ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
HIPOGLIKEMIA DI INTENSIVE CAREUNIT (ICU) RSUD KRMT
WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
INDAH PUTRI STYARINI
P1337420919001

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI

NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.A.H DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DIRUANGINTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO

Pengkajian dilakukan Tanggal : 1/12/2019 Jam 09.00 Wib

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S
TTL : 07/07/1937
Umur : 83 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Banteng Utara VIII/6 II/
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 29-11-2019
No RM : 0852XX
Diagnosa Medis : Hipoglikemia, Penurunan Kesadaran,Hipotensi

Nama Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Pendidikan : SMA
Alamat : Banteng Utara VIII/6 II/
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Hubugan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh tidak bisa BAB, tidak kentut, muntah, nafsu makan menurun.
 2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sudah dirawat di Ruang Yudistira +/- sudah 2 hari yang lalu dengan
keluhan tidak bisa BAB, tidak kentut, muntah,nafsu makan menurun, pasien
dibawa keIGD Rumah Sakit pada tanggal 29 //2019 jam 16.20, dengan TD :
83/47, N: 98 x/menit, RR: 16x/menit, T: 36,5°C . Kemudian pasien dirawat
diruang bangsal Yudistira sampai tanggal 30/11/2019, pasien pindah keruang ICU
jam 10.15 dengan keluhan penurunan kesadaran, KU lemah, kesadaran apatis, saat
dikajiTDl 80/53, Nadi: 106, RR: 18,S: 36.0 °C,SpO2:99%, GDS : 64.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak
mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat lendir atau sputum pada jalan napas pasien, ada bunyi napas
tambahan ronki.
2. Breathing
Menggunakan otot tambahan, RR : 18 x/menit, napas tidak ada cuping hidung,
terpasang O2 nasal kanule 3 liter/menit, pernapasan dispneu, kedalaman napas
dangkal, terpasang ET dan ventilator dengan mode SIMV.
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT >3 detik. TD : 80/53 mmHg, N : 106
x/menit, RR : 18 x/menit, S: 36,0 0C., tidak terdapat perdarahan, GDS: 64
4. Disability
Tingkat kesadaran Coma, GCS = E4 M5 V ETT, Pupil isokor , ekstremitas bawah
lemah.
5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada fraktur
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Apatis GCS (tidak ternilai) = E4 M5 V ETT
Tanda-tanda vital :
Td :80/53 mmHg
Nadi : 106X/ menit
RR : 18 x/ menit
S : 36,0 0 C
SpO2 : 99 %
GDS : 64
Kepala : Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : terpasang selang NGT
Mulut : terpasang ETT Ventilator mekanik
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan.
Dada : Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak

Pa : ictus kordis teraba di IC IV& V mid klavikula

Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru
I : Ada otot bantu pernpasan
Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Ronkhi.
Abdomen
I : Perut tampak datar, simetris
Au : Bising usus 14 x/menit
 Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia : Terpasang kateter
Ektremitas : Oedem ektermitas atas kanan dan kiri, tidak sianosis, kapilery
refill time > 3 detik, ekstremitas bawah mengalami kelemahan
Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor kulit buruk.
F. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan EKG
Kesan : Sinus Takikardi
3. Hasil Rontgen Thorax
Kesan :
Cor: Curiga Kardiomegali
Plmo: Gambaran Bronkopneumonia
Tulang : tidak tampak kelainan
4. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 November 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 9.7 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 28.80 % 35 - 47
Leokosit 14.3 /ul 3,6 – 11.0
Trombosit 67 ul 150-400
Kimia Klinis
Ureum 110.9 mg/dl 7.0-43.0
Creatinin 2.6 mg/dl 0.5-0.8
Albumin 2.0 mmol/L 3.4-4.8
Natrium 138.0 mmol/L 35.0 -147.0
Kalium 4.00 mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.22 mmol/L 1.00 – 1.15
Hasil Analisa Gas Darah tanggal 29-11-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
PH 7.476 7.350-7.450
PCO2 35.6 mmHg 35.0-42.0
PO2 120.9 mmHg 83.0-108.0
SO2% 88.8 95.0-98.0
Hct 35.0 % 35-45
Natrium 140.7 Mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.10 Mmol/L 3.50-5.0
Klorida 95 Mmol/L 95-105
Lactat 1.9 Mmol/L 0.7-2.5
HCO3- 35.1 Mmol/L 21-28
TCO2 363 Mmol/L 23-27
Be-ecf 14.0 Mmol/L -2 -3
Be-b 13.6 Mmol/L
AaDO2 7.9 Mmol/L
s/A 1.0
RI 0.0
PO2/FiO2 40.0 mmHg

5. Terapi Obat
Injeksi Oral
Omeprazol 40 mg/ 12 jam Nocid 3x1
Gentmicyn 80mg/12 jam
Mecobalamin 80mg / 12 jam
Cefotaxim 1 gr/ 8 jam
Furosemid 1amp/24 jam
Fluconazol 200 mg/24 jam
Nebulizer / 8 jam (combi + ventolin)
Cek GDS / 8 jam
 ANALISA MASALAH

No Hari / Data Fokus Etiologi Masalah

Tanggal Keperawatan
1 Minggu DS : - Penurunan Bersihan jalan
01/12/2019 DO : ekspansi paru nafas tidak
- Pasien tampak lemah efektif
- Kesadaran Apatis berhubunngan
- GCS (tidak ternilai) dengan
(E4M5V ETT no 6,5 peningkatan
kedalaman 2 cm,venti sekresi
mode sim v) trakheobronkial,
- Terpasang Ventilator penurunan
- Ada otot bantu kesadran.
pernapasan
- Adanya bunyi nafas
tambahan ronki
- TTV (Td :80/63
mmHg,Nadi : 106X/
menit, RR : 18x/
menit,S : 36,3 0
C,SpO2 : 99 %)
- Kapireli revil >3 detik
- GDS : 64
3 Senin DS : - Perubahan Resiko aspirasi
02/12/2019 DO : kontraktilitas berhubugan
- Pasien tampak lemah
dengan
- Keadaan umum coma
akumulasi
- Kesadaran
secret, sesak
composmentis
nafas.
- GCS (tidak ternilai)
(E1M2V ETT no 6,5
kedalaman 2 cm,venti
mode sim v)
- TTV (Td :127/68
mmHg,Nadi : 60X/
menit, RR : 12 x/
0
menit,S : 36,3
 C,SpO2 : 99 %)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubunngan dengan peningkatan sekresi

trakheobronkial, penurunan kesadran.
2. Resiko aspirasi berhubugan dengan akumulasi secret, sesak nafas.

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubunngan dengan
peningkatan sekresi
trakheobronkial, penurunan
kesadran.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Perawatan TTD
Nursing Out Come (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC)
NOC: NIC:
Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 1. Buka jalan nafas, lakukan pemasangan ET
24, ketidakefektifan pola nafas dapat sesuai indikasi
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Suara napas bersih ventilasi
- Tidak adasianosis 3. Lakukan suction pada jalan nafas
- Tidak sesak napas/dispneu 4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Irama napas danfrekuensi napas keseimbangan
normal 5. Monitor respirasi dan status O2
- Klien tidak terasatercekik 6. Monitor TTV (Teknan Darah, Nadi,
- Tidak ada penumpukan secret Pernapasan, Suhu).
7. Monitor aliran oksigen
8. Keluarkan secret dengan suction
9. Hentika suction apabila klen menunjukan
bradikardi
 10. Lakukan oral hygiene
11. Pertahankan jalan napas yang paten
12. Monitor aliran oksigen
13. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar,bradikardi, peningktaan sistolik.
14. Identifikasi penyebabb dari perubahan vital
sign
2. Resiko aspirasi berhubugan NOC : NIC:
dengan akumulasi secret, - Cardiac PumpEffectiveness 1. Pastikan kebuuthan suctioning
sesak nafas. - Circulation status 2. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
- Vital Sign Status suctioning
Setelah dilakukan keperawatan selama 3. Pasang alat ventilator
3 x 24 jam tidak terjadi aspirasidengan 4. Monitor status O2 klien
kriteria hasil : 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
- Respirasi dalam rentang ventilasi
normal 6. Monitor respirasi dan status oksigen
- Ritme dalam batas normal 7. Monitor tingkat kesadaraan
- Tidak adasputum di jalan 8. Pertahankan airway
napas 9. Pasang NGT bila perlu
- Tidak ada dyspneu 10. Cek posisi NGT sebelum memberi makan
- Klien tidak gelisah 11. Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-40
- Kesadaran meningkat derajat
12. Atur posisi pasien semi foewler
13. Monitor poa napas
14. Berikan terapi pengobatan sesuai advis
dokter
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon TTD

Keperawatan

Minggu 1 1. Buka jalan nafas, lakukan DS : -

1/12/19 pemasangan ET sesuai indikasi DO :
08.20 WIB
- Dialkukan pemasangan ET - Pasien tampak lemah
dengan ukuran 6,5. - Kesadaran Apatis
2. Posisikan pasien untuk - GCS (tidak ternilai) (E4M5V ETT no 6,5
memaksimalkan ventilasi kedalaman 2 cm,venti mode sim v)
- Posisikan pasien 15-30 - Terpasang Ventilator
derajat. - Ada otot bantu pernapasan
3. Lakukan suction pada jalan nafas - Adanya bunyi nafas tambahan ronki
- Suctioning dialkukan untuk - TTV (Td :80/63 mmHg,Nadi : 106X/
0
mengeuarkan secret menit, RR : 18x/ menit,S : 36,3
4. Monitor respirasi dan status O2 C,SpO2 : 99 %)
- Monitor SpO2 pasien - Kapireli revil >3 detik
5. Monitor TTV (Teknan Darah, - GDS : 64
Nadi, Pernapasan, Suhu). - Klien tampak tidak begitu gelisah
 - Monitor tekanna darah
dalam batas normal
14.00 WIB
6. Lakukan oral hygiene
- Melakukan kebersihan
mulut klien untuk
mencegahpenumpukan
secret

Senin 2 1. Pastikan kebuuthan suctioning DS : -

2/112/19 2. Auskultasi suara napas sebelum DO :
14.00 WIB dan sesudah suctioning - Pasien tampak lemah
3. Pasang alat ventilator - Keadaan umum coma
4. Monitor status O2 klien - Kesadaran composmentis
5. Posisikan klien untuk - GCS (tidak ternilai) (E1M2V ETT no
memaksimalkan ventilasi 6,5 kedalaman 2 cm,venti mode sim
6. Monitor respirasi dan status v)
oksigen - TTV (Td :127/68 mmHg,Nadi :
7. Monitor tingkat kesadaraan 60X/ menit, RR : 12 x/
8. Pertahankan airway menit,S : 36,3 0 C,SpO2 : 99 %)
9. Pasang NGT bila perlu
 10. Cek posisi NGT sebelum memberi
makan
11. Jaga posisi kepala pasien elevasi
21.00 WIB 30-40 derajat
12. Atur posisi pasien semi foewler
13. Monitor pola napas
14. Berikan terapi pengobatan sesuai
advis dokter

Selasa 1&2 1. Melakukan personalhygiene DS : -

3/12/19 pasien(memandikan pasien) DO :
14.00 WIB 2. Memberikan DIIT pasien melalui NGT - Pasien tampak lemah
3. Memonitor TTV(Tekanan darah, nadi, - Bibir kering.
 suhu, pernapasan) - Kesadaran coma
4. Memberikan terpi obat melalui injeksi : - GCS : E1 M2 VET (tidak ternilai )
Mecobalamin 500 mg - TTV (TD :115/74mmHg, RR : 62
Ceftriaxzone 2 gr x/menit, saturasi oksigen :93%, HR :
Piracetam 3 gr 16x/menit, suhu : 37,6oC)
5. Menghitung balance cairan - Pasien tak tampak lemah tertidur
6. Memonitor Irma jantung - Tidak ada tanda-tanda perubahan irama
14.00 WIB 7. Monitor pengisian kapiler jantung
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD

Keperawatan (SOAP)

Minggu 1 S:-
01/12/19
O:
14.00
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran Apatis
- GCS (tidak ternilai) (E4M5V ETT no 6,5 kedalaman 2 cm,venti mode sim v)
- Terpasang Ventilator
- Ada otot bantu pernapasan
- Adanya bunyi nafas tambahan ronki
- TTV (Td :80/63 mmHg,Nadi : 106X/ menit, RR : 18x/ menit,S : 36,3
0
C,SpO2 : 99 %)
- Kapireli revil >3 detik
- GDS : 64
- Klien tampak tidak begitu gelisah
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Buka jalan nafas, lakukan pemasangan ET sesuai indikasi
 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan suction pada jalan nafas
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV (Teknan Darah, Nadi, Pernapasan, Suhu).
- Monitor aliran oksigen
- Keluarkan secret dengan suction
- Hentika suction apabila klen menunjukan bradikardi
- Lakukan oral hygiene
- Pertahankan jalan napas yang paten

S:-
Senin
2/12/2019 2 O:
14.00 WIB
- Pasien tampak lemah
- Keadaan umum coma
- Kesadaran composmentis
- GCS (tidak ternilai) (E1M2V ETT no 6,5 kedalaman 2 cm,venti mode sim
v)
- TTV (Td :127/68 mmHg,Nadi : 60X/ menit, RR : 12 x/ menit, S:
36,3 0 C,SpO2 : 99 %)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Pastikan kebutuhan suctioning
- Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
- Pasang alat ventilator
- Monitor status O2 klien
- Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor respirasi dan status oksigen
- Monitor tingkat kesadaraan
- Pertahankan airway
- Pasang NGT bila perlu
- Cek posisi NGT sebelum memberi makan
- Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-40 derajat
- Atur posisi pasien semi foewler
- Monitor poa napas
- Berikan terapi pengobatan sesuai advis dokter
 Selasa 1&2 S:-
3/12/19
O:
14.00
- Pasien tampak lemah
- Bibir kering
- Kesadaran coma
- GCS : E1 M3 VET (tidak ternilai )
- Pasien tak tampak gelisah
- Tidak ada tanda-tanda perubahan irama jantung
- TTV (TD :115/74mmHg, RR : 62 x/menit, saturasi oksigen :93%, HR :
16x/menit, suhu : 37,6oC)
- Gambaran EKG sinus rythem
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan monitor TTV (Tekanan Drah,Suhu,Nadi,pernapasan)
- Lkukan pengisapan lender suction,
- Lakukan pemberian DIIT
- Monitor cairan
- Observasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada
klien yang mengalami kesulitan berkomunikasi.
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
- Bantu klien dalam perawatan diri seperti : kebersihan diri, berpakaian,
toileting dan makan
- Dorong pasien untuk istirahat
- Monitor TTV pasien