LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W

PASIEN DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK)
DI RUANG BROTOWALI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Tanggal pengkajian : 8 November 2017 Ruang/RS : Brotowali/III/A4

A. BODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. T
b. Tanggal lahir / Umur : 5 Juli 1973 / 44 tahun
c. Alamat : Beneran RT 04/RW 01 Klari Karanggede Boyolali
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Tanggal Masuk / jam : 1 November 2017 / 17.20WIB
g. Diagnosa medis : Dispnea, CKD, CHF
h. No. Register : 16523656
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. N
b. Tanggal lahir / umur : 11 November 1970 / 47 tahun
c. Alamat : Beneran RT 04/RW 01 Klari Karanggede Boyolali
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pada saat dikaji pasien mengeluh Sesak nafas.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada saat dikaji pasien mengeluh sesak nafas dan semakin sesak ketika dibuat batuk. Dada
terasa nyeri ketika menarik nafas.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelum masuk RSUD Pandan Arang pasien memiliki riwayat hipertensi, Pasien juga
melakukan HD rutin, dan sesak nafas.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti yang
dialami pasien. Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi atau penyakit jantung.
D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan banyak istirahat dan menjaga pola tidur untuk mempertahankan
kesehatannya. Saat klien sesak nafas ia akan tidur setengah duduk. Jika pasien sakit biasanya
membeli obat diwarung tapi ketika sakit sesak nafas pasien langsung pergi ke Rumah sakit
terdekat untuk opname dengan obat injeksi furosemid 1 amp/8jam, Asam folat 2x1/hari,
calparosis 3x1/hari, infus asering.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit pasien makan cukup dan teratur 3x sehari dengan menu nasi dan lauk pauk
dengan minum air 450 ml perhari. Namun setelah sakit pasien makan sesuai diit G60 gram
protein rG2, tidak terpasang NGT
3. Pola Eliminasi
BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, warna normal
BAK sedikit - sedikit tapi sering dengan warna kekuningan.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur teratur, waktu tidur kurang lebih 8 jam/ hari. Tetapi
jika terasa sesak pasien tidak dapat tidur.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya secara rutin dan
teratur tanpa bantuan orang lain.
b. Saat sakit
Pada saat dikaji, pasien hanya tertidur dan aktivitasnya menjadi menurun dan saat
melakukan aktivitas dibantu orang lain.
6. Pola persepsi diri / Konsep diri
Body Image : Pasien terbuka dengan keadaan penyakitnya
Identitas Diri : Pasien sedikit mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat ini
Harga Diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya
7. Pola Mekanisme Koping
Koping yang dilakukan pasien ketika sakit yaitu merasa cemas, sedangkan ketika menghadapi
masalah biasanya pasien meminta bantuan orang lain.
8. Pola presepsi sensori
Tidak ada gangguan pada indra pendengaran, pengecapan, pembauan maupan perabaan tapi
pada indera penglihatan anemis.
9. Pola peran dan hubungan
 Peran pasien dalam keluarganya yaitu sebagai seorang istri dan ibu. Tetapi selama sakit pasien
mengatakan tidak dapat melakukan tugasnya sebagai seorang istri dan ibu.
10. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam. Sebelum sakit klien mengatakan ia menjalankan ibadah sholat 5 waktu
secara rutin, namun setelah sakit klie terganggu menjalankan ibadahnya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis dengan GCS : 15, E : 4 M : 6 V : 5
Takanan Darah : 130/80 mmHg
Tb / BB : 155 cm / 50 Kg
Nadi : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 ℃
2. Kepala
Bentuk kepala mesochepal dengan rambut lurus dan berwarna hitam. Tidak ada lesi di kepala.
3. Mata
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak icterik
Pupil : Isokor
4. Hidung
Terpasang nasal kanul oksigen.
5. Telinga
Simetris antara telinga kiri dan kanan dan pendengaran dalam batas normal
6. Mulut
Mulut bersih, tidak berbau, mukosa bibir agak kering, tidak ada pembesaran tongsil, fungsi
pengecapan baik
7. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, menggunakan otot pernafasan tambahan, terdapat
reflek menelan
8. Dada
 Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
P : Ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris
P : Suara paru sonor
A : Terdengar suara vesikuler paru
 9. Abdomen
I : Warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh lainnya
A : Bising usus 12 x/menit
P : Terdapat nyeri tekan
P : Suara terdapat redup berpindah (shifting dullnes) positif dan ditemukan tanda genangan
(puddle sign)

10. Genetalia : Tidak terpasang kateter

11. Ekstremitas
Atas : Terpasang veriverm di tangan kanan
Bawah : Normal

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Lab (4 November 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Metode Keter
Normal angan

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 8,1 g/dl 12-16 Autocounter
Lekosit 6650 /uL 4800-10800 Autocounter
LED 51 /mm 0-20
Hitung jenis sel %
Eosinofil % 3.50 % 1-3 Giemsa
Basofil % 0.20 % 0-1
Neutrofil batang % . % 1-6 Giemsa
Neutrofin segmen % 71.80 % 50-70 Giemsa
Limfosit % 15.80 % 20-40 Giemsa
Monosit % 8.70 % 2-8 Giemsa
Hematokrit 26 % 37-47 Autocounter
Protein plasma . g/dl 6-8
Trombosit 190 10^3/uL 150-450 Autocounter
Erotrosit 2.75 10^6/uL 4.2-5.4 Elektronik impedance
MCV 94.9 fL 80-100
MCH 29.5 pg 27-32
MCHC 31.0 g/dl 32-36
RDW 14.0 %
KIMIA
Ureum 68 mg/dl 10-50 Urease-UV
Creatinin 7.53 mg/dl 0.6-1.1 Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 140 mmol/L 135-148 ISE
Kalium 3.9 mmol/L 3.5-5.3 ISE
Chlorid 107 mmol/L 98-107 ISE
G. PROGRAM TERAPI
Ifus asering 10 tmp
Injeksi furosemid 1 amp/8jam
Calparosis 1x1/hari
Asam folat 2x1/hari
Combiven (Nebulizer) 3x1

H. DAFTAR MASALAH

N Tanggal/jam Data Fokus Masalah Tanggal Ttd Perawat

O keperawatan teratasi
1. 8 November DS : Pasien Ketidakefektifan pola
2017 mengatakan nafas
Jam 07.30
sesak nafas dan
nyeri pada ulu
hati

- DO :
Keadaan
umum
sedang
- TD : 130/80
mmHg
- Nadi :
89x/menit
- RR :
28x/menit
- Pasien
tampak
lemah
- Dispnea

I. RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam keperawatan
1. 8 November Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan - Posisikan
2017 nafas berhubungan tindakan klien semi
Jam 07.30 dengan nyeri keperawatan
fowler
selama 1 x 24 jam
 nafas dapat - Pasang
kembali normal oksigen 3
dengan kriteria
liter per
hasil :
- Sesak menit
berkurang - Monitor
sampai hilang frekuensi dan
- Tanda-tanda irama
vital dalam pernafasan
rentan normal - Latihan pola
nafas
- Monitor TD,
RR, Suhu,
Nadi
- Kolaborasi
dengan tim
medis yang
lain

J. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Tanggal/Jam Tindakan Respon TTD

Kepera keperawatan perawat
watan
1. 8 November 2017 1. Posisikan 1. Pasien
Jam 07.30 klien semi mengatakan
fowler dengan
diposisikan semi
fowler sesak
menjadi
berkurang
07.35 2. Pasang 2. Setelah
oksigen 3 dipasangkan
liter per oksigen dengan
menit order 3 lpm,
pasien
mengatakan
sesak berkurang
07.40 3. Monitor 3. Frekuensi dan
frekuensi irama pernafasan
menjadi lebih
dan irama
 pernafasan stabil
4. Latihan
07. 44 4. Pasien kooperatif
pola nafas
dan mampu
melakukan nafas
dalam yang
dianjarkan
perawat
5. Monitor
07.50 5. TD : 130/80
TD, RR,
mmHg
Suhu, Nadi : 80x/menit
Nadi RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 ℃
6. Kolaborasi
6. Pasien kooperatif
08.00 dengan dan mau
tim medis meminum obat
yang diberikan
yang lain
dan mau diberi
nebulizer

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa keperawatan Catatan keperawatan TTD

Jam (SOAP) Perawat

8 Ketidakefektifan pola S : pasien mengatakan sudah tidak sesak

November nafas berhubungan nafas, tidak nyeri, tetapi masih lemas
2017 dengan nyeri O : TTV dalam batas normal. TD : 130/80
mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit,
Jam 08.30 suhu : 36,5℃
A : Masalah sesak nafas teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus oleh Dwi Sairina Wati NIM. P1337420116010 dengan judul Gangguan Kebutuhan
Oksigenasi di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali yang telah diperiksa dan disetujui pada tanggal 8
November 2017 :

Pembimbing Akademik Penyusun ,

Shobirun, MN Dwi Sairina wati

NIP. NIP. 196801201 99312 1 001 NIM. P1337420116010

Menyetujui,

Pembimbing Klinik

Endang S, A.M.Kep

NIP. 19660503 199203 2 012