I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat Akademik
Pekerjaan : Pengawai Negeri
Alamat : Binjai Serbangan Air Jurman
Tanggal Masuk RS : 03-Mei-2017
No. Register : 06.67.99.08
Ruangan/kamar : HCU IGD
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2017
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis : Pneumonia
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak saat nafas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya
Tidak diketahui.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
 Klien mengatakan tidak ada yang dapat memperbaiki keadaan
karena klien juga sulit tidur.
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasa sangat terganggu,pasien sesak,batuk dan dahak
yang sulit keluar.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lemas, dan sesak didada dan juga batuk.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami peyakit Diabetes Meilitus tipe II.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Klien berobat ke puskesmas, dan kerumah sakit.
C. Pernah di rawat / dioperasi
Klien pernah di operasi delapan bulan yang lalu yaitu operasi
Trakeostomy.
D. Alergi
Klien tidak memiliki alergi.
E. Imunisasi
Imunisasi klien tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua klien.
E. Penyebab meninggal
 Orang tua dari Tn.K meninggal karena faktor usia, bukan karena
penyakit apapun.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.R mengatakan ingin cepat cepat sembuh dari penyakit yang di
alaminya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Ideal diri
Pasien memiliki semangat untuk sembuh dan kembali kerumah.
- Harga diri
Pasien merasa dirinya selama di RS mendapat banyak dukungan
dari keluarganya.
- Peran diri
Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua dan istri.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien saat dilakukan pengkajian dilihat terkontrol.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah suami, anak dan cucunya.
- Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain
Hungan pasien dengan orang lain atau dillingkungan baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama kristen katolik, biasanya pasien
melakukan ibadahnya pada hari minggu,dan beribadah dirumah
pada pagi hari.
 - Kegiatan ibadah
Bernyanyi, membaca alkitab dan berdo’a.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran
Composmentis.

- Penampilan
Kurang rapi
- Pembicaraan
Baik.
- Alam perasaan
Sedih.
- Afek
Datar.
- Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik.
- Memori
Ingatan klien sudah terganggu mengingat usia pasien yang sudah
mulai menua.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Klien tampak gelisah,lemah dan sesak.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
36,8◦C.
- Tekanan darah
130/90 mmHg.
- Nadi
90 kali / menit.
- Pernafasan
30 kali / menit.
 - TB
155 Cm.
- BB
50 Kg.

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut
- Bentuk
Bulat dan simetris.
- Ubun–ubun
Tidak ada benjolan.
- Kulit kepala
Kurang Bersih.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut

Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih. Warna rambut
sudah mulai memutih.
- Bau
Rambut tidak berbau.
- Warna kulit
Kuning langsat.

Wajah

- Warna kulit
Kuning langsat.
- Struktur wajah
Bulat, simetris.

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan

20
 Mata lengkap dan simetris.
- Palpebra
Tidak ada kelainan.
- Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva merah muda dan sklera putih.

- Pupil
Isokor.
- Cornea dan iris
Tidak ada kelainan.
- Visus
Ketajaman penglihatan kurang baik.
- Tekanan bola mata
Baik.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung
Lubang hidung normal.
- Cuping hidung
Pernapasan menggunakan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk Telinga
Daun telinga normal dan simetris.
- Ukuran telinga
Simetris kiri dan kanan.
- Lubang Telinga
Lubang telinga normal dan kurang bersih.
- Ketajaman pendengaran
Kurang baik.
 Mulut dan faring

- Keadaan bibir
Kering, simetris.
- Keadaan gusi dan gigi
Sebagian gigi pasien sudah tidak ada.
- Keadaan lidah
Lidah kurang bersih.
- Orofaring
Pita suara kurang baik.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan
Kulit tampak bersih.
- Kehangatan
Hangat.
- Warna
Warna kulit kuning langsat.
- Turgo
Turgo kulit tidak elastis, CRT > 2detik.
- Kelembaban
Kelembaban kulit kurang baik.
- Kelainan pada kulit
Ada kelainan pada kulit seperti bersisik.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan toraks / dada

- Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat tidak teratur

- Takipnea
 - RR 30X menit

Pemeriksaan paru

- Palpasi suara getaran suara :

Palpasi tidak dilakukan
- Perkusi :
Terdapat bunyi dullness

- Auskultasi :
Ronchi

Pemeriksaan jantung

- Tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan abdomen

- Simetris, tidak ada benjolan.

Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan,

otot, edema

- Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah.

Fungsi motorik

- Pasien tidak dapat berjalan dengan baik.

Fungsi sensorik

- Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan

tajam, tumpul.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan / hari
Pasien makan 3 kali sehari.
 - Nafsu / selera makan
Pasien tidak selera makan.
- Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati yang dirasakan pasien.
- Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
- Mual dan muntah
Pasien mengalami mual dan muntah.
- Waktu pemberiaan makan
Pagi pada jam 07.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam
pada jam 18.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan
Satu mangkuk sonde.
- Waktu pemberian cairan/minuman
Pemberian cairan pada pasien diberikan sesering mungkin.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Pasien makan dan minum dibantu dengan menggunakan selang
NGT.
2. Perawatan diri / personal hygine
- Kebersihan tubuh
Tubuh pasien bersih.
- Kebersihan gigi dan mulut
Mulut dan gigi pasien kurang bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan tampak kurang bersih.
3. Pola kegiatan / aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total
Secara umum aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan suami
dan anak pasien.
- Uraian aktivitas pasien selama dirawat / sakit
 Selama pasien sakit, pasien tetap melakukan ibadah sesuai
keyakinannya yang dipimpin oleh suaminya.
4. Pola eliminasi
A. BAB
- Pola BAB
1 kali / hari.
- Karakter feses
Lunak, berwarna kecoklatan.
- Riwayat pendarahan
Tidak ada riwayat pendarahan.
- Diare
Tidak ada diare.
- Penggunan laksatif
Tidak ada penggunan laksatif.
B. BAK
- Pola BAK
Tidak menentu.
- Karakter urin
Kuning keruh.
- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK
Tidak ada kesulitan BAK.
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
Tidak ada riwayat penyakit.
- Penggunan diuretik
Tidak menggunakan diuretik.
5. Mekannisme koping
- Adaptif
Mampu menyelesaikan masalah.
- Maladaptif
A. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS : Pasien mengatakan Inflamasi Bersihan jalan
batuk denganm dahak yang trakeobronkial dan nafas
kental dan sulit untuk di parenkim paru,
keluarkan dan terasa lengket pembentukan edema,
di tengorokan , pasien peningkatan sputum
mengatakan sulit saat
bernafas
DO :
- pasien terlihat kesulitan
bernafas,
- takipnea (+)
- Disnea (+)
- kesulitan berbicara
- penurunan suara nafas
- TTV
TD:130/90 mmHg
N :90x/menit
RR :30x/menit
2
DS : pasien mengatakan Anokreksia, akibat Resiko Nutrisi
tidak selera makan karena toksin bakteri, baud an kurang dari
saat makan pasien merasa rasa sputum kebutuhan tubuh
mual dan ingin muntah,berat
badan turun 4 kg dari 60 kg
menjadi 56 kg,pasien
mengatakan lemah dank ram
abdomen, baruk berdahak
DO :- Pasien terlihat lemah
- Wajah pucat
- Tungor kulit buruk
 - Mata berkantung
- Lingkar mata hitam
- Bising usus hiperaktif
- Membran mukosa kering
- Rongga mulut terluka
- Takipnea
-Kelemahanotot yang
berfungsi untuk
mengunyah/menelan
- TTV
TD :130/90 mmHg
3 N :90x/menit
RR :30x/menit Akumulasi secret dilan
nafas menghalangi Intoleransi aktivitas
DS : pasien mengatakan proses difusi, oksigen
badan nya lemas sehingga kompensasi meningkat,
susah untuk beraktivitas gerakan prnafasan,
DO : sesak, pola nafas tidak
- klien tampak memanggil efektif, transportasi
keluarga dan perawat saat oksigen terganggu,
butuh sesuatu kelelahan fisik,aktivitas
- Klien tampak lemas kehidupan sehari – hari
terbaring di tempat tidur terganggu
B. Masalah keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum ditandai dengan ada sputum
ditenggorokan klien, bunyi nafas ronkhi, sesak nafas, RR: 30x/menit,
N: 90x/menit
2. Resiko Nutrrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan sulit menelan , tidak
selera makan, dan mual/muntah
3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keadaan umum yang
lemah ditandai dengan badan klien yang lemas sehingga susah
beraktivitas dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat
 D. Perencanaan keperawatan dan rasional

Diagnosa : Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan

peningkatan produksi sputum ditandai dengan ada sputum
ditenggorokan klien, bunyi nafas ronkhi, sesak nafas, RR:30X/menit,
N:90X/menit

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x 24 jam,diharapakan

jalan nafas kembali efektif
kriteria : bunyi nafas normal, bunyi nafas bersih, sianosis, TTV TD :120-130/80-
90 mmHg N:60-100x/menit RR :16-24 X/menit
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi/kedalaman 1. Melakukan evaluasi awal untuk
pernafasan dan gerakan dada melihat kemajuan dari hasil
intervensi yang dilakukan
2. Auskultasi area paru, catat 2. Penurunan aliran udara terjadi
bunyi nafas pada area konsolidasi dengan
cairan.bunyi nafas bronchial
(normal pada bronkus) dapat
terjadi pada area konsilidasi,
crackles,ronkhi,mengi terdengar
pada inspirasi dan/atau ekspirasi
dulu dari akumulasi cairan
3. Bantu pasien latihan nafas 3. Merangsang batuk atau
dalam pembersihan nafas secara
mekanik pada klien yang tidak
mampu melakukan karena batuk
tidak efektif atau penurunan
4. Berikan oksigen sesuai dengan tingkat kesadaran
indikasi 4. Memobilisasi dan mengeluarkan
sputum dan membantu
pernafasan klien
 5. Berikan cairan yang paling
sedikit 2500ml/hari.(kecuali 5. Cairan (khusus yang hangat)
kontra indikasi). Tawarkan air memobilisasi dan mengeluarkan
hagat dari pada air dingin secret
6. Lakukan suction atas indikasi
6. Menstimulasi batuk atau
pembersihan saluran nafas pada
klien yang tidak melakukannya
dikarenakan ketidakefektifan
batuk dan penurunan kesadaran

Diagnosa :ResikoNutrrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan sulit menelan , tidak
selera makan, dan mual/muntah

Tujuan : Intake nutrisi klien adekuat

Kriteria hasil : Tidak terjadi penuruan berat badan, peningkatan status gizi
Intervensi
1. Kaji kemampuam menelan
klien
2. Jaga kebersihan mulut klien
3. Sajikan makanan yang mudah
dicerna dalam keadaan hangat,
tertutup dan berikan sedikit
sedikit tapi sering
4. Selingi makan dengan minun
Rasional
1. Mengetahui apakah ada tanda –
tanda kesulitan untuk menelan
dan memberiakan informasi
tentang jenis diet yang sesuai
2. Mulut yang bersih meningkatkan
nafsu makan makan
3. Mningkatkan selera makan dan
intake makan
4. Memudahkan makanan masuk
5. Mengurangi rasa nyaman
 5. Hindari makanan yang banyak 6. Posisi semi fowler membantu
mengandung gas mengurangi risiko aspirasi

6. Posisikan pasien semi fowler

saat memberiakan diet.

Diagnosa : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keadaan umum yang

lemah ditandai dengan badan klien yang lemas sehingga susah
beraktivitas dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan
perawat.

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam aktivitas klien dapat terpenuhi
Kriteria hasil : Klien tidak kesulitan melakukan aktivitas dan dapat menggerakkan
tubuhnya.
Intervensi Rasional
1. Mengevaluasi respon terhadap 1. Memberikan kemampuan
aktivitas .mencacat dan /kebutuhan pasien dan
melaporkan adanya dispnea, memfasilitasi dalam pemilihan
peningkatan kelelahan serta intervensi
perubahan dalam tanda vital
selama setelah aktivitas

2. Memberikan lingkungan yang

nyaman dan membatasi
pengunjung selama fase akut 2. Mengurangi stressdan stimulasi
atas indikasi yang berlebihan, serta
meningkatkan istirahat

3. Membantu pasien untuk berada

 pada posisi yang nyaman untuk
beristirahat dan tidur 3. Pasien mungin merasa nyaman
dengan kepala dalam keadaan
elevasi,tidur dikursi atau
istirahat pada meja dengan
bantuan bandal

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Bersihan jalan 1. Mengkaji S :klien mengtakan
nafas tidak frekuensi/kedalaman sesak nafas/sulit
efektif yang pernafasan dan gerakan bernafas dan tersa
berhubungan dada banyak sputum
dengan O :klien tampak
peningkatan 2. Mengauskultasi area kesulitan brnafas
produksi paru, catat bunyi nafas Terdengar suara ronkhi
sputum RR :30x/menit
ditandai 3. Membantu pasien latihan Secret :masih ada
dengan ada nafas dalam A : masalah bersihan
sputum 4. Memberikan oksigen jalan nafas tidak efektif
ditenggorokan sesuai dengan indikasi belum teratasi
klien, bunyi P : lanjutkan intervensi
nafas ronkhi, a. kaji frekuensi
sesak nafas, pernafasan
RR:30X/menit, b. berikan klien
N:90X/menit terapi oksigen
c. anjurkan klien
untuk batuk
efektif dan
nafas dalam
d. pantau TTV
2 Nutrrisi 1. Mengkaji S : mengatakan tidak
kurang dari kemampuam menelan nafsu makan
kebutuhan klien O :keadaan umum
yang 2. Menjaga kebersihan pasien masih lemah
berhubungan mulut klien Tanda – tanda vital
dengan asupan 3. Menyaajikan TD :130/90 mmHg
nutrisi tidak makanan yang mudah HR : 90x/menit
adekuat dicerna dalam RR : 30x/menit
ditandai keadaan hangat, T : 36.8
dengan sulit tertutup dan berikan BB : 60 kg
menelan , tidak sedikit sedikit tapi TB :155cm
selera makan, sering A : masalah nutrisi
dan kurang dari kebutuhan
mual/muntah 4. Selingi makan dengan tubuh belum teratasi
minun P : intervensi
keperawatan
5. Hindari makanan dilanjutkan
yang banyak a. kaji status
mengandung gas nutrisi/intake
dan output
6. Memposisikan pasien b. pantau TTV
semi fowler saat c. anjurkankan
memberiakan diet. klien untuk
makan sedikit
tapi sering

3 Intoleransi 1. Mengevaluasi respon S :klien mengatakan

aktivitas yang terhadap aktivitas badannya lemas
berhubungan .mencacat dan sehingga sulit untuk
dengan melaporkan adanya beraktivitas dan sulit
keadaan umum dispnea, peningkatan jika melakukan
yang lemah kelelahan serta pergerakan pindah