0,119 -0,008 0,000
berjalan/bergerak
Saya mempunyai masalah sedang dalam
MO3 0,073 -0,011 0,000
berjalan/bergerak
Saya mempunyai masalah yang parah dalam
MO4 0,218 -0,013 0,000
berjalan/bergerak
Saya tidak bisa berjalan MO5 0,203 -0,012 0,000
Perawatan diri SC
Saya memiliki sedikit masalah untuk mandi atau
SC2 0,101 -0,007 0,000
berpakaian sendiri
Saya memiliki masalah sedang untuk mandi atau
SC3 0,039 -0,01 0,000
berpakaian sendiri
Saya mengalami masalah yang parah untuk mandi atau
SC4 0,108 -0,013 0,000
berpakaian sendiri
Saya tidak bisa mandi atau berpakaian sendiri SC5 0,068 -0,012 0,000
Kegiatan yang biasa dilakukan UA
Saya mempunyai sedikit masalah untuk mengerjakan
UA2 0,09 -0,006 0,000
kegiatan yang biasa saya lakukan
Saya mempunyai masalah sedang untuk mengerjakan
UA3 0,066 -0,011 0,000
kegiatan yang biasa saya lakukan
Saya mempunyai masalah yang parah untuk
UA4 0,145 -0,013 0,000
mengerjakan kegiatan yang biasa saya lakukan
Saya tidak bisa mengerjakan kegiatan yang biasa saya
UA5 0,084 -0,013 0,000
lakukan
Rasa kesakitan/ tidak nyaman PD
Saya merasa sedikit kesakitan atau tidak nyaman PD2 0,086 -0,006 0,000
Saya merasa nyeri yang sedang atau tidak nyaman PD3 0,009 -0,011 0,395
Saya merasa nyeri yang parah atau tidak nyaman PD4 0,103 -0,013 0,000
Saya merasa nyeri yang ekstrem atau tidak nyaman PD5 0,048 -0,013 0,000
Rasa cemas/depresi/sedih AD
Saya merasa sedikit cemas/tertekan/sedih AD2 0,079 -0,006 0,000
Saya merasa cukup cemas/tertekan/sedih AD3 0,055 -0,011 0,000
Saya merasa sangat cemas /tertekan/sedih AD4 0,093 -0,012 0,000
Saya merasa sangat cemas/depresi/sedih yang ekstrem AD5 0,073 -0,012 0,000
Contoh perhitungan indeks EQ5D5L :

U21231 = 1-MO2-UA2-PD2-PD3

= 1-0,119-0,09-0,086-0,009

= 0,696

Kuisioner tentang Persepsi terhadap Kondisi Lingkungan Tempat Tinggal

Keadaan Fisik
Pikirkan tentang lingkungan tempat dimana anda tinggal, dan tentukan seberapa setuju anda terhadap
pernyataan-pernyataan berikut:

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Menolak

Setuju Setuju Tidak tahu
Setuju
1. Lingkungan tempat tinggal saya terawat
dengan baik.

2. Berjalan di lingkungan sekitar

merupakan hal yang menyenangkan.

3. Ada banyak pohon di sepanjang jalan di

lingkungan saya.

4. Bangunan-bangunan dan rumah-rumah

di lingkungan tempat saya tinggal sangat
menarik.

5. Ada banyak suara bising di lingkungan

saya.

6. Ada banyak bau tidak sedap di

lingkungan saya.

7. Lalu lintas dilingkungan tempat tinggal

saya terasa sangat ramai.

8. Ada banyak sampah dijalan sepanjang

lingkungan saya tinggal.

9. Ada kerusakkan yang sengaja

dilakukan di lingkungan sekitar tempat
 saya tinggal.

10. Ada banyak tulisan corat-coret di

lingkungan saya.

Pemanfaatan lahan dan kualitas pelayanan

Pikirkan tentang lingkungan dimana anda tinggal, dan tentukan seberapa setuju anda dengan pernyataan-
pernyataan berikut:

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Menolak

Setuju Setuju Tidak tahu
Setuju
11. Ada banyak hal menarik yang bisa
dikerjakan di lingkungan saya.

12. Ada banyak tempat-tempat yang bisa

dituju dengan berjalan kaki dari rumah
saya.

13. Ada banyak tempat untuk berolahraga

di lingkungan saya.

14. Ada sebuah taman atau jalan setapak

yang dapat saya gunakan untuk
berjalan santai yang letaknya tidak
jauh dari rumah saya.
(ya/tidak)

15. Jalan-jalan yang ada dilingkungan

tempat saya tinggal, kebanyakkan
sudah tersedia trotoar.

16. Saya merasa mudah mencapai halte

bis, stasiun kereta, kereta bawah tanah,
pangkalan angkot maupun pangkalan
ojek dari rumah, cukup jalan kaki saja.

17. Jalanan disekitar tempat tinggal saya

selalu ramai ketika saya akan berolah
raga dengan berjalan kaki. Contohnya:
saya terpaksa menyebrang jalan
walaupun lalulintasnya sangat ramai.

Tidak semua masyarakat mempunyai akses terhadap pelayanan yang tersedia. Bagaimana anda
menilai hal tersebut di lingkungan tempat tinggal anda?
No Pertanyaan Sangat Bagus Cukup Buruk Tidak Menolak
bagus tahu
18. Bagaimana penilaian Anda terhadap
akses pusat perbelanjaan di lingkungan
Anda?

19. Bagaimana penilaian Anda terhadap

akses layanan kesehatan di lingkungan
Anda?

20. Bagaimana penilaian anda terhadap

kinerja aparat kepolisian atau petugas
keamanan lainnya (petugas ronda,
hansip) dalam menjaga ketertiban dan
keamanan di lingkungan sekitar anda
tinggal?

Coba anda pikirkan tentang ketersediaan berbagai jenis makanan di sekitar tempat tinggal anda,
bagaimana pendapat anda tentang pernyataan-pernyatan berikut:
No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Menolak
Setuju Setuju Tidak tahu
Setuju
21. Saya punya akses yang mudah untuk
memilih berbagai buah-buahan dan
sayuran segar di lingkungan saya.

22. Saya punya akses yang mudah untuk

memilih makanan sehat di lingkungan
saya.

23. Saya dengan mudah menemukan

beberapa restoran cepat saji di
lingkungan saya.

Nilai dan Norma dalam masyarakat

Dengan membayangkan anggota masyarakat yang tinggal di lingkungan Anda, seberapa jauh dapat Anda
menyetujui pernyataan-pernyataan berikut ini:

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Menolak

Setuju Setuju Tidak tahu
Setuju
24. Saya sering melihat banyak orang
berjalan kaki di lingkungan saya.

25. Saya sering melihat banyak orang

berolahraga (seperti bersepeda, jalan-
jalan, joging atau kegiatan olah raga
 yang lain)lingkungan saya.

MODAL SOSIAL
Sekarang, pikirkan tentang lingkungan dan komunitas masyarakat dimana anda tinggal, dan tentukan
seberapa setuju anda dengan pernyataan-pernyataan berikut:

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Menolak

Setuju Setuju Tidak tahu
Setuju
26. Kebanyakan orang di lingkungan saya
ramah.
27. Kebanyakan orang di lingkungan saya
ingin membantu tetangga mereka
28. Orang- orang di lingkungan saya bisa
di percaya.
29. Orang- orang di lingkungan saya
sepaham untuk menganut nilai-nilai
luhur yang sama, misalnya sebagian
besar dari warga, tetap menjaga nilai-
nilai saling menghormati (terutama
kepada orang yang lebih tua), bekerja
keras, kejujuran, dan sebagainya.

TATANAN SOSIAL
No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak Menolak
Setuju Setuju disSetuju tahu

30. Saya merasa lingkungan tempat saya

tinggal aman.

31. Lingkungan tempat saya tinggal,

tidak mengalami gangguan terkait
dengan tindakan kekerasan.

32. Terlalu banyak orang yang berlalu

lalang di jalan-jalan sekitar tempat
saya tinggal. Hal ini terkadang
mengganggu ketika saya berolah
raga.