LAPORAN KASUS

PEMASANGAN OKSIGEN

OLEH:

DEVY IDRIYANTO, S.Kep

NIM: 2041165

PROGRAM PROFESI NERS STIKES

TENGKU MAHARATU PEKAN BARU
2021
 LAPORAN KASUS KEPERAWATAN DASAR PROFESI ( KDP )

PEMASANGAN OKSIGEN

NAMA : DEVY IDRIYANTO ,S.Kep

NIM : 2041165

RUANGAN : DAHLIA ( KELAS II )

RSUD ROKAN HULU

PEMBIMBNG : Ns. ERMAWITA ,S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES

TENGKU MAHARATU

TAHUN 2021

PEMBIMBING LAPANGAN PEMBIMBING AKADEMI

( Ns. ERMAWITA, S.Kep ) ( Ns. ANITA SYARIFAH, M.Kep )

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI ( KDP )
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn.S Umur : 61 Th
Tanggal Lahir : 06 Agusus 1960 Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Masuk : 07 Agustus 2021 Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia
Jam Masuk : 10.37 WIB Dari /Rujukan : IGD
Tanggal Pengkajian : 07 Agustus 2021 Diagnosa Medik: Obs Dyspnea
Jam Pengkajian : 11.00 WIB Nomor M.R : 15743

B. KELUHAN UTAMA ( PQRST )

Pasien mengeluh sesak nafas, kesadaran baik, demam - ,BAB +, BAK + ,

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien mengatakan sebelumnya sudah sering merasakan sesak nafas jika melakukan
aktivitas berat, pasien tidak memiliki riwayat asma dan hipertensi.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA / GENOGRAM

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini.
E. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Aktivitas dan Latihan :

Ektremitas atas dan bawah sebelah kiri mengalami gangguan

2. Kebutuhan Oksigenasi :
Pasien memakai alat bantu oksigen

3. Kebutuhan cairan , elektrolit dan keseimbangan cairan elektrolit :

Pasien terpasang infus RL 20 gtt/i

4. Kebuthan istirahat dan tidur :

Sebelum masuk RS jam istirahat pasien tidak teratur, tidur malam 4 s/d 5 jam.

5. Kebutuhan Nutrisi :
Dirumah pasien makan 3 s/d 4 kali sehari dengan lauk pauk yang bersantan tidak ada pantangan
dan sering makan malam hari dan minum minuman yang manis. Pasien tidak suka makan ikan
laut, dan suka makan sayur yang bersantan dan makanan yang manis

6. Kebutuhan Eliminasi :
BAB 1 X Sehari
BAK Sering warna kuning pekat

7. Kebutuhan Rasa nyaman

Nyeri di dada +, sesak napas +, sakit kepala +, badan sebelah kiri tersa lemah +.

8. Kebutuhan kebersihan dan perawatan diri :

Selama di rawat di RS kebutuhan kebersihan di bantu keluarga

F. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Lemah

 Tingkat Kesadaran : Composmentis

GCS : E: 4 M: 6 V:5
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 38º C
Nadi : 100 kali/menit
Pernapasan : 26 kali/menit
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
SpO2 : 89%
 Kepala : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih tidak ditemukan
lesi, rambut warna putih.
Masalah keperawatan tidak ada.
 Mata : Fungsi penglihatan baik, tidak berkaca mata, konjungtiva tidak
anemis.
Masalah keperawatan tidak ada
 Hidung : Tidak ditemukan polip, bersih, bentuk cuping hidung simetris,
terpasang oksigen cannul 5L/menit.
Masalah keperawatan ; pernafasan terganggu.
 Telinga : Fungsi pendengaran sedikit terganggu karena faktor usia, tidak
ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Masalah keperawatan tidak ada
 Mulut : Warna bibir kecoklatan, tidak ditemukan stomatitis, tidak terjadi
pembesaran tonsil.
Masalah keperawatan tidak ada
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri
tekan.
Masalah keperawatan tidak ada.
 Dada :
I Dada simetris, tidak ada striae, dan tidak ada benjolan
P Ictus cordis teraba, ritme pernapasan simetris, tidak ada benjolan
P Bunyi jantung pekak, bunyi paru sonor
A Tidak ada bunyi kelainan jantung, wheezing, dan ronchi
Masalah keperawatan ; dada terasa hangat terasa nyeri.
 Abdomen :
I Bentuk datar, tidak ada striae, dan tidak ada
benjoan A Bising usus 16x/menit
P Tidak ada benjolan, nyeri tekan pada epigastrium
P Timpani
Masalah keperawatan tidak ada
 Ekstremitas
Superior : Tangan sinistra terpasang infus Ringer Laktat 20
tetes/menit, sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak
terdapat nyeri tekan, dan juga tidak terdapat kemerahan
pada kulit, serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan
Inferior : Pada kaki tidak terdapat oedem.
Masalah kepeawatan ganguan aktifitas.
 Kulit : Kulit bersih, tidak terdapat lesi, turgor kembali dengan cepat,
warna kulit sawo matang.
Masalah keperawatan tidak ada.
 Genitalia : tidak terpasang kateter
Masalah keperawatan tidak ada
 Punggung ; klien mengatakan tidak ada keluhan di punggung.
 Masalah keperawatan tidak ada.

G. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan sebelum masuk nafas terasa sesak, pola makan kurang teratur, sering minum kopi
dan merokok. Hubungan dengan keluarga baik

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Hasil Laboratorium
No Lab 18104043
Nama Pasien : Tn.S
Jam Terima Order : 29 Oktober 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13,6 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 12,0 Ribu 3,8-10,6
Eritrosit 4,42 Juta 4,4-5,9
MCH 30,7 Pg 27-32
MCV 88,6 Fl 82-98
MCHC 34,7 g/Dl 32-37
Hematokrit 39,2 % 40-52
Trombosit 372 Ribu 150-400
RDW 11,5 % 10-15
MPV 5,00 Mikro m3 7-11
PCT 0,185 % 0,2-0,5
PDW 18,0 % 10-18
Limfosit 1,59 10^3/mikro 1,0-4,5
Monosit 1,00 10^3/mikro 0,2-1,0
Eusonofil 0,594 10^3/mikro 0,04-0,8
Basofil 0,103 10^3/mikro 0-0,2
Neutrofil 9,55 10^3/mikro 1,8-7,5
Limfosit% 12 % 25-40
Monosit% 8,38 % 2-8
Eusonofil% 4,60 % 2-4
Basofil% 0,793 % 0-1
Neutrofil% 73,9 % 50-70

 Program Terapi 07 Agustus 2021

a. Infus Ringer Laktat 500ml 20 tpm
b. O2 cannul 5 liter/menit
c. Injeksi :
Omeprazole 2 x 1g IV
d. Oral
Paracetamol 3 x 500 mg PO
 ISDN 3 x 5 mg PO
CPG 1 x 75 mg PO
Digoxin 2 x 0,5mg PO
e. Diit jantung II

I. Data lain yang menunjang

 Rontgen thorak

 Test Rapid Antigen ( negatif )

Pasir Pangarayan, 08 Agustus 2021

Devy Idriyanto, S.Kep

 ANALISA DATA

NO
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
.
1. 07 Agustus DS : Keletihan otot Pola napas tidak
2021 efekif b.d keletihan
Pasien mengatakan sesak nafas pernapasan
otot pernapasan
11.00 WIB saat berakivitas
Pasien mengatakan sering
terbangun karena sesak nafas
DO :
TD = 150/80 mgHg
HR = 101x/menit
RR = 26x/menit
T = 38ᵒ C
SpO2 = 89%
Pasien terlihat kesulitan
bernafas
Terpasang cannul oksigen

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola napas tidak efekif b.d keletihan otot pernapasan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TANGGAL D TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

X
1 07 Agustus Pola napas Kriteria hasil: 1. Dengan
2021 1. TTV dalam
tidak efekif monitor tanda- membersihkan jalan
batas normal
11.00 WIB tanda vital nafas sesak klien
b.d 2. jalan nafas
teratasi
sebelum,
keletihan paten
3. saturasi selama dan
Pengkajian penting
otot oksigen dalam batas sesudah
dilakukan ntuk
pernapasan normal aktivitas
mengetahui status
4. tidak ada 2.
pasien sehingga da
deviasi auskultasi
suara pat mencontohkan
nafas 3. intervensi yang di
posisikan pasien berikan
semi powler
untuk
memaksimalka
n ventilasi
 ferkuensi 4.
pernafasan berikan oksigen adekuat
5. tidak ada 5.
dispnea saat bantu dalam hal posisi dengan
istirahat dan sering dan tepat
6.
aktivitas
Ajarkan nafas dalam
ringan
7.
kolaborasi pemberian terapi

CATATAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Nama &

Ke Dan jam TTD
1. 07 Agustus a. TTV S; –pasien mengatakan masih DEVY
2021 TD :150/80 mmHg agak sesak nafas IDRIYANTO,
11.00 WIB N : 100 kali / menit S.Kep
R ; 26 kali / menit O:_ Klien tampak tidak terlalu
T : 38 °C banyak bergerak;
- suara nafas ronchi basah
>Menganjurkan pasien -irama nafas cepat dangkal
melakukan mengatur posisi
tidur agar sesaknya A:_Masalah belum teratasi
berkurang
DS; Klien mengerti P:_ Lanjutkan intervensi.
menngapa harus mengatur -Atur posisi pasien semifowler
posisi tidurnya atau fowler.
DO;pasientampak sedikit
lebih nyaman.

2, 08 Agustus S:_Klien mengatakan

2021 >Monitoring kelelahan fisik
09.30 WIB dan emosional
>Menganjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap.
>Menganjurkan tirah baring.
>Menganjurkan klien rileks
sesaknya sudah berkurang
O:_Klien sudah mulaibisa
beraktifitas.
-irama nafas cepat dangkal
berkurang

A;_Masalah Gangguan
Penukaran Gas teratasi
sebagian.
 P:_Pertahankan intervensi
-melakukan monitoring
frekwensi,irama,
-kedalaman, dan upaya nafas.
-Melakukan monitoring
saturasi oksigen.

Log Book

Mahasiswa Profesi Ners STIKes Tengku Maharatu Pekanbaru

Nama Mahasiswa : DEVY IDRIYANTO, S.Kep Ruangan : Dahlia

Hari /Tanggal : Sabtu /07 Agustus 2021 s.d Minggu 08 Agustus 2021

N TANGGAL AKTIFITAS HASIL KENDALA RENCANA Paraf

O YANG KEGIATAN Mahasiswa
DIPEROLE Selanjutnya
H

Pasir Pangarayan, 08 Agustus 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
( ) ( )
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(2012). Diagnosis Keperawatan: Buku saku / Lynda

jual Carpenito-moyet; alih bahasa, Fruriolina Ariani, EstuTiar; editor edisi
bahasa Indonesia, Ekaanisa Mardela....[et al] Edisi 13 - Jakarta : EGC
Kementrian Kesehatan RI (2015). Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) :
Jakarta

Kozier, Barbara, G. Erb, K. Blais. 2007. Fundamental of Nursing Concept, Process

and Practice. Addison-Wesley: California

Guyton & Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Johnson, Marlon, M.Maas, S. Moorhead. 2011. Nusing Outcomes Classification

( NOC) Second edition. Mosby: USA.

McCloskey. 2011. Nursing Intervention Classification ( NIC). Mosby: USA

NANDA Internasional. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:EGC.
Potter, P.A & Perry, A. G. 2007. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik, vol. 1, E /4. Jakarta: EGC
Potter, P.A & Perry, A.G.2007. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik, vol. 2, E /4. Jakarta: EGC
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan
Proses Keperawatan.Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Wartonah, Tarwoto. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi
3. Salemba Medika: Jakarta.