ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.R DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI BANGSAL MADINAH RSI PDHI KALASAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. R

No RM : 332928

Umur : 70 tahun

Agama : Islam

Pendidikan :-

Alamat : Banguntapan, Bantul

Pekerjaan : Petani

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Diagnosa Medis : Obs stroke hemiparese kiri

Tanggal MRS : 20 Oktober 2018

Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2018

Sumber informasi : Pasien & Keluarga

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama

Pasien dan keluarga mengatakan tangan kiri dan kaki kirinya tidak dapat digerakan sejak 1
hari sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keluarga dua hari lalu pasien jatuh dari kamar mandi lalu dibawa kedokter
praktek,atas instruksi dokter pasien dibawa ke RS.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga kalau anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,
jantung dan DM.

Genogram :

Ket :

= Laki-laki/perempuan , = p = Pasien

= Meninggal dunia
PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GORDON (11 POLA)

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Menurut pasien kesehatan merupakan paling utama dan harus dijaga dengan makan teratur
dan harus sesuai dengan diit (rendah garam).Pasien sering mengontrol penyakitnya ke
dokter praktek.

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : TB : 160 cm, BB : 55 kg, pola makan 3 x sehari dengan nasi + sayur +
lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, minum 6 - 7 gelas sehari.

Selama sakit: TB : 160 cm, BB : 50 kg, pola makan 3 x sehari dengan bubur rendah garam
sesuai anjuran dokter, minum 6 — 7 gelas sehari.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada
konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih, bau khas.

Selama sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada
konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih, bau khas.

Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Kemampuan melakukan ROM √

Kemampuan mobilitas ditempat tidur √

Kemampuan toileting √

Kemampuan mandi √

Kemampuan berpindah √

Kemampuan berpakaian √

Kemampuan makan/minum √

Total score : 21
Ket : 0 = Mandiri

1 = Dengan alat bantu

2 = Dibantu orang lain

3 = Dengan bantuan alat dan orang lain

4 = Tergantung total

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit : Lama tidur : 8 jam sehari, tidak ada masalah tidur.

Selama Sakit : Lama tidur : 5 jam sehari, kurang bisa tidur, sering terbangun.

5. Pola Perseptual

Penglihatan dan pendengaran kurang berfungsi, berkomunikasi kurang baik, tidak bisa
berpikir dengan baik, sulit menjawab pertanyaan dengan baik.

6. Konsep Diri

Identitas diri : Pasien masih mengenal dirinya sendiri,seorang ibu dengan 4 orang anak.

Gambaran diri : Pasien merasa sudah tua dan fisik lemah, sering lupa, kebersihan diri
kurang.

Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul bersama keluarga.

Harga diri : Saat ini ( kondisi sakit ) pasien merasa tidak berguna dan hanya menyusahkan
orang lain saja.

Peran diri : Pasien merasa sudah berperan maksimal dalam keluarga,seorang isteri,ibu dan
nenek.

7. Seksual dan Reproduksi

 Menurut pasien bahwa sudah lebih dari 15 tahun tidak melakukan hubungan seksual.

8. Pola peran Hubungan

Sebelum Sakit : Bahasa yang digunakan sehari — hari adalah bahasa jawa,orang terdekat
dengan pasien adalah suami,anak dan cucu. Hubungan dengan keluarga, tetangga dan
lingkungan sekitar baik.

Selama sakit: hubungan dengan keluarga,tetangga dan lingkungan sekitar tetap baik, tapi
karena sakit pasien kurang berinteraksi dengan keluarga,tetangga dan lingkungan sekitar.

9. Manajemen Koping Stress

Sebelum Sakit : Kalau lagi stress dan ada masalah pasien selalu membicarakan dengan
suaminya.

Selama Sakit : Hanya diam dan tidak tahu apa yang harus dilakukan.

10. Sistem Nilai dan Kenyakinan

Sebelum Sakit : Pasien percaya dengan adanya tuhan, sakit merupakan suatu cobaan dan
peringatan dari tuhan. Kegiatan ibadah yang sering dilakukan adalah sholat dan berdoa.

Selama Sakit : Menyerahkan segalanya pada tuhan dan berdoa untuk cepat sembuh.

PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat Kesadaran :

Compos mentis

KU : Lemah

TTV : TD: 90/60 mmHg, N: 72 x/mnt, RR: 16 x/mnt, S: 36

2. Kepala :
 Bentuk : Mesocepal

Rambut : Hitam beruban

Kebersihan kulit kepala : Sedang

Keluhan yang berhubungan : Pusing

3. Mata :

Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

Bentuk bola mata : Bulat

Konjungtiva: tidak anemis, Sklera : Putih

Alat bantu penglihatan : Tidak ada,penglihatan jelas

Tanda-tanda peradangan : Tidak ada

Riwayat operasi : Tidak ada

4. Telinga :

Bentuk : Simetris

Alat bantu pendengaran : Tidak ada, pendengaran baik.

5. Hidung :

Bentuk : Simetris

Reaksi alergi : Tidak ada

Terpasang O2 3 ltr/mnt,

6. Mulut :

Bibir : Coklat kehitaman, Pecah-pecah

7. Gigi : Kekuningan,ada karies gigi.

8. Mulut : Bau Tidak sedap

9. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis

10. Dada:

Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, tidak ada retraksi dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada nodul dan lesi

Perkusi : Bunyi paru sonor,tidak ada efusi paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler,

11. Abdomen :

Inspeksi :Supel, simetris,

Palpasi : Tidak ada asites,tidak ada pembesaran hati dan limpa

Perkusi : Suara lambung tympani

Auskultasi : Tidak ada bising usus,peristaltik (+)

12. Genetalia :

Terpasang kateter bentuk normal,tidak ada iritasi, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak,
volume urine = 700cc/hr.

13. Ekstermitas :

Atas : sebelah kanan tidak dapat digerakkan,tidak udema, sebelah kiri terpasang infus RL
20 TPM.

Bawah : sebelah kanan tidak dapat digerakkan, tidak ada udema. Sebelah kiri dapat
digerakkan dengan ransangan nyeri.

1 5 Ket: Atas : - Tangan kanan: 5

 1 5 - Tangan kiri: 1

Bawah : - Kaki kanan: 5

Kaki kiri: 1

14. Kulit :

Warna : Sawo matang, tidak ada kemerahan

Integritas : Baik, tidak ada gatal, tidak ada bengkak, reaksi alergi

Turgor : Baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan dan Hasil Normal Interprestasi

Minggu, HB : 14,7 gr % 12-16 N

07/10/07
AL : 9,7 ribu / UI 4-10 N
20. 17
Eosinopil : 1 % 2-4 R

Basofil : 0 % 0-1 N

Batang : 1 % 2-5 R

Segmen : 67 % 51-67 N

Lymposit : 8% 20-35 R

Monosit : 3% 4-8 R

Eritrosit : 4,83 juta / UI 4,0-5,0 N

Trombosit : 383 ribu / UI 150-450 N

Hematokrit : 42,9 % 36-46 N

GDS : 171 gr/ dl < 150 T

Ureum Darah : 34 mg/dl 17-43 N

Kreatinin Darah : 0,77 mg/dl 0,6-1,1 N

 Kolesterol : 194 mg/dl < 220 N

Trigliserida : 92 mg/dl < 200 N

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Cara Pemberian Dosis

Senin, 8-10-2007

09.00 Manitol Infus 4x125mg

Forsix IV 1amp/8jam

Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid IV 1amp/8jam

16.00 Manitol Infus 4x125mg

17.00 Forsix IV 1amp/8jam

IV
Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid 1amp/8jam

22.00 M anitol Infus 4x125mg

01.00 Forsix IV 1amp/8jam

IV
Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid 1amp/8jam

04.00 Manitol Infus 4x125mg

Selasa,9-10-2007

09.00 Manitol Infus 4x125mg

Forsix IV 1amp/8jam
IV
Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid 1amp/8jam

16.00 Manitol Infus 4x125mg

17.00 Forsix IV 1amp/8jam

Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid IV 1amp/8jam

22.00 Manitol iNFUS 4x125mg

01.00 Forsix IV 1amp/8jam

IV
Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid 1amp/8jam

04.00 Manitol Infus 4x125mg

Rabu, 10-10-2007

09.00 Manitol Infus 4x125mg

Forsix IV 1amp/8jam
IV
Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid 1amp/8jam

16.00 Manitol Infus 4x125mg

17.00 Forsix IV 1amp/8jam

IV
Lancolin IV 1amp/8jam

Metroklopamid 1amp/8jam

22.00 M anitol Infus 4x125mg

01.00 Forsix IV 1amp/8jam

IV
Lancolin 1amp/8jam
 Metroklopamid IV 1amp/8jam

04.00 Manitol Infus 4x125mg

ANALISA DATA

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : pasien mengatakan Ketidakefektifan perfusi Aliran darah ke otak

kepala nya pusing dan jaringan serebral terhambat
badan terasa lemas.

DO :

KU : Lemah

GCS : E:3 M:4 V:5

Kelemahan anggota gerak

Pusing (+)

Terpasang O2 nasal
kanule 3 ltr/mnt

TD : 90/60 mmHg, N: 70
x/mnt, RR: 16 x/mnt, S:
36°C

2. DS :- Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan

neurovaskuler
DO :

Pasien lemah

Pasien bedrest

Apraksia (+ )

Tangan dan kaki kanan

sulit digerakkan

3. DS : Defisit perawatan diri kelemahan fisik

DO :
 Kemampuan perawatan
diri mandi nilai 3

Kemampuan berpakaian
nilai 3

Mulut dan badan bau tidak

sedap

4. DS :- Resiko kerusakan Immmobilisasi fisik

integritas kulit
DO :

Kemampuan berpindah
nilai 3

Mobilitas ditempat tidur

nilai 3

Pasien bedrest.

PRIORITAS MASALAH

1. Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat

2. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intrvensi

 Keperawatan Hasil NOC NIC

1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis

Perfusi jaringan tindakan keperawatan
serebral berhubungan selama 3 x 24 jam, Monitor ukuran,
dengan aliran darah diharapkan suplai aliran kesimetrisan, reaksi dan
ke otak terhambat darah keotak lancer bentuk pupil
dengan kriteria hasil: Monitor tingkat kesadaran
Nyeri kepala / vertigo klien
berkurang sampai de- Monitir tanda-tanda vital
ngan hilang
Monitor keluhan nyeri
Berfungsinya saraf kepala, mual, muntah
dengan baik
Monitor respon klien
Tanda-tanda vital stabil terhadap pengobatan

Hindari aktivitas jika TIK

meningkat

Observasi kondisi fisik

klien

Terapi oksigen

Bersihkan jalan nafas dari

sekret

Pertahankan jalan nafas

tetap efektif

Berikan oksigen sesuai

intruksi

Monitor aliran oksigen,

kanul oksigen dan
sistem humidifier

Beri penjelasan kepada

klien tentang pentingnya
pemberian oksigen

Observasi tanda-tanda
 hipo-ventilasi

Monitor respon klien

terhadap pemberian
oksigen

Anjurkan klien untuk tetap

memakai oksigen
selama aktifitas dan
tidur

2. Defisit perawatan Setelah dilakukan Kaji kamampuan klien

diri: makan, mandi, tindakan keperawatan untuk perawatan diri
berpakaian, toileting selama 3x 24 jam,
berhubungan diharapkan kebutuhan Pantau kebutuhan klien
kerusakan mandiri klien terpenuhi, untuk alat-alat bantu
neurovaskuler dengan kriteria hasil: dalam makan, mandi,
berpakaian dan
Klien dapat makan toileting
dengan bantuan
orang lain / mandiri Berikan bantuan pada klien
hingga klien
Klien dapat mandi de- sepenuhnya bisa
ngan bantuan orang mandiri
lain
Berikan dukungan pada
Klien dapat memakai klien untuk
pakaian dengan menunjukkan aktivitas
bantuan orang lain / normal sesuai
mandiri kemampuannya

Klien dapat toileting Libatkan keluarga dalam

dengan bantuan pemenuhan kebutuhan
orang lain / mandiri perawatan diri klien

3. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan Ajarkan klien untuk latihan

fisik berhubungan tindakan keperawatan rentang gerak aktif
dengan kerusakan selama 3x24 jam, pada sisi ekstrimitas
neurovaskuler diharapkan klien dapat yang sehat
melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria Ajarkan rentang gerak
hasil : pasif pada sisi
 Tidak terjadi kontraktur ekstrimitas yang parese
otot dan footdrop / plegi dalam toleransi
nyeri
Pasien berpartisipasi
dalam program Topang ekstrimitas dengan
latihan bantal untuk mencegah
atau mangurangi
Pasien mencapai bengkak
keseimbangan saat
duduk Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan klien

Motivasi klien untuk

melakukan latihan
sendi seperti yang
disarankan

Libatkan keluarga untuk

membantu klien latihan
sendi

4. Resiko kerusakan Setelah dilakukan Beri penjelasan pada klien

integritas kulit tindakan perawatan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam,
immobilisasi fisik diharapkan pasien
mampu mengetahui dan
mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
tentang: resiko adanya
luka tekan, tanda dan
gejala luka tekan,
tindakan pencegahan
agar tidak terjadi luka
tekan)

Klien mampu menge- Berikan masase sederhana

nali tanda dan gejala
adanya resiko luka Ciptakan lingkungan
tekan yang nyaman

Klien mampu berpartisi- Gunakan lotion,

pasi dalam pencegahan
resiko luka tekan (ma-
sase sederhana, alih ba-
ring, manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).
minyak atau bedak
untuk pelicin
Lakukan masase secara
teratur
Anjurkan klien untuk
rileks selama
 masase

Jangan masase pada

area kemerahan utk
menghindari
kerusakan kapiler

Evaluasi respon klien

terhadap masase

Lakukan alih baring

Ubah posisi klien setiap

30 menit- 2 jam

Pertahankan tempat tidur

sedatar mungkin
untuk mengurangi
kekuatan geseran

Batasi posisi semi fowler

hanya 30 menit

Observasi area yang

tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum,
skrotum, siku,
ischium, skapula)

Berikan manajemen nutrisi

Kolaborasi dengan ahli

gizi

Monitor intake nutrisi

Tingkatkan masukan
protein dan
karbohidrat untuk
memelihara ke-
seimbangan
nitrogen positif

Berikan manajemen
 tekanan

Monitor kulit adanya

kemerahan dan
pecah-pecah

Beri pelembab pada

kulit yang kering
dan pecah-pecah

Jaga sprei dalam

keadaan bersih dan
kering

Monitor aktivitas dan

mobilitas klien

Beri bedak atau kamper

spritus pada area
yang tertekan

J.CATAT PERKEMBANGAN

Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. Senin,8/10/07 Jam 14.00

08.00 Mengobservasi kondisi dan respon S:

pasien
Pasien mengatakan
Memonitor tingkat kesadaran sudah tidak pusing,
pasien tapi badan masih
terasa lemas
Memberikan O2 nasal kanule 4
ltr/mnt O:

Memberikan manitol 4x125mg Kesadaran: CM

Memberikan injeksi IV : Pasien tampak

lemah
Lancolin 1 amp/8jm
Pusing (-)
Fursik 1amp/8jm
Anggota gerak
Metroclopamid 1amp/8jm masih lemah
Mengukur tanda-tanda vital GCS: E;3, V;4, M;5

O2 nasal kanule
terpasang 3 ltr/mnt

Obat injeksi
masuk /IV

TD : 90/60, N : 72
x/mnt, RR : 16
x/mnt, S : 36°C

A:

Tujuan belum
tercapai

P:

Lanjutkan intervensi

Jam 13.50 WIB

Selasa,9/10/07 Mengobservasi kondisi dan respon
08.00 pasien S:

Memonitor tingkat kesadaran Pasien mengatakan

pasien tidak pusing dan
badan terasa enak
Memberikan O2 nasal kanule 4
ltr/mnt O:

Membnerikan manitol 4x125mg Kesadaran: CM

Memberikan injeksi IV : KU pasien membaik

Lancolin 1 amp/8jm GCS : E : 4, V : 5 M

:5
Fursik 1amp/8jm
O2 nasal kanule
Metroclopamid 1amp/8jm terpasang 3 ltr/mnt
Mengukur tanda-tanda vital Obat injeksi
masuk /IV

TD :100/70 mmHg,
N :7 8 x/mnt, RR :
20 x/mnt, S : 36°C

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan
intervensi

Jam 12.00 WIB

Mengobservasi kondisi dan respon
Rabu,10/10/07 pasien S:

07.45 Memonitor tingkat kesadaran Pasien mengatakan

 pasien tidak pusing dan
badan terasa enak
Memberikan O2 nasal kanule 4
ltr/mnt O:

Membnerikan manitol 4x125mg Kesadaran: CM

Memberikan injeksi IV : KU pasien membaik

Lancolin 1 amp/8jm Pusing (-)

Fursik 1amp/8jm GCS: E:4, V;5, M;6

Metroclopamid 1amp/8jm O2 nasal kanule

terpasang 3ltr/mnt
Mengukur tanda-tanda vital
Obat injeksi
masuk /IV

TD:110/80 mmHg,
N:82x/mnt,
RR:24x/mnt,
S:36°C

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan
intervensi

Pasien pindah
bangsal
2. Senin,8/10/07 Jm : 14.00

10.15 Mengkaji kemampuan untuk S:-

perawatan diri
O:
Memantau kebutuhan pasien untuk
alat-alat bantu dalam Berpakaian dan
makan,mandi,berpakaian dan mandi masih pada
toileting kategori dengan
bantuan alat dan
Memberikan bantuan pada pasien orang lain (nilai 3)
hingga pasien sepenuhnya mampu
mandiri Pasien bedrest

Melibatkan keluarga untuk Belum bisa

membantu latihan fisik mobilisasi

A:

Tujuan belum
tercapai

P:

Lanjutkan
Mengkaji kemampuan untuk intervensi
perawatan diri

Selasa,9/10/07 Memantau kebutuhan pasien untuk

alat-alat bantu dalam
10.20 makan,mandi,berpakaian dan Jam 13.15
toileting
S:-
Memberikan bantuan pada pasien
hingga pasien sepenuhnya mampu O :
mandiri
Berpakaian dan
Melibatkan keluarga untuk mandi pada
membantu latihan fisik ketegori bantuan
orang lain (nilai 2)

A:

Tujuan tercapai
sebagian
 Mengkaji kemampuan untuk P:
perawatan diri
Lanjutkan
Memantau kebutuhan pasien untuk intervensi
alat-alat bantu dalam
makan,mandi,berpakaian dan
toileting
Rabu,10/10/07
Memberikan bantuan pada pasien Jam 12.15 WIB
10.10 hingga pasien sepenuhnya mampu
mandiri S:-

Melibatkan keluarga untuk O:

membantu latihan fisik
Berpakaian dan
mandi pada
kategori dibantu
orang lain

Bisa miring
kekanan/kekiri

Bisa mengangkat
tangan

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan intervensi

Pasien pindah bangsal

3. Senin,8/10/07 Jam: 14.00

11.35 Mengajarkan pasien untuk latihan S:-

rentang gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat. O:

Mengajarkan pasien ambulasi Pasien masih

sesuai dengan tahapan dan bedrest
kemampuan pasien Belum mampu
Memotivasi pasien untuk melakukan
 melakukan latihan pergerakan mobilisasi
sesuai instruksi
Belum bisa miring
Melibatkan keluarga untuk kekanan/kekiri
membantu pasien latihan sendi
Daya tahan otot dan
sendi masih lemah

A:

Tujuan belum
tercapai

P:

Lanjutkan
intervensi
Mengajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat.
Selasa,9/10/07
Mengajarkan pasien ambulasi Jam 13.30
11.35 sesuai dengan tahapan dan
kemampuan pasien S: -

Memotivasi pasien untuk O:

melakukan latihan pergerakan Bisa miring
sesuai instruksi kekanan/kekiri
Melibatkan keluarga untuk Bisa mengangkat
membantu pasien latihan sendi tangan

Belum bisa duduk

A:

Tujuan tercapai
sebagian

Belum bisa duduk

P:

Lanjutkan intervensi

Latih duduk ditempat

 Mengajarkan pasien untuk latihan tidur
rentang gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat.

Mengajarkan pasien ambulasi

sesuai dengan tahapan dan
kemampuan pasien
Rabu,10/10/07
Memotivasi pasien untuk
11.05 melakukan latihan pergerakan Jam 12.30 WIB
sesuai instruksi
S:-
Melibatkan keluarga untuk
O:
membantu pasien latihan sendi
Bisa miring
kekanan/kekiri

Bisa mengangkat
tangan

Bisa duduk ditempat

tidur

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan intervensi

Pasien pindah bangsal

4. Senin,8/10/07 Jam:14.00

12.10 Memonitor kulit akan adanya S:-

kemerahan dan pecah-pecah
O:
Memberikan penjelasan pada
pasien atau keluarga tentang Pasien masih
resiko adanya luka tekan,tanda bedrest
dan gejala luka teken,serta Tidak ada tanda dan
tindakan pencegahan agar tidak gejala resiko luka
terjadi luka tekan. tekan
Mengubah posisi pasien setiap 30 Tidak ada
menit (2 jam) kemerahan
Mempertahankan tempat tidur TD:90/60 mmHg,
sedatar mungkin untuk N:72x/mnt,
mengurangi kekuatan geseran RR:16x/mnt,
Mengukur tanda-tanda vital S:36°C

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan
intervensi
Memonitor kulit akan adanya
kemerahan dan pecah-pecah

Memberikan penjelasan pada

pasien atau keluarga tentang Jam 13.45
Selasa,9/10/07
resiko adanya luka tekan,tanda
12.25 dan gejala luka teken,serta S:-
tindakan pencegahan agar tidak
O:
terjadi luka tekan.
Pasien dapat
Mengubah posisi pasien setiap 30
bergerak miring
menit (2 jam)
kekanan/kekiri
Mempertahankan tempat tidur
Tidak ada tanda dan
sedatar mungkin untuk
 mengurangi kekuatan geseran gejala resiko luka
tekan
Mengukur tanda-tanda vital
Tidak ada
kemerahan

TD;100/70mmHg,
N;78x/mnt,
RR;20x/mnt,
S;36°C

Memonitor kulit akan adanya A:

kemerahan dan pecah-pecah
Tujuan tercapai
Memberikan penjelasan pada
pasien atau keluarga tentang P:
resiko adanya luka tekan,tanda Pertahankan intervensi
dan gejala luka teken,serta
tindakan pencegahan agar tidak Jam 12.45 WIB
terjadi luka tekan.
S:-
Mengubah posisi pasien setiap 30
Rabu,10/10/07 O:
menit (2 jam)
11.55 pasien dapat
Mempertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk bergerak miring
mengurangi kekuatan geseran kekanan/kekiri
ditempat tidur
Mengukur tanda-tanda vital
Tidak ada tanda dan
gejala resiko luka
tekan

Tidak ada
kemerahan

TD:120/80mHg
RR:24x/mnt,
N:80x/mnt,
S;36°C

A:

Tujuan tercapai
P:

Pertahankan intervensi

Pasien pindah bangsal