ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN ACUTE KIDNEY

INJURY DI RUANG HM MURAZ RSUD R.SYAMSUDIN SH

KOTA SUKABUMI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh

NENG SRIWULANDARI

C1AC22090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN
ACUTE KIDNEY INJURY DI RUANG HM MURAZ

Tanggal : 1 November 2022

Pukul : 15.00 WIB
Pengkaji : Neng Sriwulandari, S.Kep.

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1.
Data Pasien
Nama : Ny.E
Umur/TTL : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Sunda, Indonesia
Alamat : Kp.Gunung Jaya
Tanggal Masuk : 31 Oktober 2022
No.RM : R002526XX
Tanggal Pengkajian : 1 November 2022
Diagnosa Medis : Acute Kidney Injury
2.
Data Penanggung Jawab
Nama : Ny.L
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Gunung Jaya
Hubungan Dengan Pasien : Anak
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Pasien mengeluh sesak
2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Pada saat dikaji pasien mengatakan sesak, sesak dirasakan secara terus
menerus, sesak berkurang ketika pasien diberi 02 melalui nasal kanul dan
bertambah ketika bergerak miring kiri/kanan. Pasien juga mengatakan
bahwa ia lemas.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi dan DM, 1 hari SMRS pasien merasakan sesak
nya bertambah yang berasal kemudian pasien di rujuk ke RSUD R
Syamsudin SH pada tanggal 31 Oktober dan mendapat perawatan di ruang
HMM lt 3.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi :

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
 : Diturunkan penyakit
Interpretasi : berdasarkan hasil genogram, pasien merupakan seorang
perempuan, pertama dari tujuh bersaudara, pasien memiliki suami dan sudah
meninggal dunia 10 hari yang lalu, pasien memiliki 5 orang anak, pasien
tinggal dengan anak ke 3,4,5 pasien tidak memiliki riwayat penyakit turunan
ataupun penyakit menular.

5. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan selalu menggunakan obatwarung dan obat
herbal untuk pengobatan selama hidup dan 1 hari yang lalu sesak yang
dirasakan klien semakin bertambah kemudian dibawa ke rumah sakit, 1
tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD R.Syamsudin SH karena
penyakit lambung, pasien mengharapkan untuk bisa sembuh kembali.
b. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan sewaktu sehat melakukan aktivitas sendiri
tanpa bantuan orang lain seperti mandi maupun berpakaian,makan, ibadah
dan lain-lain. Tetapi sesudah sakit pasien mengatakan aktivitas dibantu
anaknya seperti berpakaian.
c. Pola istirahat dan tidur

No Aktivitas Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS Keluhan

1 Pola Nutrisi
• Makan • 3x sehari dengan • 3x sehari (bubur
nasi, lauk, sayur dan lauk TAK
• Minum terkontrol oleh
RS)
• 5-6 gelas/ hari air Jika minum
mineral. banyak badan
• 4-5 gelas/ hari air
menjadi bengkak
mineral.
 2 Pola Eliminasi • 1-2x/hari. 1x/hari
• BAB Konsentrasi: • Konsentrasi:
berbentuk & lunak, TAK
berbentuk & lunak,
warna & bau khas. warna & bau khas.
• BAK • 5-6x/hari 5-6x/hari

3 Pola Istirahat dan 7-8 jam/ hari + 5 jam/hari

tidur
Istirahat tidak sesak
efektif, pasien
mengeluh sesak
4 Pola Aktivitas Mandiri Aktivitas mandiri
kadang dibantu Sulit beraktifitas
keluarga karena sesak
5. Personal Hygine
• Mandi 2x sehari 1 x sehari (di lap
menggunakan tisu TAK
• Keramas 1x/4 hari
basah)

• Gosok gigi Belum keramas

2 x sehari
2 x sehari
6. Seksualitas Tidak dikaji - -

d. Pola nutrisi metabolik

Pasien mengatakan makan 3x sehari, makanan yang dimakan tiap hari
yaitu bubur, selalu habis dimakan.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAB 1x sampai 2x sehari, dan pada
saat sakit tetap sama tidak ada keluhan. Sebelum dan saat sakit: pasien
BAK 5-6x sehari bau khasurine (amoniak), warna kuning jernih.
f. Pola kognitif dan perseptual
Pasien jika sakit selalu meminum obat dari puskesmas, dan menggunakan
obat herbal, penglihatan pasien tidak ada gangguan pendengaran terlihat
dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
g. Kemampuan konsep diri
Pasien mengatakan ia seorang istri dan ibu yang memiliki lima anak,
 pasien sangat menyayangi keluarganya.
h. Pola koping
Pasien mengatakan tidak ada masalah keuangan pada saat masuk ke RS
karena dibantu dengan BPJS. Pasien mengatakan ikhlas dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang dideritanya.
i. Pola seksual dan reproduksi

Tidak dikaji
j. Pola peran berhubungan
Pasien mengatakan sering bersosialisasi di lingkungan rumah dan
saudaranya,terlihat anaknya yang selalu menjaga dan merawat pasien di
rumah sakit.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien menganut agama Islam, sewaktu sakit pasien terganggu akan
ibadah seperti tidak shalat sebagian waktu tapi yakin kepada yang maha
kuasa akan diberikan kesehatan dan kesembuhan dari penyakitnya.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Mengukur tanda-tanda vital
TD : 100/75 mmHg
N : 92x/menit
R : 28x/menit
S : 36,5o C
BB/TB : 70 kg / 165 cm
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : E = 4, M=6, V=5
- Tingkat kesadaran : Kesadaran compos mentis
- BB/TB sebelum sakit: 70 kg / 155 cm
- BB/TB sesudah sakit: 70 kg / 155 cm
b. Sistem pernafasan
 Inspeksi : Keadaan hidung bersih, bentuk simetris, frekuensi nafas
28x/menit, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, pola
nafas tidak efektif, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, irama tidak
teratur
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan pada hidung, sinus
frontalis maupun maksilaris, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada,
tidak ada crepitasi, ekspansi simetris, vocal vremitus cenderung sebelah
kanan teraba lebih jelas, respirasi 28x permenit
Perkusi : bunyi resonan pada permukaan paru
Auskultasi : bunyi nafas terdengar ronchi.
c. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : wajah cerah tidak pucat, konjungtiva anemis, bibir
berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : TD 100/75 mmHg, denyut nadi teraba kuat 92x permenit,
kehangatan ekstremitas atas, bawah, kiri, kanan, kehangatan dan
kelembaban normal dan merata, turgor kulit normal, CRT > 2 detik.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lup dup (S1, S2) tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3, S4)
d. Sistem pencernaan
Inspeksi : mukosa bibir sedikit kering, bentuk abdomen simetris,
kulit bersih, tidak ada edema, warna kulit kuning langsat dan merata,
tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan hepatomegali, splenomegali,
kelembapan kulit hangat dan merata, tidak ada benjolan pada abdomen.
Perkusi : terdapat bunyi timpani
Auskultasi : bising usus Terdengar 10x permenit
e. Sistem persyarafan
kesadaran : GCS 15 (E4, V5, M6)
status mental pasien tidak terganggu, tidak terlihat tremor dan kejang
pada pasien, reflek patella normal.
f. Sistem panca indra
Inspeksi : penciuman dan pengecapan normal, lidah normal bentuk
hidung simetris, kedua mata simetris antara kiri dan kanan, bola mata
simetris kiri dan kanan, pergerakan bola mata normal, pupil isokor 3/3
reflex terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis (berwarna merah
jambu), sclera berwarna putih dan kelopak mata tidak cekung, ketajaman
penglihatan pasien dapat membaca dalam jarak ± 30cm. bentuk dan
posisi telinga simetris antara kiri dan kanan, integritas kulit baik, warna
kulit telinga merata, tidak ada tanda-tanda infeksi dan pengeluaran
cairan, pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
g. Sistem perkemihan
Sulit BAK, ada nyeri saat berkemih, tidak terpasang kateter urine.
h. Sistem integumen
Warna kulit kuning langsat dan merata, kulit bersih, turgor kulit kembali
> 2 detik, pertumbuhan bulu merata dan ditemukan edema pada kaki kiri
i. Sistem endokrin
Napas tidak berbau keton tidak terjadi poliuri, polidipsi dan poliphagi,
dan tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
j. Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas atas
Inspeksi : bentuk dan panjang simetris antara kiri dan kanan, warna
kulit merata, jumlah jari lengkap, kuku bersih, tidak terdapat lesi, ROM
aktif, kekuatan otot penuh, tonus otot baik, akral teraba hangat antara kiri
dan kanan
Palpasi : CRT >2 detik
Tes reflex : reflex bisep trisep normal
 Ekstremitas bawah
 Inspeksi : bentuk dan panjang simetris, warna kulit merata, jumlah
jari lengkap, kuku bersih ROM aktif akral teraba hangat antara kiri dan
kanan
Palpasi : CRT >2 detik
Tes reflex : reflex patella normal
k. Sistem reproduksi
 Genetalia
Pasien mengatakan genitalia bersih, tidak terdapat varises, benjolan, tidak
ada nyeri di daerah genitalia pasien dan tidak ada pengeluaran cairan
l. Sistem Syaraf Pusat

Kesadaran klien kompos mentis GCS : 15, E4 M6 V5.

1) Nervus I (Olfaktornus)
Klien mampu membedakan bau-bauan
2) Nervus II (Optikus)
 Klien mampu melihat suatu objek dengan jarak jauh maupun dekat
dengan baik.
3) Nervus III (Okulomotorus)
Klien mampu menggerakan bola mata dengan baik, dari berbagai arah, tidak
terdapat kelainan.
4) Nervus IV (Trokhlearis)
Reaksi pupil baik terhadap reaksi cahaya
5) Nervus V (Trigeminus)
Klien mampu membuka dan menutup mulutnya
6) Nervus VI (Abdusen)
Klien mampu membuka dan menutup kelopak mata
7) Nervus VII (Fascalis)
Klien mampu membedakan rasa manis, dan pahit
8) Nervus VIII (Akustikus)
Fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat pendengar
9) Nervus IX (Gloseforingeus)
Klien mampu merasakan makanan dan minuman
10) Nervus X (Vagus)
Klien mampu menilai dengan baik
11) Nervus XI (Ascesiorius)
Klien mampu menggerakan kepala, leher, dan bahunya
12) Nervus XII (Hupoglosus)
Klien mampu menggerakan lidahnya kesegala arah

7. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Status emosional
emosional pasien tampak naik turun, terkadang pasien ketus pada
perawat.
 b. Konsep diri
1) Citra diri/ body image
Pasien mengatakan percaya diri saja dengan keadaan yang
sekarang
2) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan
3) Peran diri
Pasien adalah seorang ibu
4) Ideal diri
Pasien ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasanya
5) Harga diri
Pasien merasa sedih jika keluarga nya merasa khawatir atas
sakit yang menimpa pasien
6) Stressor
Tidak ada hal yang membebani pasien dalam proses
penyembuhan
7) Mekanisme koping
Pasien pasrah dan menerima atas keadannya saat ini
2. Sosial dan Budaya
a. Pola komunikasi dan interaksi interpersonal
Pasien berkomunikasi dengan baik saat ditanya oleh perawat dan
pasien menjawab dengan jelas
b. Gaya hidup
Pasien memiliki gaya hidup kurang baik, pasien sering
mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis serta kurang
minum air mineral.
c. Support system
Hal yang membuat pasien semangat adalah dukungan dari anak.
d. Spiritual
Pasien beragama islam dan percaya kepada Allah, selalu berserah
diri agar semuanya dilancarkan atas kehendak Allah
8.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 02 Oktober 2022

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 16,0 g/dL 12-14
Leukosit 26,150 mmo/L 4000-10.000
Hematokrit 47 % 37-47
Eritrosit 5,0 Juta/mmoL 3,8-5,2
Index Eritrosit
MCV 94,6 fL 80-100
MCH 32,0 pg 25-34
MCHC 33,3 g/dL 32-36
Trombosit 239.000 mmo/L 150.000-450.000
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 118 mg/dL 75-<140
Ureum 48 mg/dL 15-36
Kreatinin 1,63 mg/dL 0,52-1,04
Natrium 136 mmol/L 137-150
Kalium 3,0 mg/dL 3,5-5,5
Clorida 104 mmol/L 8-10,4
Calsium 7,8 mg/dL 94-108
Magnesium 1,8 mg/dL 1,6-2,6

9. PENGOBATAN
Saat ini pasien terapi farmakologi sesuai resep dari dokter yaitu :
No Nama obat Dosis Sediaan Indikasi
1 Meropenem 2x1 IV Antibiotik
2 Omeprazole 1x40mg IV Mengurangi kadar asam
lambung
3 Paracetamol 2x500mg IV Antipiretik/ anti nyeri
4 Aminepron 2x1 IV Gangguan ginjal kronis
5 NAC 3x200mg IV Mukolitik
6 As. Folat 3x1 Tablet Vitamin
10. ANALISA DATA
No Data Kemungkinan Etiologi Masalah
1. DS : Iskemia atau nefrotoksin Pola nafas tidak
Klien Mengatakan Sesak efektif
DO : Intra Renal : Kerusakan tubulus
- Klien tampak sesak atau glomerulus
- TD 100/75 mmHg
- N 92x/mnt penurunan permeabilitas

- RR 28x/mnt glomerulus

- SPO2 93 %
penurunan GFR (glomerular
- Terpasang O2 nasal
filtration rate)
kanul 4lpm
- Terdapat pernafasan
AKI
cuping hidung
- Bunyi nafas ronchi
Edema paru, asidosis metabolik
Rontgen kesan
- Bronkhopneumonia
Pola nafas tidak efektif
kiri
- Kardiomegali tanpa
bendungan paru
- Atheroksklerosis
aorta (penyempitan
arteri)
Kimia Klinik
- Ureum : 48
- Kreatinin : 1,63
2. DS : penurunan permeabilitas Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan glomerulus cairan dan
lemas elektrolit
DO : penurunan GFR
 Pasien terlihat pucat
Mukosa bibir kering AKI
CRT >2 detik
Terpasang infus NaCL Ketidakseimbangan cairan dan
(20tpm) elektrolit
Natrium : 136
Kalium : 3,0
Calcium : 7,8
3. DS : - klien mengatakan AKI Resiko penurunan
batuk dan sesak Curah Jantung
DO : Ketidakseimbangan cairan dan
- TD 100/75 mmHg elektrolit
- N 92x/mnt (teraba
lemah) hiperkalemi
- SPO2 93 %
- Bunyi nafas ronchi Perubahan konduksi elektrikal

Rontgen kesan jantung

- Bronkhopneumonia
kiri Resiko penurunan curah jantung

- Kardiomegali tanpa
bendungan paru
- Atheroksklerosis
aorta
- EKG : tinggi puncak
gelombng T lebih
tinggi
4. DS : AKI Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan
badannya lemas kelelahan (terpasang O2 nasal
kanul)
 DO :
- Klien tampak lemas intoleransi aktivitas
- SPO2 93 %
- Terpasang O2 nasal
kanul 4lpm
- Aktivitas dibantu
keluarga

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru (D.0005)
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d disfungsi ginjal (D.0037)
3. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
(D.0011)
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (D.0056)

12. INTERVENSI
Nama/
Perencanaan
Diagnosa Paraf
N
Keperawat Tujuan/
an (SDKI) Kriteria hasil Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1. Pola nafas Pola nafas Pemantauan Respirasi Neng
tidak (L.01004) (L.01014) Sriwuland
efektif b.d Tupan : Observasi : ari
edema paru Setelah 1. Monitor frekuensi, irama,
(D.0005) dilakukan kedalaman dan upaya nafas
intervensi 2. Monitor pola nafas
keperawatan (bradypnea, takypnea,
3x24 jam hiperventilasi, kussmaul,
 maka pola chyene-stokes, biot, ataksik)
nafas efektif 3. Monitor kemampuan batuk
Tupen : efektif
Setelah 4. Monitor adanya sputum
dilakukan 5. Monitor adanya sumbatan
tindakan jalan nafas
1x24 jam 6. Palpasi kesimetrisan
pola nafas ekspansi paru
membaik 7. Auskultasi bunyi nafas
dengan 8. Monitor saturasi oksigen
kriteria 9. Monitor AGD
hasil :
1. Dispnea Terapeutik
menurun 1. Atur interval pemantauan
2. Penggunaa respirasi sesuai kondidi
n otot pasien
bantu nafas 2. Dokumentasikan hasil
menurun pemantauan
3. Pemanjang
an Edukasi :
ekspirasi 1. Jelaskan tujuan prosedur
menurun
4. Frekuensi
nafas
membaik
5. Kedalaman
nafas
membaik
2. Ketidaksei Cairan dan Pemantauan elektrolit (I.03122) Neng
mbangan elektrolit Sriwuland
Observasi :
cairan dan (L.03021) ari
elektrolit Tupan: 1. Monitor kemungkinan
b.d Setelah penyebab
disfungsi dilakukan ketidakseimbangan
ginjal intervensi elektrolit
(D.0037) keperawatan 2. Monitor kadar elektrolit
3x24 jam, serum
diharapkan 3. Monitor mual, muntah
masalah 4. Monitor kehilangan cairan
teratasi (jika perlu)
Tupen : 5. Monitor tanda dan gejala
Setelah hypokalemia (anoreksia,
dilakukan konstipasi, pusing, depresi
intervensi pernafasan)
keperawatan 6. Monitor tanda gejala
1x24 jam hyperkalemia (gelisah,
maka mual, muntah, takikardia
keseimbanga mengarah ke bradikardia)
n elektrolit
meningkat Terapeutik :
dengan 1. Atur interval waktu
kriteria hasil: pemantauan sesuai dengan
1. Lemas kondidi pasien
berkuran 2. Dokumentasikan hasil
g pemantauan
2. Serum
natrium Edukasi :
membaik 1. Jelaskan tujuan dan
1. Seum prosedur tindakan
kalium
membaik
2. Serum
 klorida
membaik
3. Pasien
rileks
3. Resiko Curah Perawatan Jantung (I.02075) Neng
penurunan jantung(L.02 Sriwuland
Observasi :
curah 008) ari
1. Identifikasi tanda/gejala
jantung b.d
Tupan: primer penurunan curah
perubahan
Setelah jantung (meliputi: dispnea,
kontraktilit
dilakukan kelelahan, edema, ortopnea,
as
intervensi PND, peningkatan CVP).
(D.0011)
keperawatan 2. Identifikasi tanda/gejala
3x24 jam, sekunder penurunan curah
diharapkan jantung (meliputi:
masalah peningkatan berat badan,
teratasi hepatomegaly, distensi vena
Tupen : jugularis, palpitasi, ronkhi
Setelah basah, oliguria, batuk, kulit
dilakukan pucat)
intervensi 3. Monitor tekanan darah
keperawatan 4. Monitor saturasi oksigen
1x24 jam 5. Monitor keluhan nyeri dada
maka curah (mis: intensitas, lokasi,
jantung radiasi, durasi, presipitasi
meningkat yang mengurangi nyeri)
dengan 6. Monitor EKG
kriteria hasil: 7. Monitor kadar elektrolit
1. Lelah serum
menurun 8. Monitor mual, muntah
2. Batuk 9. Monitor kehilangan cairan
 berkuran (jika perlu)
g 10. Monitor tanda dan gejala
3. Gelomba hypokalemia (anoreksia,
ng T konstipasi, pusing, depresi
membaik pernafasan)
11. Monitor tanda gejala
hyperkalemia (gelisah, mual,
muntah, takikardia
mengarah ke bradikardia)

Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis: batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
3. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
4. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
5. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%

Edukasi :
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 3. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
4. Intoleransi Toleransi Terapi aktivitas (I.01026) Neng
aktivitas aktivitas Sriwuland
Observasi :
b.d (L.05047) ari
1. Identifikasi deficit tingkat
ketidakseim
Tujuan aktivitas
bangan
jangka 2. Identifikasi kemampuan
antara
Panjang : berpartisipasi dalam
suplai dan
Setelah aktivitas tertentu
kebutuhan
dilakukan 3. Identifikasi sumber daya
oksigen
tindakan untuk aktivitas yang
(D.0056)
keperawata diinginkan
n 3x24 jam 4. Identifikasi strategi
diharapkan meningkatkan partisipasi
Toleransi dalam aktivitas
aktivitas 5. Monitor respon emosional,
teratasi fisik, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
Tujuan
jangka
Terapeutik
pendek :
1. Fasilitasi aktivitas-aktivitas
Setelah
dengan komponen memori
dilakukan
implisit dan emosional
tindakan
(kegiataan keagamaan)
keperawata
2. Libatkan keluarga dalam
n selama
aktivitas
1x24 jam
3. Berikan penguatan positif
toleransi
 aktivitas atas partisipasi dalam
meningkat, aktivitas
dengan
kriteria Edukasi :
hasil : 1. Ajarkan cara melakukan
1. Keluhan aktivitas fisik, sosial
lelah spiritual ffan kognitif dalam
menurun menjaga fungsi kesehatan
2. Klien 2. Anjurkan keluarga untuk
tampak memberi penguatan positif
rileks atas partisipasi dalam
aktivitas

13. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi Nama/
Diagnosa
N Nam Paraf
Keperawat Implemetasi Evaluasi
o Waktu a/
an dan respon
paraf
1. Pola nafas 02 1. memonitor Neng Jam : 10.00 Neng
tidak Novemb frekuensi, Sriwu WIB Sriwul
efektif b.d er 2022 irama, landa Waktu ± 40 andari
edema paru 09.20 kedalaman ri menit
(D.0005) WIB dan upaya S : pasien
nafas mengatakan
2. Memonitor sesak
pola nafas sedikit
(bradypnea, berkurang
takypnea, O : pasien
hiperventilas tampak
i, kussmaul, lebih dan
 chyene- tenang
stokes, biot, RR
ataksik) 22x/mnt
3. Memonitor SPO2 =
kemampuan 95%
batuk efektif (terpasang
4. Memonitor O2 nasal
adanya kanul
sputum 4lpm)
5. Memonitor TD 110/70
adanya N 88x/mnt
sumbatan S 36,1 oC
jalan nafas A : masalah
6. mempalpasi teratasi
kesimetrisan sebagian
ekspansi P :
paru intervensi
7. mengauskult dilanjutka
asi bunyi n
nafas
8. Memonitor
saturasi
oksigen
9. Memberikan
terapi
oksigen
sesuai
kebutuhan
10. mengatur
interval
pemantauan
 respirasi
sesuai
kondisi
pasien
11. mendokume
ntasikan
hasil
pemantauan
2. Ketidaksei 02 1. Memonitor Neng Jam : 10.20 Neng
mbangan Novemb kemungkin Sriwu WIB Sriwul
cairan dan er 2022 an landa Waktu ± 20 andari
elektrolit 10.00 penyebab ri menit
b.d WIB ketidaksei S:pasien
disfungsi mbangan mengatakan
ginjal elektrolit masih
(D.0037) 2. Memonitor lemas
kadar O:
elektrolit Pasien
serum terlihat
3. Memonitor masih
mual, lemas, CRT
muntah <2detik,
4. Memonitor mukosa
kehilangan bibir
cairan (jika terlihat
perlu) sedikit
5. Memonitor lembab
tanda dan S:36,1oC
gejala A: masalah
hypokalem teratasi
ia sebagian
 (anoreksia, P:
konstipasi, intervensi
pusing, dilanjutka
depresi n
pernafasan
)
6. Memonitor
tanda
gejala
hyperkale
mia
(gelisah,
mual,
muntah,
takikardia
mengarah
ke
bradikardia
)
7. Mengatur
interval
waktu
pemantaua
n sesuai
dengan
kondidi
pasien
8. mendokum
entasikan
hasil
pemantaua
 n
3. Resiko 02 1. Mengidentifi Neng Jam : 10.50 Neng
penurunan Oktober kasi Sriwu WIB Sriwul
curah 2022 tanda/gejala landa Waktu ± 30 andari
jantung b.d 10.20 primer ri menit
perubahan WIB penurunan S:pasien
kontraktilit curah mengatakan
as jantung sesak
(D.0011) (meliputi: sedikit
dispnea, berkurang
kelelahan, O: TD
edema, 110/70
ortopnea, mmHg
PND, - N
peningkatan 88x/mnt
CVP). (teraba
2. mengidentifi lemah)
kasi - RR
tanda/gejala 22x/mnt
sekunder - SPO2
penurunan 95 %
curah (terpasa
jantung ng O2
(meliputi: nasal
peningkatan kanul
berat badan, 4lpm)
hepatomegal - Bunyi
y, distensi nafas
vena ronchi
jugularis, Rontgen
palpitasi,
 ronkhi basah, kesan
oliguria, - Bronkho
batuk, kulit pneumo
pucat) nia kiri
3. Memonitor - Kardio
tekanan megali
darah tanpa
4. Memonitor bendung
saturasi an paru
oksigen - Atherok
5. Memonitor sklerosis
keluhan aorta
nyeri dada EKG :
(mis: tinggi
intensitas, puncak
lokasi, gelombng
radiasi, T lebih
durasi, tinggi
presipitasi A: masalah
yang teratasi
mengurangi sebagian
nyeri) P:
6. Memonitor intervensi
EKG dilanjutka
7. Memonitor n
kadar
elektrolit
serum
8. Memonitor
mual,
muntah
9. Memonitor
kehilangan
cairan (jika
perlu)
10. Memonitor
tanda dan
gejala
hypokalemia
(anoreksia,
konstipasi,
pusing,
depresi
pernafasan)
11. Memonitor
tanda gejala
hyperkalemia
(gelisah,
mual,
muntah,
takikardia
mengarah ke
bradikardia)
12. Memposisika
n pasien
semi-fowler
atau fowler
dengan kaki
ke bawah
atau posisi
nyaman
13. Memberikan
 diet jantung
yang sesuai
(mis: batasi
asupan
kafein,
natrium,
kolesterol,
dan makanan
tinggi lemak)
14. Memberikan
terapi
relaksasi
untuk
mengurangi
stress, jika
perlu
15. Memberikan
dukungan
emosional
dan spiritual
16. Memberikan
oksigen
untuk
mempertahan
kan saturasi
oksigen >
94%
17. Menganjurka
n beraktivitas
fisik sesuai
toleransi
 18. Menganjurka
n beraktivitas
fisik secara
bertahap
19. Mengajarkan
pasien dan
keluarga
mengukur
berat badan
harian
20. Mengajarkan
pasien dan
keluarga
mengukur
intake dan
output cairan
harian
4. Intoleransi 02 1. Mengidentifi Neng Jam : 11.20 Neng
aktivitas Oktober kasi defisit Sriwu WIB Sriwul
b.d 2022 tingkat landa Waktu ± 30 andari
ketidakseim 10.50 aktivitas ri menit
bangan WIB 2. Mengidentifi S:pasien
antara kasi mengatakan
suplai dan kemampuan bisa
kebutuhan berpartisipasi berakivitas
oksigen dalam ke kamar
(D.0056) aktivitas mandi
tertentu dengan
3. Mengidentifi dibantu
kasi sumber keluargany
daya untuk a
 aktivitas O: pasien
yang terlihat
diinginkan rileks dan
4. Mengidentifi bisa makan
kasi strategi tanpa
meningkatka bantuan
n partisipasi keluargany
dalam a,
aktivitas mobilisasi
5. Memonitor pasien
respon dibantu
emosional, anaknya
fisik, sosial A: masalah
dan spiritual teratasi
terhadap sebagian
aktivitas P:
6. Memfasilitas intervensi
i aktivitas- dilanjutka
aktivitas n
dengan
komponen
memori
implisit dan
emosional
(kegiataan
keagamaan)
7. melibatkan
keluarga
dalam
aktivitas
8. memberikan
 penguatan
positif atas
partisipasi
dalam
aktivitas
9. mengajarkan
cara
melakukan
aktivitas
fisik, sosial
spiritual ffan
kognitif
dalam
menjaga
fungsi
kesehatan
10. menganjurka
n keluarga
untuk
memberi
penguatan
positif atas
partisipasi
dalam
aktivitas

14. CATATAN PERKEMBANGAN

N Waktu Paraf/Nama
Diagnosa Catatan Perkembangan
o Jelas
1 02 Pola nafas S : pasien mengatakan
Novembe tidak efektif sesak berkurang
r 2022 b.d edema paru O : pasien tampak lebih
09.10 (D.0005) nyaman dan tenang, pasien Neng
WIB masih menggunakan otot Sriwulandari
paru dalam melakukan
pernafasan
RR 20x/mnt
SPO2 95% (terpasang nasal
kanul 3lpm)
TD 110/80
S 37 oC
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2 02 Ketidakseimba S:pasien mengatakan lemas
Novembe ngan cairan berkurang
r 2022 dan elektrolit O: pasien nampak lebih
09.20 b.d disfungsi segar, CRT >2 detik, Neng
WIB ginjal (D.0037) mukosa bibir lembab, Sriwulandari
pasien masih terpasang
NacL 20tpm
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3 02 Resiko S: pasien mengatakan sesak
Novembe penurunan dan lelah berkurang
r 2022 curah jantung O: pasien tampak lebih
09.30 b.d perubahan nyaman dan tenang, pasien Neng
WIB kontraktilitas masih menggunakan otot Sriwulandari
paru dalam melakukan
 (D.0011) pernafasan
RR 20x/mnt
N 80x/mnt (teraba lemah)
SPO2 95% (terpasang nasal
kanul 3lpm)
TD 110/80
EKG : tinggi puncak
gelombang T stabil
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
4 02 Intoleransi S:pasien mengatakan bisa
Novembe aktivitas b.d berakivitas tanpa bantuan
r 2022 ketidakseimban O: pasien terlihat
09.40 gan antara beraktivitas makan dan ke Neng
WIB suplai dan kamar mandi tanpa bantuan Sriwulandari
kebutuhan A: masalah teratasi
oksigen P: intervensi dihentikan
(D.0056)

N Waktu Paraf/Nama
Dianosa Catatan Perkembangan
o Jelas
1 03 Pola nafas S : pasien mengatakan
Novembe tidak efektif sudah tidak sesak
r 2022 b.d edema paru O : pasien tampak lebih
08.15 (D.0005) nyaman dan rileks, pasien Neng
WIB sudah tidak menggunakan
 terapi oksigen Sriwulandari
RR 20x/mnt
SPO2 98%
TD 120/80
S 36,4oC
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 03Novem Ketidakseimba S:pasien mengatakan sudah
ber 2022 ngan cairan tidak lemas
10.20 dan elektrolit O: pasien nampak lebih
WIB b.d disfungsi segar, CRT >2 detik, Neng
ginjal (D.0037) mukosa bibir lembab, Sriwulandari
pasien sudah tidak
terpasang infus
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 03 Resiko S: pasien mengatakan sudah
Novembe penurunan tidak sesak dan tidak
r 2022 curah jantung merasa lelah
10.30 b.d perubahan O: pasien tampak lebih Neng
WIB kontraktilitas nyaman dan segar, pasien Sriwulandari
(D.0011) sudah tidak menggunakan
terapi oksigen
RR 21x/mnt
N 86x/mnt
SPO2 98%
TD 120/80
EKG : tinggi puncak
gelombang T stabil
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Mengetahui,

Pembimbing Akademik