KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STRES DENGAN EFIKASI DIRI PADA

PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PATRANG KABUPATEN
JEMBER

A. Karakteristik responden

Petunjuk.

Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan diisi
dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang tersedia.

1. Inisial Responden:
2. Usia: . . . . . .Tahun
3. Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Tingkat pendidikan
a. Tidak sekolah c. SMP e. Perguruan tinggi
b. SD d. SMA f. Lain-lain sebutkan: . . .
c. SMP
5. Pekerjaan
a. Tidak bekerja c. Petani/pedagang/buruh e. Karyawan swasta/
b. PNS d. Lain-lain sebutkan: . . . Lain-lain . . .
6. Status pernikahan
a. Menikah
b. Tidak menikah
c. Janda/duda
7. Lama menderita DM: . . . . . bulan . . . tahun.

B. Kuesinor Diabetes Distres Scale (DDS)

PETUNJUK:

1. Pernyataan di bawah ini merupakan kesulitan yang berkaitan dengan

diabetes.
 2. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh mana
masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau terganggu selama 1
bulan yang lalu.
3. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan.
Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda rasakan, silahkan
lingkari “1”. Jika hal tersebut sangat sering Anda rasakan, Lingkari “6”.

Keterangan penilaian adalah sebagai berikut:

Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah :1

Sesuai dengan saya atau jarang :2

Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang :3

Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak sering : 4

Sesuai dengan saya, atau sering :5

Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering :6

Saya merasa bahwa diabetes menghabiskan

1 terlalu banyak energi mental dan fisik saya 1 2 3 4 5 6
setiap hari.
Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak
2 cukup tahu tentang diabetes dan penanganan 1 2 3 4 5 6
diabetes.
Saya merasa marah, takut, dan/atau tertekan
3 jika saya memikirkan tentang hidup dengan 1 2 3 4 5 6
diabetes.
Saya merasa, bahwa tenaga kesehatan tidak
4 memberikan petunjuk yang begitu jelas tentang 1 2 3 4 5 6
bagaimana mengatasi diabetes saya
Saya merasa bahwa saya cukup tidak cukup
5 1 2 3 4 5 6
sering memeriksakan kadar gula darah saya.
Saya merasa bahwa saya sering gagal dengan
6 1 2 3 4 5 6
rutinitas yang berkaitan dengan diabetes saya.
Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak
cukup mendukung usaha perawatan diri
7 berkaitan dengan diabetes (misalnya dengan 1 2 3 4 5 6
jadwal saya, mendorong saya untuk makan
makanan yang “salah” )
Saya merasa bahwa diabetes mengontrol hidup
8 1 2 3 4 5 6
saya
9 Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak 1 2 3 4 5 6
memperhatikan urusan/ kepentingan saya
 dengan cukup serius.
Saya merasa tidak percaya diri dengan
10 kemampuan sehari hari saya untuk menangani 1 2 3 4 5 6
diabetes.
Saya merasa bahwa saya akan mengalami
11 komplikasi jangka panjang yang serius, tidak 1 2 3 4 5 6
peduli apa saja yang telah saya lakukan
Saya merasa bahwa saya tidak mengatur cukup
12 1 2 3 4 5 6
ketat rencana makan yang baik
Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak
13 menghargai betapa sulitnya hidup dengan 1 2 3 4 5 6
diabetes.
Saya merasa kewalahan oleh tuntutan hidup
14 1 2 3 4 5 6
dengan diabetes melitus
Saya merasa bahwa saya tidak memiliki
tetangga kesehatan yang dapat saya temui
15 1 2 3 4 5 6
dengan cukup teratur untuk memeriksakan
kondisi dibetes saya.
Saya merasa termotivasi untuk mengikuti
16 1 2 3 4 5 6
penanganan diabetes saya secara mandiri.
Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak
17 memberi saya dukungan emosional yang saya 1 2 3 4 5 6
inginkan.
(adaptasi dari polonsky, et al, 2005; Hanif, 2012)

C. Kuesioner Diabetes Managemen Self Efficacy Scale (DMSES)

Petunjuk :
 1. Daftar pertanyaan dibawah ini adalah prilaku atau tindakan yang akan
anda lakukan dalam melakukan pengelolaan penyakit Diabetes Melitus
anda.
2. Silahkan dibaca masing-masing pertanyaan yang menunjukan keyakinan
anda pada aktivitas yang akan anda lakukan.

Tidak Kurang Cukup Sangat

No Pertanyaan Yakin
yakin yakin yakin yakin
Saya mampu memeriksa kadar
1 1 2 3 4 5
gula darah saya jika diperlukan
Ketika saya measa kadar gula
darah saya terlalu tinggi (misal
: sering kencing,sering merasa
haus, badan terasa lemah, dll)
saya mampu memperbaiki
2 kadargula darah saya ke dalam 1 2 3 4 5
kada gula darah normal
(misal : mengganti makanan
yang saya biasa saya makan
atau makanan yang berbeda,
olahraga, dll).
Ketika saya merasa kadar gula
darah saya terlalu rendah
(misal : mual, keringat dingin,
gangguan konsentrasi, jantung
3 1 2 3 4 5
berdebar-debar, dll) saya
mampu memperbaiki kadar
gula darah saya makan atau
makanan yang bebeda).
Saya mampu memilih
makanan yang sehat dan
4 terbaik sesuai dengan diet Dm 1 2 3 4 5
untuk menjaga kondisi
kesehatan saya.
5 Saya mampu memilih 1 2 3 4 5
 makanan dari beragam
makanan yang ada dan tetap
menjaga pola makan yang
benar,
Saya mampu menjaga berat
6 badan saya dalam batasan 1 2 3 4 5
berat badan ideal (BBI).
Saya mampu melakukan
pemeriksaan terhadap kaki
7 1 2 3 4 5
saya secara mandiri (misal :
ada luka, mengupas, dll).
Saya mampu melakukan
aktivitas fisik yang cukup
8 untuk menjaga kesehatan saya 1 2 3 4 5
(contoh : joging, berkebun,
latihan peregangan)
Saya mampu untuk tetap
menjaga pola makan yang
9 1 2 3 4 5
sehat sesuai diet DM walaupun
ketika saya sakit.
Saya mampu mengikuti pola
makan yang sehat (diet DM)
10 1 2 3 4 5
yang dianjurkan oleh tim
kesehatan.
Saya mampu melakukan
aktivitas fisik yang lebih
banyak, jika dokter
11 1 2 3 4 5
mengintruksikannya untuk
memperbaiki kondisi
kesehatan saya.
Ketika saya melakukan
aktivitas fisik lebih dari
12 biasanya, saya mampu 1 2 3 4 5
melakukan penyesuaian
dengan pola makan saya.
 Saya mampu menjaga pola
makan yang sehat (diet DM)
13 1 2 3 4 5
walaupun saya tidak berada di
rumah.
Tidak Kurang Cukup Sangat
No Pertanyaan Yakin
yakin yakin yakin yakin
Saya mampu memilih
makanan dari makanan yang
beragam dan tetap menjaga
14 pola makan yang sehat, ketika 1 2 3 4 5
saya berada di rumah, misal :
memilih makanan yang ada di
rumah makan/restoran.
Saya mampu menjaga pola
makan yang sehat (diet DM)
15 1 2 3 4 5
walaupun saya makan di acara
pesta (perkawinan, khitan, dll)
Saya mampu memilih
makanan yang sehat dari
beragam makanan yang ada
16 1 2 3 4 5
ketika saya makan di luar
rumah atau pada saat makan di
tempat pesta.
Saya mampu menjaga pola
makan sehat (diet DM), ketika
17 1 2 3 4 5
saya sedang merasa
tertekan/stres/cemas.
Saya mampu datang ke tempat
praktek dokter 4 kali dalam
18 1 2 3 4 5
setahun untuk memonitor
penyakit diabetes saya.
Saya mampu meminum obat
19 1 2 3 4 5
sesuai aturan minumnya.
20 Saya mampu mempertahankan 1 2 3 4 5
program pengobatan yang
diberikan kepada saya
 walaupun saya dalam kondisi
sakit.
(Adaptasi dari van der Bijl,1999; Rondhianto (2011)