K
DENGAN GOUT ARTHRITIS DESA AIR EMAS
RW.003/ RT.007
OLEH :
MISRIANI
NIM : 2041177
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas anugerah-Nya tugas asuhan
keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Lansia Tn.K dengan Gout
Arthritis Desa Air Emas, RW.003/ RT.007” ini dapat selesai.
Adapun tujuan penyusunan asuhan keperawatan ini adalah untuk memenuhi tugas
stase Gerontik dan syarat untuk dapat mengikuti ujian akhir stase.
Namun kami menyadari bahwa dalam penyusunan laporan pendahuluan ini masih
terdapat banyak kekurangan, karena itu kami sangat mengharapkan berbagai kritik dan saran
yang membangun sebagai evaluasi demi penyempurnaan asuhan keperawatan ini selanjutnya.
Semoga laporan Asuhan Keperawatan ini dapat bermanfaat.Terimakasih.
Misriani
BAB I
PENDAHALUAN
Teori seluler mengemukakan bahwa sel di program hanya untuk membelah pada
waktu yang terbatas serta kemampuan sel yang hanya dapat membelah dalam jumlah
yang tertentu dan kebanyakan diprogram membelah sekitar 50 kali. Jika sebuah sel pada
lanjut usia dilepas dari tubuh dan di biakkan dari laboratorium, lalu diobservasi, jumlah
sel yang akan membelah akan terlihat sedikit, pembelahan sel lebih lanjut mungkin terjadi
untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan sesuai dengan berkurangnya umur.
Teori sintesis protein mengemukakan bahwa proses penuaan terjadi ketika protein
tubuh terutama kolagen dan elastin menjadi kurang fleksibel dan kurang elastis. Pada
lanjut usia, beberapa protein di buat oleh tubuh dengan bentuk dan struktur yang berbeda
dari pritein tubuh orang yang lebih muda. Banyak kolagen pada kartilago dan elastin pada
kulit yang kehilangan fleksibilitasnya serta menjadi tebal, seiring dengan bertambahnya
usia.
Teori sistem imun mengemukakan bahwa kamampuan sistem imun mengalami
kemunduran pada masa penuaan dan mengakibatkan terjadinya peningkatan infeksi,
penyakit autoimun, dan kanker. Terdapat juga perubahan yang progresif dalam
kemampuan tubuh untuk berespon secara adaptif (Homeostasis), seiring dengan
pengunduran fungsi dan penurunan kapasitas untuk beradaptasi terhadap stres biologis
dehidrasi, hipotermi, dan proses penyakit akut dan kronik.
Teori Pelepasan. Teori ini memberikan pandangan bahwa penyesuaian diri lanjut usia
merupakan suatu proses yang secara berangsur – angsur sengaja di lakukan mereka
dengan mengurangi aktivitasnya untuk bersama – sama melepaska diri atau menarik diri
dari masyarakat.
Teoti Aktivitas. Teori ini berlawanan dengan teori pelepasan dimana teori ini
berpandangan bahwa walaupun lanjut usia pasti terbebas dari aktivitas, tetapi mereka
secara bertahap mengisi waktu luangnya dengan melakukan aktivitas lain sebagai
kompensasi dan penyesuaian. dengan kata lain sebagai orang yang telah berumur, mereka
meninggalkan bentuk aktivitas yang pasti dan mengkompensasikan dengan melakukan
banyak aktivitas yang baru untuk mempertahankan hubungan antara sitem sosial dan
individu daru usia pertengahan kelanjut usia.
Teori Berkelanjutan. Teori ini menjelaskan bahwa sebagaimana dengan bertambahnya
usia, masyarakat berupaya secara terus menerus mempertahankan kebiasaan, pernyataan,
dan pilihan yang tepat sesuai dengan dnegan kepribadiannya (Darmojo, 1999 dalam
Watson, 2003).
2.1.5 Perubahan-Perubahan Pada Lanjut Usia
Menua (menjadi tua ) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memeperbaiki kerusakan yang
diderita (constantinides, 1994). Proses menua merupakan proses yang terus menerus
(berlanjut) secara alamiah. Dimulai sejak lahir dan umumnya pada semua mahkluk hidup.
Menua bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan proses berkurangnya daya tahan tubuh
dalam menghadapi rangsangan dari dalam maupun dari luar tubuh. Bagi sebagian orang
besar, proses manua adalah suatu proses perubahan klinikal yang didasarkan pada
pengalaman dan observasi yang di defenisikan (Nugroho, 2012) yaitu;
a) Penuaan pada kemikal dengan manifestasi perubahan struktur kristal atau pada
makromolekular,
b) Penuaan ekstraseluler dengan manifestasi progresif pada jaringan kolagen dan jaringan
elastis atau kekurangan amiloid,
c) Penuaan intraseluler dengan menifestasi perubahan komponen sel normal atau akumulasi
substansi
d) Penuaan pada organism
Pada lansia sering terjadi komplikasi penyakit atau multiple penyakit. Hal ini di
pengaruhi berbagai faktor, terutama oleh perubahan-perubahan dalam diri lansia tersebut
secara fisiologis. Lansia akan lebih sensitive terhadap penyakit seperti terhadap nyeri,
temperature, dan penyakit berkemih.
2.1.6 Penyakit umum pada lanjut usia
Ada 4 penyakit yang sangat erat hubungannya dengan proses menua (Watson,2003)
yakni:
1. Gangguan sirkulasi darah misalnya hipertensi
2. Gangguan metabolisme hormonal misalnya diabetes melitus,klimakterium,hipertiroid
dan hipotiroid
3. Gangguan pada persendian misalnya osteoartritis,gout ataupun penyakit kolagen
lainnya
4. Berbagai macam neoplasma
2.2.2 Etiologi
Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit/penimbunan Kristal
asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit dengan
metabolisme asam urat abnormal dan kelainan metabolic dalam pembentukan purin dan
ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal.
Faktor resiko
Berikut ini yang merupakan faktor resiko dari gout adalah :
1. Suku bangsa /ras
Suku bangsa di Indonesia prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang
paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan
konsumsi alcohol (Wibowo, 2005).
2. Konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi
asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari
metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal
sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum (Carter, 2005).
3. Konsumsi ikan laut
Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. Konsumsi ikan
laut yang tinggi mengakibatkan asam urat (carter, 2005).
Pengumpulan data klien, baik subjektif maupun objektif melalui anamnesis riwayat
kesehatan dahulu, sekarang, riwayat penyakit keuarga, pola makan, aktivitas, pemeriksaan
fisik melalui tekhnik inspeksi, auskultasi dan palpasi (Stanley,Mickey.2007)
a. Anamnesis : Identitas ( Meliputi nama,tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama,
status perkawinan.
b. Riwayat penyakit sekarang : Pengumulan data dilakukan sejak munculnya keluhan dan
secara umum mencakup awal gejala dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Penting
ditanyakan berapa lama pemakaian obat analgesic, allopurinol.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang
mendukung terjadinya gout (misalnya penyakit gagal ginjal kronis, leukemia,
hiperparatiroidisme). Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah pernakah klien dirawat
dengan maslah yang sama. Kaji adanya pemakaian alkohol yang berlebihan, penggunaan
obat diuretic.
d. Riwayat penyakit keluarga : Kaji adanya keluarga dari generasi terdahulu yang
mempunyai keluhan yang sama dengan klien karena klien gout dipengaruhi oleh faktor
genetic.
e. Aktivitas dulu dan sekarang : Seseorang yang tak pernah berolahraga atau diikutsertakan
dalam aktivitas mungkin memiliki kesukaran dalam memulai suatu program latihan di
usia lanjut, terutama jika aktivitas tersebut sulit atau menyakitkan.
f. Pola nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, nafsu makan, pola makan, kesulitan menelan dan mual
muntah.
g. Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi,defekasi, ada tidaknya masalah defekasi.
h. Personal Hygine
Berbagai kesulitan melaksanakan aktivitas pribadi, ketergantungan.
i. Neurosensori
Kebas / kesemutan tangan dan kaki, hilang sensasi jari tangan, pembengkakan pada sendi.
Rencana tindakan :
1. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, intensitas dan kualitas nyeri ( 0-10 ).
2. Beri matras atau kasur keras, bantal kecil.tinggikan linen tempat tidur sesuai
kebutuhan.
3. Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman waktu tidur/ duduk di kursi.
Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai kebutuhan.
4. Dorong untuk sering ubah posisi
5. Bantu passien bergerak di tempat tidur.
6. Sokong sendi yang sakit di atas dan di bawah, hindari gerakan yang
mennyentak.
7. Anjurkan pasien mandi air hangat atau air pancur saat bangun pagi.
8. Berikan masase yang lembut.
9. Kolaborasi obat sebellum aktivitas atau latihan yang di rencanakan.
Rencana tindakan :
1. kaji pengetahuan klien dan keluarga dalam hal perawatan bagi penderita gangguan
mobilitas
2. nilai keyakinan klien terhadap setiap usaha perawatan
3. monitor cara latihan yang telah dilakukan oleh klien
4. monitor tanda-tanda vital
5. monitor kekuatan otot dan ROM pada klien
6. diskusikan cara-cara melatih pergerakan pada klien
7. demonstrasikan cara-cara melatih pergerakan pada klien dan keluarga.
8. Kolaborasi, beri lingkungan yang aman dan anjurkan untuk menggukan alat bantu
9. Kolaborasi obat – obatan sesuai indikasi ( steroid ).
3. Resiko injury
- Tujuan jangka panjang :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah cidera klien
tidak terjadi.
- Tujuan jangka pendek :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam klien dapat
meminimalkan resiko cidera.
Criteria hasil:
1. tidak ada laporan jatuh darikeluarga atau klien
2. tidak terdapat tanda-tanda jatuh pada klien
Rencana :
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga terhadap perubahan fisik pada lanjut usia dan
akibatnya
2. Monitor tanda-tanda jatuh pada klien
3. Diskusikan dengan klien dan keluarganya mengenai perubahan pada lanjut usia
proses menua, batasan lanjut usia, perubahan pada system tubuh, akibat
perubahan.
4. Gali pengetahuan klien dan keluarga mengenai upaya pencegahan agar klien tidak
jatuh
5. Monitor sumber-sumber dalam keluarga yang ada dan dan dapat digunakan
peralatan biaya tenaga
6. Kaji factor pendukung terjadinya jatuh: kondisi rumah, kondisi penderita
7. Diskusikan cara-cara pencegahan jatuh pada klien modifikasi lingkungan
8. Beri motivasi klien dan keluarga untuk mempraktekkan cara pencegahan
9. Beri pujian atas usaha yang dilakukan.
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Nama : Tn. K
Umur : 70 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : di RT.007/RW.003 Desa Air Emas Kecamatan Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi
4. Riwayat kesehatan
a) Status kesehatan saat ini:
1) Klien mengatakan dalam satu tahun terakhir ini merasakan sakt seperti kesemutan,
kebas pada bagian kaki dan juga pada bagian pinggang. Klien tidak pernah
melakukan latihan pergerakan, klien tidak pernah berolahraga paling nyapu halaman.
c) Pola kebiasaan
1) Makan dan minum
Tn.K mengatakan makan 3 kali sehari tapi makanan dikonsumsinya sedikit tergantung
nafsu makannya.
2) Eliminasi
Tn.K mengatakan BAK dan BAB dapat dilakukannya sendiri dengan mandiri, tetapi
keluhan yang dirasakan tidak dapat mengontrol BAK jika mau ke kamar mandi,
kadang sudah keluar sendiri sebelum sampai ke kamar mandi.
3) Toileting
a. Mandi: Tn.K mengatakan mandi 1 hari sehari dilakukan sendiri
b. Gosok gigi : jarang dilakukan, karena merasa giginya sudah ompong semua
c. Mencuci rambut: seminggu sekali
d. Berpakaian dan berhias : memakai sendiri tanpa bantuan.
d) Istirahat tidur
Tn.K mengatakan biasanya tidur malam mulai jam 21.00 WIB jika siang Tn.K
beristirahat di dalam rumah atau diluar rumah
e) Aktivitas
Tn.K mengatakan tidak pernah berolahraga, paling nyapu, berpindah masih dilakukan
secara mandiri tetapi Tn.K mengatakan sudah tidak mampu berjalan jauh.
f) Neurosensori
Tn.K mengatakan tidak mampu jalan jauh kedua kaki kebas dan kesemutan.
g) Psikososial
a. Hubungan social
Tn.K mengatakan tidak mengikuti salah satu kegiatan di masyarakat dengan
alasan sudah tua
b. Konsep diri
Tn.K mengatakan semua bagian tubuhnya di sukai. Sekarang peran Tn.K adalah
sebagai ibu dan nenek yang diharapkan keluarganya dapat sebagai tempat mengadu
i) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
sadar penuh (kompos mentis) orientasi terhadap orang, waktu, tempat dan situasi
baik. Penampilan kurang rapi, rambut di ikat tetapi acak-acakan
b. tanda-tanda vital
TD: 130/90 mmHg
kepala dan rambut: rambut sebagian sudah beruban, tmpak berminyak dan
berbau.
Mata masih dapat melihat dengan jelas
Telinga bersih, fungsi pendengaran masih baik.
Mulut, gigi, bibir: mulut bau,
DO:
Postur tubuh tidak stabil saat berjalan
Prubahan gaya jalan lambat, kaki diseret
Tn.K tampak dapat jalan tapi sempoyongan
Nilai oto 3/5
Lantai kamar mandi licin dan berlumut
Perabotan dan peralatan tidak rapi
Penerangan didalam rumah kurang
Rambut tampak berminyak dan lusuh
Mulut, gigi tampak kotor
Rambut di ikat tapi acak-acakan.
DO:
Tn.K tampak berjalan tapi
sempoyongan
Lantai kamar mandi licin dan
berlumut
Perabotan dan peralatan tidak rapi
penerangan kurang.
Nilai oto 3/5
A: tujuan belum
berhasil P: lanjutkan
intervensi
1. Diskusikan cara-cara
melatih pegerakan
padaklien
2. Demonstrasikan
cara-
cara melatih
pergerakan
pada klien dan keluarga
2 1/6/21 1. Melakukan pengkajian Pukul: 09.00 WIB µ
08.30 pengetahuan Tn.K dan S:
keluarga mengenai Tn.K mengatakan “saya
perubahan fisik pada lanjut tahu sudah tua beda
usia dan akibatnya
dengan dulu, semua
2. Menggali pengetahuan Tn.K
sudah harus hati-hati
dan keluarga mengenai
Tn.K mengatakan
upaya pencegahan agar Tn.K
biasanya kalau jalan saya
tidak jatuh
menggunakan kayu.
3. Menilai sumber-sumber
dalam keluarga yang ada dan O:
dapat digunakan peralatan Lantai kamar mandi licin
biaya dan tenaga dan berlumut
4. Mengkaji factor pendukung Perabotan dan peralatan
terjadinya jatuh: kondisi
tidak rapi
rumah kondisi penderita
Ada anak tetangga untuk
5. Menilai jatuh dan tanda
kesulitan untuk masuk
tanda
rumhn
6. Kaji factor pendukung
terjadinya jatuh: kondisi A:
rumah, kondisi penderita Tujuan belum tercapai
7. Diskusikan cara-cara
pencegahan jatuh pada klien P:lanjutkan intervensi dengan
modifikasi lingkungan diskusikan perubahan pada
8. Beri motivasi klien dan lanjut usia dan cara-ara
keluarga untuk pencegahan jatuh.
mempraktekkan cara
pencegahan
9. Beri pujian atas usaha yang
dilakukan.
1 2/6/21 1. Mendiskusikan cara-cara Pukul: 16.00 WIB µ
14.30 melatih pergerakan pada S:
Tn.K Tn.K mengatakan
O:
TTV sebelum latihan
TD: 120/80 mmHg
Setelah latihan TD:
130/90mmHG
Tn.K dapat
mendemonstrasikan
ulang latihan ROM aktif
dalam diskusi
memperhatikan
A: Tujuan tercapai
P: Lanjutkan intervensi dan
evaluasi pelaksanaan senam
ROM, memberi motivasi.
2 2/6/21 1. Mendiskusikan perubahan Pukul: 16.30 WIB µ
15.30 pada lanjut usia: proses S:
menua, batasan lanjut usia Tn.K mengatakan yang
perubahan pada system dikatakan itu benar, karena saya
tubuh akibat perubahan O:
2. Mendiskusikan cara-cara Tn.K tempat aktif dalam diskusi
pencegahan jatuh pada Tn.K dan memperhatikan tidak ada
modifikasi lingkungan laporan Tn.K jatuh dan tanda-
3. Monitor tanda-tanda jatuh tanda jatuh
dan minta keluarga untuk A: tujuan berhasil
melaporkan jika terjadi jatuh P: lakukan kunjungan
selanjutnya untuk memonitor
terjadinya jatuh dan member
motivasi atas usaha yang diambil
1 3/6/21 1. Melakukan evaluasi pada Pukul: 10.00 WIB µ
08.00 Tn.K laihan ROM yang telah S:
diajarkan Tn.K mengatakan “saya
5. Pola nutrisi
Di tinjauan teoritis ditemukan kesulitan menelan dan mual muntah sedangkan di
tinjauan kasus tidak ditemukan kesulitan menelan dan mual muntah tetapi Tn.K
makan dengan frekuensi 3 kali, pola nutrisi Tn.K dalam batas normal.
6. Pola eliminasi
Masalah defekasi ditemukan dalam tinjauan teoritis sedangkan di tinjauan kasus tidak
ditemukan tetapi yang ditemukan pada Tn.K yaitu BAK tidak mampu terkontrol.
7. Personal hygiene
Berbagai kesulitan melaksanakan aktivitas pribadi seperti mandi ditemukan pada
teoritis sedangkan pada tinjauan kasus ditemukan Tn.K mandiri dalam melakukan
aktivitas pribadi tanpa bantuan.
8. Neurosensori
Tanda dan gejala yang ditemukan dalam tinjauan teoritis yaitu hilang sensasi jari
tangan, pembengkakan pada sendi. Sedangkan di tinjauan kasus tidak ada ditemukan
tetapi yang ditemukan adalah Tn.K mengatakan kedua kaki kebas dan kesemutan.
Setelah melakukan asuhan keperawatan gerontik dengan gout arthritis pada Tn.K di
RT.007/RW.003 Desa Air Emas Kecamatan Singingi Kabupaten kuantan Singingi, maka
penulis membuat kesimpulan dan saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi pembaca dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan gerontik dengan gout arthritis.
5.1 Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian asuhan keperawatan terhadap Tn.K dengan gout arthritis
penulis mengumpulkan data dengan menggunakan teknik wawancara dengan pasien
dan keluarga, observasi langsung, dan studi dokumentasi. Pada tahap ini penulis tidak
mendapatkan hambatan dimana pasien dan keluarga dapat diajak bekerjasama.
2. Pada tahap diagnose keperawatan, penulis dapat merumuskan 2 diagnosa dari 4
diagnosa keperawatan. Ada dua diagnose kepeawatan yang ditemukan pada kasus,
berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan.
3. Pada tahap intervensi keperawatan, rencana keperawatan pada kasus disesuaikan
dengan kebutuhan pasien dan falisitas yang disediakan.
4. Pada tahap implementasi keperawatan, semua rencana dapat dilakukan, karena adanya
kerjsama pasien dengan keluarga.
5. Pada tahap evaluasi, penulis tidak menjumpai masalah, hasil dari pelaksanaan yang
telah dilakukan selama 3 hari masalah pasien teratasi.
5.2 Saran
1. Dalam pengkajian, sebaiknya dilakukan pengkajian yang tepat dan komphrensif yang
mencakup aspek bio-psiko-sosio dan spiritual, sehingga data yang diperoleh akurat
dan dapat menyimpulkan masalah yang di hadapi pasien.
2. Dalam perumusan diagnose keperawatan diharapkan, tetap merumuskan masalah dan
mampu menganalisa data sesuai dengan data yang ditemukan pada kasus, sehingga
diperoleh diagnose keperawatan yang singkron.
3. Dalam menyusun rencana hendaknya tujuan yang ada dalam perencanaan dapat
menjawab apa yang menjadi masalah, dapat meningkatkan komunikasi . tahap ini
sebaiknya perlu peningkatan pengetahuan, agar rencana yang telah disusun benar-
benar dan mempunyai dasar logika.
4. Pada tahap pelaksanaan merupakan tahap yang menentukan tercapainya tujuan,
sehingga perlu ditingkatkan kerjasama yang baik agar rencana yang telah disusun
benar-benar terlaksana.
5. Dalam evaluasi, perlu ditingkatkan kerja sama yang baik untuk menilai
perkembangan keberadaan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Darmojo, Boedi. 2000. Buku Ajar Geatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Diantari, E, Candra, A. 2013. Pengaruh Asupan Purin Dan Cairan Terhadap Kadar Asam
Urat Pada Wanita Usia 50-60 Tahun Di Kecamatan Gajah Mugkur Semarang. Jornal
Of Nutrition College. Volume 2.
Hurlock, E. B. 1999. Psikologi Perkembangan: Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang
Kehidupan. Jakarta: Erlangga
Notoatmojo, S. 2011. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi.4. Jakarta: Rineka Cipta.
Nugroho, H. 2012. Keperawatan Gerontik Dan Geatrik. Jakarta: EGC.
Ode, Sarif. 2012. Asuhan Kperawatan Gerontik. Yogyakarta: Nuha Medika.
Padila, 2013. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Nuha Medika.
Carter, Michael A. 2005. Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi. Dalam:Hartanto, dkk
(Editor). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi ke-6 Jilid 2.
Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta, Indonesia.
Stanley, Mickey dan Patricia Gauntlett Beare. 2007. Buku Ajar Keperawatan Gerontik,
Edisi 2. Jakarta: EGC.
Watson. 2003. Perawatan Pada Lansia. Jakarta: EGC.
Wibowo, S 2005. Memperlambat Penuaan, Mencegah "Padam" dan Peremajaan Pria.
Pidato Pengukuhan Guru Besar. Documentation: Diponegoro University Press,
Semarang.
Yuli, Reny. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta: CV. Trans Info Media.
Oleh: MISRIANI
Mahasiswa Profesi Keperawatan