ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

N DENGAN
KASUS SYOK KERACUNAN

KASUS

Seorang laki-laki berusia 35 tahun di rujuk ke klinik anda untuk di evaluasi.

Gejalanya mulai sekitar 3 bulan yang lalu, dengan onset rasa baunya yang berbahaya
dan kesemutan di jari-jari kaki dan ujung jarinya,berkembang perlahan di minggu-
minggu berikutnya. Dalam 2 sampai 3 minggu terakhir, kesemutan semakin
menyakitkan dan dia mencatat kelemahan dalam mencengkremkan benda. Tidak ada
ataksia, disfagia, gejala visual atau inkotenensia usus atau kandung kemih yang telah
di catat dan dia tidak mengeluhkan sakit kepala, sakit punggung atau leher atau
kebingungan.

PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis 198.xxx Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 35 th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Ny. N(istri pasien) Alamat : Jl.nitikan

baru

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama : pasien di rujuk ke klinik ANDA untuk dievaluasi. Pasien merasakan
gejalanya 3 bulan yang lalu, dengan onset rasa baunya yang berbahaya dan kesemutan di jari-
jari kaki dan ujung jarinya, berkembang perlahan di minggu-minggu berikutnya. Dalam 2
sampai 3 minggu terakhir, kesemutan semakin menyakitkan dan dia mencatat kelemahan
dalam mencengkremkan benda

Mekanisme Cedera : pasien di rujuk ke klinik ANDA untuk dievaluasi. Pasien merasakan
gejalanya 3 bulan yang lalu, dengan onset rasa baunya yang berbahaya dan kesemutan di jari-
jari kaki dan ujung jarinya, berkembang perlahan di minggu-minggu berikutnya

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : x Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten x Tidak Paten

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Abnormal x tidak ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain

BREATHING

Gerakan dada : x Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat x Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur x Tidak Teratur

Retraksi otot dada : x Ada  N/A

Sesak Nafas : x Ada  N/A  RR : 26 x/mnt

Keluhan Lain: tidak ada

CIRCULATION

Nadi : x Teraba Tidak teraba

Sianosis : x Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik x > 2 detik

Pendarahan :  Ya x Tidak ada

Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal x Pain Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium x Somnolen  ... ... ...

GCS :  Eye 2  Verbal 1  Motorik 2

Pupil :  Isokor  Unisokor x Pinpoint  Medriasis

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

22
Refleks Cahaya: x Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : tidak ada keluhan lain

EXPOSURE

Deformitas :  Ya x Tidak

Contusio :  Ya x Tidak

Abrasi :  Ya x Tidak

Penetrasi : Ya x Tidak

Laserasi : Ya x Tidak

Edema : Ya x Tidak

Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengeluhkan kesemutan dan terjadi kelemahan dalam
mencengkram benda.

Alergi : tidak ada alergi obat maupun makanan

Medikasi : pemberian obat biasanya pasien mengkonsumsi obat yang di apotek

Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan gejalanya mulai sekitar 3 bulan yang lalu,
dengan onset rasa baunya yang berbahaya dan kesemutan di jari-jari kaki dan ujung jarinya,
berkembang perlahan di minggu-minggu berikutnya

Makan Minum Terakhir : pasien makan dan minum terakhir kemarin malam

Peristiwa Penyebab : pasien mengatakan tidak mengetahui penyebabnya secara pasti..

Tanda Vital :

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

33
BP : 117/69 mmHg N : 120 x/m S: 36,7oC RR : 26x/m

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, rambut beruban

Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala pasien

Dada:

Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan pada dada

Palpasi : tidak terdapat benjolan pada dada, terdapat nyeri pada daerah kiri dada

Perkusi : pola nafas tidak teratur

Auskultasi : adanya suara nafas tambahan

Abdomen:

Inspeksi : bentuk simetris dan tidak terdapat lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada abdomen

Perkusi : tidak ada suara tambahan di area abdomen

Auskultasi : peristaltik usus normal 18x/m

Pelvis:

Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi atau benjolan

Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan pada daerah pelvis

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : atas dan bawah ; simetri, kesemutan di ujung jarinya , kelemahan dalam
mencengkram benda . pada ekstermitas bawah kesemutan pada jari-jari kakinya.

Palpasi : atas dan bawah; tidak adanya benjolan dan nyeri pada ekstermitas atas maupun bawah

Punggung :

Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, edema atau benjolan pada daerah punggung

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

44
Neurologis : tidak terkaji

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN x USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1. DS : pasien di bawa ke Ketidakefektifan Perubahan

klinik Anda untuk perfusi jaringan fungsi
dievaluasi. 3 bulan yang perifer motorik
lalu pasien mengalami
kesemutan di jari-jari
kaki dan ujung jarinya,
kemudian berkembang
di minggu-minggu
berikutnya. Dalam 2
sampai 3 minggu
terakhir , kesemutan
semakin menyakitkan
dan dia mencatat
kelemahan dalam
mengcengkram benda.
.
DO : kelemahan dalam
mencengkram benda.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

55
.

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d perubahan fungsi motorik

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

66
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Kamis, 28 1. Ketidakefek Setelah dilakukan asuhan 1. Pemantauan TTV 1. Untuk

desember 2017, tifan perfusi keperawatan selama 1x24 jam, 2. Kaji toleransi aktivitas mengetahui
06.00 jaringan terdapat perbaikan penurunan pasien dengan tekanan darah
curah jantung teratasi dengan
perifer b/d memperhatikan adanya pasien, suhu,
kriteria hasil:
perubahan 1. Mendemonstrasikan napas pendek, nyeri, nadi, RR.
fungsi status sirkulasi yang palpitasi. 2. Untuk
motorik ditandai dengan 3. Ajarkan pasien dan keluarga mengetahui
- Tekanan systole dalam perencanaan untuk adannya napas
dan diastole perawatan dirumah meliputi pendek, nyeri,
dalam rentang pembatasan aktivitas, diet palpitasi.
waktu yang
dan penggunaan alat 3. Agar pasien dan
diharapakn
2. Dapat terapeutik keluarga dapat
mendemonstrasikan 4. Mengobservasi kulit jika mengetahui
kemampuan ada isi atau laserasi bagaimana cara
kognitif 5. Kolaborasi pemberian obat untuk
3. Menunjukkan IV maupun oral pada melakukan
fungsi sensori pasien. membatasan
motori cranial yang
aktivitas,
utuh

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

77
 penggunaan alat
terapeotik untuk
perawatan
dirumah.
4. Untuk
mengetahuiadan
yalaserasi pada
kulit
5. Dengan
pemeberian obat
iv dan oral untuk
mengurangi
syok
kardiogenik

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1. Ketidak Kamis, 28 desember 1. Pemantauan TTV 1. pasien kooperatif saat

efektifan 2017 2. Mengkaji toleransi aktivitas pasien dengan dilakukan pemeriksaan
perfusi memperhatikan adanya napas pendek, palpitasi. TTV
jaringan 3. mengajarkan pasien dan keluarga dalam 2. pasien
perifer perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi 3. pasien dan keluarga
pembatasan aktivitas, diet dan penggunaan alat sudah mengerti apa
terapeutik yang sampaikan dan
4. berkolaborasi pemberian obat IV maupun oral pada diajarkan perawat
pasien.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

99
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1. ketidak efektifan perpusi Kamis, 28 desember S : pasien mengatakan kesemutan pada bagian jari-jari kaki dan ujung
jaringan perifer 2017 jarinya.dan mengalamikelemahan dalam mencengkram benda.

06.00 O:

- pasien tampak kelemahan dalam mencengkram benda

- pasieb tampak tremor

A : Masalah belum teratasi

- kesemutan makin terasa sakit

- kelemahan dalam mencengkram benda

P : Lanjutkan intervensi

- Pantau TTV meliputi TD, N, S, R

- Pantau gerakan motoric pasien

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

10
10
 -

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
11
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
12
12
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
13
13