ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONIA DENGAN FOCUS KEBUTUHAN

DASAR OKSIGENASI : BERSIHAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DI DESA SENDANG

WUNGU KEC.BANJAREJO KAB.BLORA

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari senin Rabu, 8 Juli 2019 pukul 09.00 WIB di

desa Sendang Wungu dk. Seren RT 03/RW 03. Data diperoleh dari pasien, keluarga

pasien dan catatan medis

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : DS.Sendang Wungu dk. Seren RT 03/RW 03

Agama : islam

Suku bangsa : jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. RM :

Tanggal Masuk : 8 juli 2020

Dx. Medis : Pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Agama
 Suku Bangsa

Hubungan dengan pasien

3. Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak

4. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sesak nafas 2 hari yang lalu, panas sejak 2 minggu yang lalu,

batuk serta dahak kurang lebih 2 bulan dan nyeri tenggorokan

5. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit dengan keluhan yang sama

6. Riawayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama dengan pasien, dan juga tidak memiliki hipertensi ataupun DM.

7. Pola Fungsional

a. Pola nutrisi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk dan

sayur. Minum 1000 ml/hari. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi.

Selama sakit

Pasien mengatakan mendapatkan diit tinggi protein rendah kalori. Pasien

mengatakan nafsu makan berkurang dari sebelumnya.

b. Pola eliminasi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan BAB 1x/hari di pagi hari dengan konsistensi berwarna

coklat dan bau khas feses. Tidak ada masalah dalam BAB. BAK 4-5 x/hari

warna kuning jernih, bau khas urine

 Selama sakit

Pasien mengatakan susah BAB , sudah 2 hari pasien tidak merasa ingin BAB.

BAK 5-6 x/hari dengan konsistensi cair warna kuning jernih dan bau khas

urine

c. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8 jam/hari. Pasien

mengatakan tidak pernah tidur siang.

Selama sakit

Pasien mengatakan selama sakit tidur malam 5-6 jam/hari. Pasien tidur siang 4

jam/hari.

d. Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan

Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke rumah sakit. Persepsi

mengenai sakit yang diderita pasien mengatakan belum terlalu paham tentang

penyakit yang dideritanya.

e. Pola toleransi dan kopping Stress

Selama sakit pasien merasa khawatir terhadap penyakit yang dideritanya. Bila

ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta

bantuan orang lain.

f. Pola hubungan dan peran

Pasien sebagai ibu rumah tangga, perannya tidak dapat dilakukan selama sakit.

Hubungan selama dirawat tidak ada gangguan, keluarga selalu menemani

pasien.

g. Pola seksualitas

Pasien sebagai seorang ibu 2 anak. Pasien tidak mempunyai penyakit kelamin
 h. Pola nilai dan kepercayaaan

Pola spritual pasien baik karena pasien mengatakan bahwa sakit itu datangnya

dari Allah dan kita hanya bisa berusaha untuk sembuh. Sebelum sakit pasien

shalat 5 waktu di rumah bersama suami dan anak-anaknya. Selama sakiy

pasien tetap shalat 5 waktu di tempat tidur.

i. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Pasien beraktivitas sehari-hari dan memenuhi ADL, secara mandiri

Selama sakit

Pasien mengatakan sesak nafas bila digunakan untuk beraktivitas.

Activity daily living 0 1 2 3 4

Makan/ minum V
Mandi/toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi V
berpindah V
j. Pola persepsi/ kognitif

Pasien mengatakan belum mengetahui sakit yang dideritanya

k. Pola konsep diri

Pasien mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya , pasien sering

bertanya apakah akan lama dirawat di rumah sakit.

8. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : sedang

b. Kesadaran : composmentis

c. TTV
 Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 36,7 C

d. Pemeriksaan head to toe

1) Mata

Konjungtiva anemis, sklera mata ikterik

2) Hidung

Simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan

3) Telinga

Bentuk dan ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada serumen

4) Mulut

Tidak ada kelainan konginetal, mukosa bibir lembab

5) Kepala

Bentuk kepala mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka

6) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

7) Dada

- Pemeriksaan paru

Inspeksi :

Pernapasan cepat, frekuensi pernapasan 24, pengembangan dada

sejajar, simetris, penggunaan otot bantu pernapasan : dyspnue

Palpasi :

Taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri

 Perkusi :

Sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 5 (bawah atas) (paru paru

dextra) sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 3 (batas bawah) (paru

paru sinistra)

Auskultasi :

Terdengar ronki/cracles (seperti suara gesekan rambut)

- Pemeriksaan jantung

Inspeksi :

Ictus cordis tidak tampak pada ics 5

Palpasi

Ictus cordis teraba 2 cm dari md clavikula sinistra

Perkusi :

Bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra (batas atas), ICS 3,4

paraseternal (bawah atas) – jantung kanan

Bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra (batas atas), ICS 6 - jantung

kiri ( jantung melebar)

Auskultasi :

BJ 1 terdengar di IC 5 sinistra ICS 3 sinistra parasternum

BJ 2 terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra, suara 1-2 reguler,

lemah

8) Abdomen

Inspeksi : abdomen kanan sama dengan kiri

Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit

Palpasi : hepar tidak teraba

Perkusi : bunyi tympani

 9) Kulit

Kulit tampak bersih dan elastis

10) Ekstermitas atas

Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm

11) Ekstermitas bawah

Reflek normal

12) Genetalia

Tidak ada gangguan pada genetalia

9. Data Penunjang

a. Pemeriksaan EKG

Hasil :

HR : 96 bpm AXIS : 58 deg

R- R : 623 ms RVS : 1.10Mv

P – R : 116 ms R+S : 2.18 Mv

QT : 308 ms

QTC : 390

b. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil satuan Harga normal Keterangan

Hematologi

Data lengkap

Hemoglobin 13,7 g/dl 12-16

Leukosit 16,790 H /ul 4.800-10.000

Led 35 H /mm 0-20

Hitung jenis sel

 Eosinofil % 10,9 H % 1-3

Basofil % 0,2 % 0-1

Neutrofil batang % 0L % 1-6

Neutrofil segmen % 69,8 L % 50-70

Limfosit % 9,2 L % 20-40

Monosit 9,9 H % 2-8

Ht 40.1 % 37-47

Protein plasma g/dl 6-8

Trombosit 494 H 10 3/ul 150-450

Eritrosit 4.96 10 6/ul 4.2-5.4

MCV 80.8 Fl 80-100

MCH 27.6 Pg 27-32

MCHC 34.2 g/dl 32-36

RDW 13.2 %

KIMIA

SGOT 13 u/l < 31

SGPT 15 u/l < 31

c. Pemeriksaan urine

Pemeriksaan hasil Satuan Harga normal Keterangan

URINE

Urine lengkap

Fisis

Warna Kuning Kuning

 Kejernihan Jenih Jernih

Baqu Khas Khas

Kimia

Blood Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Benda keton Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit Negatif 1+/LPB

Reaksi/PH 7.0 7.6-8.5

Berat Jenis 1.015 1.003-1.030

Sedimen

Epitel 1(+)

Leukosit 1(+) 1+/LPB

Eritrosit 1(+) 1+/LPB

Silinder Negatif 1+/LPB

Kristal Negatif Negatif/LPK

Lain lain Negatif

d. Pemeriksaan Thorax

Hasil :

Limphadenopathy hilus sinistra DD: massa paru

 Pneumonia sinistra lobus superior segment apical posterior

e. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal

BGA paket elekrolit

O2 saturasi (SO2)

Suhu 98,7

FIO2 37,5

Ph 53

PCO2 7,369

PO2 40,8

Total CO2 plasma 148,4

(TCO2) 24,4

Base excess (Beb)

A-aDO2 -1,8

O2 cap

O2 ct

HCO3 23,3

Natrium 136,7

Kalsium 3,95

Ca 0,50

10. Terapi obat

- Infus RL + Aminophylin 24/20 tpm

- O2 5 lpm

- Injeksi Cetriaxon 1 g/12 jam

- Injeksi Dexamethason 5mg/12 jam

 - Injeksi Ondansetron 2mg k/p

- Injeksi Omeprazole 40mg/12 jam

- GG 100 mg/24 jam

- Codein 20 mg/24 jam

- Nebulizer forbivent/8 jam

11. Analisa data

Data fokus Problem Etiologi

DS : pasien mengatakan Ketidakefektifan Sekresi mukus

sesak nafas dan batuk kebersihan jalan nafas

berdahak , tetapi dahak

sulit keluar

DO : RR : 24x/menit

Terdengar suara ronkhi

Tampak ada sekret di

lubang hidung

Terpasang O2 nasal

kanul 3 liter/menit

Leukosit : 16.790 H/ul

DS : Pasien mengatakan Defisiensi pengetahuan Kurang pengetahuan

sangat khawatir tentang

penyakitnya karena

belum mengetahui sakit

yang di deritanya.

DO : pasien tampak

khawatir dan sedih

sering bertanya apakah

 akan lama dirawat di

rumah sakit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

C. INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan a. Kaji frekuensi, kedalaman, dan

keperawatan selama 3 x 24 jam, gerakan dada

diharapkan bersihan jalan nafas b. Auskultasi area penurunan/tak

menjadi efektif dengan kriteria ada aliran udara dan bunyi napas

hasil : adeventisius, mis : krekels,

a. Jalan nafas bersih mengi

b. Tidak ada dispnea c. Bantu pasien latihan nafas

c. Tidak ada sianosis sering. Tunjukkan/bantu pasien

mempelajari melakukan batuk ,

mis menekan dada dan batuk

efektif sementara posisi duduk

tinggi.

d. Lakukan penghisapan sesuai

indikasi.

e. Berikan cairan sedikitnya 2500

ml/hari (kecuali kontraindikasi)

 Tawarkan air hangat daripada

dingin

f. Kolaborasi pemberian obat

sesuai indikasi :

Mukolitik,

Ekspektoran

Bronkodilator

Analgesik

2. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya informasi

Tujuan dan criteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat pengetahuan

keperawatan selama 3 x 24 jam keluarga dan pasien tentang

diharapkan masalah defisiensi penyakit

pengetahuan dapat teratasi dengan b. Berikan pendidikan kesehatan

criteria hasil: tentang penyakit yang diderita

a. Mengenal penyakit yang di pasien

derita pasien c. Gambarkan tanda dan gejala,

b. Mampu menjelaskan kembali proses penyakit, dan penyebab

yang telah disampaikan dengan cara yang tepat

d. Berikan informasi tentang

perkembangan kesehatan klien

e. Diskusikan pilihan terapi dan

penanganan.
D. IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No Tindakan Respon Paraf

DX
8 juli 1,2 Monitoring TTV DS : Pasien mengatakan

2020/09.00 sesak nafas dan batuk

WIB berdahak

DO : TD : 150/90 mmHg,N :

88x/menit, S : 36,7 C, RR :

24 x/menit
10.00 WIB 1 Memberikan posisi DS : Pasien mengatakan

semi fowler tidak terlalu sesak napas

setelah diberikan posisi ½

duduk

DO : Tampak tidak terlalu

sesak nafas . RR : 24x/menit

disertai suara ronki/cracles,

terpasang kanul O2 5

liter/menit, tidak sianosis

10.00 WIB 2 Mengkaji tingkat DS : pasien mengatakan

pengetahuan pasien khawatir dan sedih dengan

penyakit yang di deritanya

DO : Pasien tampak khawatir

dan sedih
12.30 WIB 1 Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan

batuk efektif setelah diajarkan teknik ini

 pasien dapat mengeluarkan

dahaknya

DO : Jumlah sputum 1 cc,

warna putih kental, suara

nafas ronki/cracles, terpasang

O2 5 liter/menit
16.55 WIB 1 Memberikan obat DS : pasien mengatakan

ambroxol dalam masih sesak nafas, batuk

nebulizer berdahak

DO : tidak alergi terhadap

obat yang diberikan

22.30 WIB 1 Memberikan obat : DS : pasien mengatakan

Injeksi Cetriaxon 1 g masih sesak nafas ,batuk

Injeksi dexamethason berdahak

5 mg DO : tidak alergi terhadap

Injeksi omeprazole 40 oabt yang di berikan

mg

Ambroxol dalam

nebulizer
9 juli 2020 1 Monitoring TTV DS : pasien mengatakan

08.00 WIB sesak nafas dan batuk

berhadak

DO : TD : 140/90 mmHg, N :

86x/menit, S : 36,5 C, RR :

24x/menit
10.00 WIB 1 Memberikan posisi DS : pasien mengatakan tidak

semi fowler terlalu sesak nafas setelah

 diberikan posisi ½ duduk

DO : tampak tidak terlalu

sesak nafas,

RR : 24x/menit disertai suara

ronki/cracles, terpasang

kanul O2 5 liter/menit, tidak

sianosis
10.00 WIB 2 Memberikan DS : pasien dan keluarga

pendidikan kesehatsn mengatakan sedikit tahu sakit

tentang pengertian , yang dideritanya

penyebab dan tanda DO : pasien dan keluarga

dan gejala penyakit mampu menyebutkan

pneumonia kembali beberapa materi

yang telah dijelaskan

10.30 WIB 1,2 Memberikan obat : DS : pasien mengatakan

Injeksi cetriaxon 1 g masih sesak nafas ,batuk

Injeksi dexamethason berdahak

5 mg DO : tidak alergi terhadap

Injeksi omeprazole 40 oabt yang di berikan

mg

Ambroxol dalam

nebulizer
12.30 1 Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan

batuk efektif setelah diajarkan teknik ini

pasien dapat mengeluarkan

dahaknya

DO : Jumlah sputum 2 cc,

 warna putih kental, suara

nafas ronki/cracles, terpasang

O2 5 liter/menit
16.55 1 Memberikan obat DS : pasien mengatakan

ambroxol dalam masih sesak nafas, batuk

nebulizer berdahak

DO : tidak alergi terhadap

obat yang diberikan

18.30 1 Menganjurkan pasien DS : pasien mengatakan

untuk banyak minum setelah banyak minum

dahaknya sudah mulai encer

tidak terlalu kental

DO : wajah pasien tampak

rileks
22.30 1 Memberikan obat : DS : pasien mengatakan

Injeksi cetriaxon 1 g masih sesak nafas ,batuk

Injeksi dexamethason berdahak

5 mg DO : tidak alergi terhadap

Injeksi omeprazole 40 oabt yang di berikan

mg

Ambroxol dalam

nebulizer
10 juli 2020 1,2 Monitoring TTV DS : pasien mengatakan

10.00 WIB sesak nafas

DO :TD : 130/90 mmHg

N : 88 x/menit

R : 24x/menit
10.45 1 Memberikan posisi DS:pasien mengatakan tidak
 semi fowler terlalu sesak nafas

DO : tampak tidak terlalu

sesak nafas, RR : 24x/menit,

terpasang kanul O2 5

liter/menit
11.10 2 Memberikan Keluarga kooperatif dan

pendidikan kesehatan mampu menyebutkan

tentang penanganan beberapa materi yang telah

dan pencegahan disampaikan

penyakit pneumonia
11.25 WIB 1,2 Melatih pasien untuk DS : pasien mengatakan

nafas dalam bersedia

DO : pasien tampak lebih

tenang
13.30 WIB 2 Mengevaluasi DS : pasien dan keluarga

pengetahuan pasien mengatakan sudah paham

dan keluarga tentang dan paham dan mengerti

penyakit yang diderita DO : keluarga tampak senang

pasien
16.00 WIB 1 Memberikan obat DS : pasien mengatakan iya

ambroxol dalam DO : tampak masih sesak

nebulizer nafas karena obstruksi jalan

nafas
22.30 WIB 1 Menganjurkan pasien DS : pasien mengatakan iya

bedrest DO : pasien kooperatif

E. EVALUASI

Tanggal/waktu No. Evaluasi Paraf

Dx
08 juli 2020 1 S : pasien mengatakan masih sesak nafas

O : TD : 150/90 mmHg

N : 88x/menit

S : 36,7 C

RR : 24x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Lakukan batuk efektif

- Posisikan semi fowler

- Pertahankan pemberian O2

2 S : pasien mengatakan kurang mengerti tentang

penyakit yang dideritanya

O : pasien tampak khawatir dan sedih

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Lakukan pendidikan kesehatan secara bertahap dan

tepat , berikan informasi mengenai perkembangan

kesehatan pasien
09 juli 2020 1 S : pasien mengatakan belum ada perubahan dan

masih sesak nafas serta sering batuk

O : TD ; 140/90 mmHg, N : 86x/menit, S : 36,6 C,

RR : 24x/menit

- Nafas pasien Nampak tidak

teratur dan batuk berdahak

jumlah sputum 3 cc, warna

 putih kental, suara nafas

ronki/cracles.

- Pasien Nampak sesak nafas

apabila kanul O2 dilepas

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Berikan posisi semi fowler

- Berikan terapi sesuai advice

dokter

- Kolaborasi dalam pemberian

nasal kanul O2 5 L/menit

2 S : keluarga dan pasien mengatakan sudah paham

dan mengerti tentang pengertian, penyebab dan tanda

gejala penyakit pneumonia

O : keluarga dan pasien tampak kooperatif, keluarga

mampu menyebutkan kembali beberapa yang di

jelaskan.

A : masalah teratasi

P : lakukan pendidikan kesehatan tentang

penalaksanaan dan pencegahan penyakit pneumonia

10 juli 2020 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang

namun batuknya sedikit namun sering

O:

- pasien Nampak masih batuk dan sesak nafas

sudah berkurang

- suara nafas ronchi/cracles, tampak keluar

 secret 2cc

- pasien masih Nampak menggunakan nasal

kanul O2 5L/menit

- RR : 24x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
2 S : keluarga mengatakan sudah paham dan mengerti

tentang penyakit yang diderita serta penanganannya

O : Keluarga dan pasien tampak senang , keluarga

dan pasien mengerti dan mampu menyebutkan

kembali beberapa yang telah dijelaskan

A : masalah teratasi

P:-