R
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD R. SOEDJATI PURWODADI
OLEH:
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir: Purwodadi, 28 Mei 2018 ,pukul 02.28 WIB
Nama ayah/ibu : Tn.H / Ny.R
Umur ayah/ibu : 25 tahun/ 21 tahun
Pekerjaan ayah : Buruh
Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMP
Alamat/no. Telepon : Kalikajar, RT/RW 03/03, Kaligondang, Purbalingga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dx Medis : Neonatus BBLR suspect Asfiksia
2. Natal
Awal Persalinan : Ibu mulai merasa mules (kenceng-kenceng)
pada tanggal 30 November 2014. Pukul 05.00
WIB. Kemudian pukul 08.15 WIB keluar
lendir dan air ketuban .
Lama Persalinan : 2 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada
BB : 1750 gram
Terapi yang diberikan : Injeksi oksitosin 5 unit, vitamin A 1 tablet
Cara melahirkan : Pervaginam
Tempat melahirkan : Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata
3. Postnatal
Usaha napas: Tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi.
APGAR score 8/9/10
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vitamin K 5 mg, Gentamicin
tetes mata 1 tetes mata
Interaksi orang tua dan bayi : Ada interaksi
Kualitas baik lamanya ½ jam
Trauma lahir : Tidak ada
Narkosis : Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: bayi lahir spontan, tidak
letargis dan menangis keras, gerakan tanganyanya aktif. Bayi lahir
premature dengan umur kehamilan 29+2 minggu.
Keterangan:
: Perempuan : Klien
: Laki-laki
------ : Tinggal 1 rumah
: Garis keturunan : Garis perkawinan
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi :
Semua anggota keluarga saling mendukung Ny.R . Keluarga yang bisa
dihubungi kakak perempuannya. Alamat yang bisa dihubungi adalah
Kalikajar RT/RW 03/03. Keluarga Ny.R mengatakan Ny R masih tinggal
satu rumah dengan orang tuanya.
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Respon Ayah
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Tidak
Ya Berbicara Tidak
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak mata Ya
Ibu belum berinteraksi dengan bayi karena masih opname di Rs. Dr
Goeteng, sedangkan ayah hanya menyentuh bayi dan kontak mata saat
bayi belum masuk ruang perinatal.
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
4. Lingkungan rumah
Keluarga bayi Ny.R mengatakan Ny.R masih tinggal dengan orang
tuanya. Mereka tinggal di pedesaan. Disekitar rumahnya terdapat sawah.
Jarak ke puskesmas dekat
Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(√) Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang (√ ) Letargi ( ) Kejang
b. (√) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
(√) Lunak ( ) Tegas (√) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(√) Tepat ( ) Terpisah (√) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris
4. Mata
( ) Bersih (√) Sekresi
5. THT
a. Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
(√) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver : (√) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 (√) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles (√) Wheezing
b. Bunyi napas
(√) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar (√) Menurun
c. Respirasi
(√ ) Spontan Jumlah : 60 x/menit
(√ ) Sungkup/boxhead Jumlah : 2 liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 143 x/menit
( ) Murmur
Waktu pengisian kapiler, batang tubuh : Kurang dari 2 detik
Ekstermitas kurang dari 2 detik
Nadi perifer
Lokasi nadi Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
10. Ekstremitas
(√) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (√) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : Belum lepas, tidak ada infeksi pada tali pusat
12. Genital : Laki-laki, testes belum turun
13. Anus : Normal.
14. Spina : Normal, tidak ada benjolan.
15. Kulit : Warna kemerahan, turgor kulit jelek, kulit lembut
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/incubator : 36 oC
b. Suhu kulit : 36,6oC
menelan peningkatan/penurunan
3. Tidak terjadi penurunan 2 4 4. Monitor turgor kulit. BB
berat badan yang 4. Turgor kulit baik sebagai
berarti. salah satu indikator
Kett :
keberhasilan tindakan
1 : Tidak pernah menunjukan
5. Monitor mual dan muntah. 5. Memantau kemungkinan
2 : Jarang menunjukan
adanya uotput yang
3 : Kadang menunjukan
berlebih
4 : Sering menunjukan
6. Monitor kalori dan intake 6. Memantau jumlah intake
5 : Selalu menunjukan
nutrisi. yang diperlukan
IMPLEMENTASI
5. Mengauskultasi suara napas O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (wheezing)
Kamis,
30/05/2018 dx.1 S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
13.30 WIB O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
liter/menit
memasang head box dengan kecepatan aliran 2
S : -
liter/menit.
2. Mengatur posisi ekstensi kepala O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
S:-
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 2 lt/menit
sesuai dengan kebutuhan. S : -
O : VS : RR 60x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC
4. Memonitor VS S : -
O : Bayi terlihat tidakn sesak napas, Suara napas
5. Mengauskultasi suara napas
vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
(wheezing)
-
- - -
P : Lanjutkan intervensi
2. Selasa, 28/05/2018 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
Jam 16.30 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,6 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 143 x/menit, RR = 67 x /menit,
dan S = 36,6 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
2. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4
P : Pertahankan intervensi
P : Lanjutkan intervensi
2. Rabu, 29/05/2018 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
Jam 16.15 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,5 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 141 x/menit, RR = 64 x /menit,
dan S = 36,5 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
3. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
4. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4
P : Pertahankan intervensi
P : Pertahankan intervensi
P : Pertahankan intervensi
3 Kamis, 05/05/2018 dx.3 S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah
Jam 16.30 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 25 cc/3 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
7. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
8. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
9. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.