Kuesioner Penelitian : Hubungan Self-Care Dengan Kualitas Hidup Pasien Diabetes

Mellitus
Home → Kuesioner Penelitian : Hubungan Self-Care Dengan Kualitas Hidup Pasien
Diabetes Mellitus
A. Kuesioner Karakteristik Demografi Responden
Nomor Pertanyaan Jawaban
1 Inisial …………………………..
2 Alamat …………………………..
3 Umur …………Tahun
Jenis a. Laki-Laki b.
4 Kelamin Perempuan
SD / SMP / SMA /
5 Pendidikan Diploma / S1 / S2 / S3
Rata-Rata
Penghasilan Rp
6 Perbulan ………………………….

Kuesioner Komplikasi Diabetes Mellitus yang pernah anda derita:

1. Hipoglikemia (rasa lapar, mual, gelisah, sulit berbicara, keringat dingin pada muka,
terutama di hidung dan tangan, rasa berdebar-debar, tidak sadar)
A. Ya B. Tidak
2. Hiperglikemia (berkemih secara berlebihan, rasa haus berlebihan, penglihatan kabur,
lemah, sakit kepala, tidak selera makan, mual,muntah)
A. Ya B. Tidak
3. Ketoasidosis Diabetik (napas berbau manis seperti buah, rasa mengantuk, tidak sadar atau
penurunan kesadaran)
A. Ya B. Tidak
4. Penyakit jantung (sesak setelah beraktivitas, tekanan darah tinggi)
A. Ya B. Tidak
5. Penyakit stroke (lumpuh pada kaki atau tangan,berbicara pelo)
A. Ya B. Tidak
6. Penyakit ginjal (jumlah urin berkurang dari biasanya, frekwensi berkemih berkurang)
A. Ya B. Tidak
7. Gangguan penglihatan (penglihatan kabur/tidak jelas, penglihatan ganda, melihat bintik-
bintik yang melayang-layang, sering berganti-ganti kacamata)
A. Ya B. Tidak
8. Luka pada kaki yang lama sembuh
A. Ya B. Tidak
Kuesioner Penelitian Summary Diabetes Self-care Questionnaire
Jumlah
Pertanyaan Hari Per-
Dalam satu minggu terakhir minggu
berapa hari anda melakukan Tidak
hal-hal seperti tercantum Pernah / 1
dalam pertanyaan dibawah / 2 / 3/ 4 / 5
No ini: /6/7
Mengikuti perencanaan
makanan sehat dalam
menyediakan makanan sesuai
dengan jumlah kalori yang
1 dianjurkan?
Mengatur pemasukan makanan
yang mengandung karbohidrat
seperti: kacang-kacangan,
2 umbi-umbian dan lain-lain?
3 Makan sayuran?
Makan makanan yang
mengandung lemak seperti:
daging, makanan bersantan,
makanan yang mengandung
minyak atau mentega dan lain-
4 lain?
Makan makanan selingan yang
banyak mengandung gula,
seperti: kue, biskuit, selai,
5 cokelat dan lain-lain?
Melakukan olahraga: jalan kaki
atau jalan cepat selama 20-30
6 menit?
Melakukan olahraga khusus
seperti: bersepeda santai,
7 berenang atau jogging?
Memeriksa kadar glukosa
8 darah di pelayanan kesehatan?
Memeriksa kadar glukosa
9 darah secara mandiri?
Minum obat atau suntik insulin
10 sesuai dengan petunjuk dokter?
11 Memeriksa kaki?
12 Membersihkan kaki?
13 Merendam kaki?
Mengeringkan sela-sela jari
kaki dengan lembut setelah
14 dicuci dengan air hangat?
Memeriksa bagian dalam
sandal/sepatu yang akan
15 digunakan?

Kuesioner Penelitian Diabetes Quality of Life

Pertanyaan Sangat
Dalam satu minggu Puas(SP) /
terakhir seberapa puas Puas(P) /
anda merasakan hal-hal Cukup
seperti yang tercantum Puas(CP) /
dalam pertanyaan di Tidak
No bawah ini: Puas(TP)
Waktu yang digunakan
1 untuk mengatur diet?
Waktu yang digunakan
untuk melakukan
2 olahraga?
Waktu yang digunakan
untuk memeriksa kadar
3 glukosa darah?
Waktu yang digunakan
4 untuk mengatur obat?
Waktu yang digunakan
untuk melakukan kontrol
penyakit di pelayanan
5 kesehatan?
Perawatan dan pengobatan
6 yang ada?