KASUS

Tn.Y, 52 tahun,islam,menikah,bekerja sebagai tukang bangunan, beralamat di jl.

Hasanuddin III/23 Turen Malang. MRS dating ke UGD RS Syaiful Anwar Malang, 27 Mei 2011

pada pukul 23.00 dalam kondisi tidak sadarkan diri. Tanggal 28 Mei 2011 jam 07.00, pasien

dipindahkan dari UGD rawat inap di ruang isolasi dengan diagnose medis TB paru dan HIV

stadium IV.

Sebelum dibawa ke RS, berdasarkan keterangan istrinya, pasien batuk sejak 2 bulan yang

lalu tidak segera sembuh, terdapat banyak dahak {warna kuning, kental, banyak, ada darah},

diare sejak 2 bulan lalu tidak berhenti, BAB cair satu harinya 5x, warna kuning tanpa disertai

darah. Nafsu makan pasien turun karena mual muntahsejak 2 bulan yang lalu sehingga BB turun

sekitar 8kg dalam 2 bulan terakhir ini. Istri pasien mengatakan suaminya dulu di diagnose sakit

TBC. Minum OAT dari puskesmas berhenti sebelum program selesai karena kondisi kesehatan

sudah membaik dan berat badan bertambah. Sekitar 1 tahun yang lalu Tn.Y pernah MRS dirawat

di ruang isolasi RSSA selama 1 bulan dengan keluhan yang sama. Istrinya tidak mengira jika

kondisi suaminya akan seperti saat ini.

Pengkajian dilakukan perawat tanggal 28 Mei 2011,jam 07.30 WIB, dengan RM

01068xxx,kesadaran pasien menurun (mata terbuka dengan rangsangan nyeri, mengeluarkan

suara yang tidak bias didengarkan dengan jelas,gelisah, somnolent), sesekali pasien

menunjukkan keluahan sesak nafas dengan memegang dadanya, tampak kesulitan bernafas. Data

lain yang didapatkan saat pengkajian S 39,N 90x/m tidak teratur, TD 90/60 mmhg, RR 30x/m.

Pasien ngos-ngosan, pendek-pendek,bibir terlihat biru. Pasien terbaring lemah mata tertutup

posisi semi fowler, menggunakan alat bantu pernafasan. TB 165cm, BB sebelum sakit 63kg, BB
2 bulan yang lalu 58kg, BB sekarang 50kg. Terdapat retraksi otot sternokleidomastoideus,

pernafasan cuping hidung, nafas dangkal dan cepat, bentuk dada simetris. Terdengar ronchi

diseluruh lapang paru. Tidak ada edema pada tangan dan kaki. S2/S2 tunggal, irama jantung

normal, tidak ada bunyi tambahan, CRT 4 detik, kulit pucat,akral dingin basah, turgor 3 detik.

Konjungktiva pucat, pupil isokor 3mm, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningkatan JVP,

tidak ada kesulitan menelan. Sudah terpasang kateter dari UGD. Produksi urin 1200 cc/hari.

Warna kuning, bau khas. Mulut tampak flak putih, mukosa kotor, bannyak sariawan. Tidak ada

distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan. Peristaltik usus hiperaktif. Menggunakan pampers BAB

5x sehari,kosistensi cair, warna kuning, bau khas feses,kulit sekitar dubur dan area pemakaian

pampers tampak kemerahan. Makan diet lunak 3x sehari, habis ¼ porsi makanan RS karena

pasien kesakitan saaat mengunyah makanan. Pasien menum 1500 cc/hari, berupa air putih.

Karena pasien terbaring lemah dan kesadaran menurun, pasien tampak tertidur terus, aktivitas

minimal, bedrest total di tempat tidur. Pergerakan sendi terbatan kekuatan otot 3 di semua

ekstremitas (terjadi kelemahan seluruh tubuh). Pasien mandi diseka oleh istri 1x sehari, sikat gigi

1x/hari, rambut bau, baju bau keringat karena produksi keringat sangat banyak, ganti baju

1x/hari. Pasien BAK BAB di tempat tidur, karena pasien bedrest total.

Dat pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

Foto thoraks 28 05 2011

- Cor : besar dan bentuk sulit dievaluasi. Batas kanan tertutup oleh perselubungan.

- Pulmo : tampak gambaran efusi pleura pada hemi thoraks kanan dengan batas aatas

intercostalis space III depan.

Hasil Pemerikasaan BGA 28 05 2011 jam 12.00

- PH : 7,13

- PO2 : 80mmhg

- PCO2 : 28mmhg

- HCO3 : 23 mmol/L

- BE : -2

- SaO2 : 80%
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No.RM : 01068xxx

Ruangan/kelas : Isolasi

No.kamar : 03

I. Identitas
1. Nama : Tn. Y
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Indonesia
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan :-
9. Pekerjaan : Tukang bangunan
10. Alamat :Jl. Hasanudin III/23 Turen Malang
11. Penanggung jawab :Istri

II. Pola Persepsi kesehatan Atau Penanganan Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Tn. Y di bawa ke RS tanggal 27 Mei 2011, pukul 23.00 dengan kondisi tidak sadarkan
diri
2. Riwayat penyakit sekarang:
Kesadaran pasien menurun ( samnolen), sesak nafas, rr 30x/m
3. Lamanya Keluhan:
8 jam
4. Faktor yang memperberat:
Batuk sejak 2 bulan yang lalu, diare 5x/hari sejak 2 bulan yang lalu, penurunan nafsu
makan, mual muntah.
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan
Minum obat dari puskesmas
6. Riwayat Penyakit Dahulu :
TB paru dan HIV stadium IV
7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraannya:
Klien kurang memahami penyakit yang dideritanya
8. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Kemungkinan adanya anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan
klien, namun belum terdeteksi.
III. Pola Nutrisi Dan metabolic
1. Pola Makan
Dirumah :