ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

S
DENGAN NSTEMI
DI RUANG ICU RSUD BATANG

DISUSUN OLEH :

WAHYU RENGGA PRAST A

NIM: 1908099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S
DENGAN NSTEMI
DI RUANG ICU RSUD BATANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 9 maret 2020
Ruang : ICU
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 59 tahun
d. Agama : islam
e. Status perkawinan : kawin
f. Pendidikan : SMP
g. Alamat :Batang
h. Pekerjaan : buruh
i. Tanggal masuk : 6 maret 2020
j. No register : 4295xx
k. Diagnosa medis : NSTEMI
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny.S
b. Alamat : Batang
c. Pekerjaan : IRT
d. Hubungan dg pasien : Istri

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah yang keluar,
tidak ada bunyi stridor atau snoring(normal), terdapat hembusan nafas
2. Breathing
gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, terpasang
NRM 8 liter /menit ,bunyi nafas vesikuler ,RR 26x/mnt

2
 3. Circulation
Kulit sawo matang
N : 96 x/mnt?
S : 36,7 oC
TD : 148/65 mmHg
SPO2 : 99 %
CRT : <3 detik (berapa detik)
4. Disability
GCS : 15 compos mentis E 4M 6V 5
5. Exposure
Tidak ada fraktur, tidak ada pendarahan, dan tidak ada oedem

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan utama
Nyeri dada
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
P : saat beraktivitas
Q : kualitas nyeri seperti tertekan benda berat
R : di dada sebelah kiri menjalar sampai punggung
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Namun
pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3 tahun serta asam
urat, penyakit jantung. Tidak merokok sudah >10 tahun yg lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
d. Anamnesa AMPLE
1) Allergies
Tn. S tidak memiliki alergi obat atau pun makanan.
2) Medication
Tn. S mengatakan mengkonsumsi obat-obatan sesuai terapi yang
diberiakan selama mendapatkan perawatan di ICU
3
 3) Past Illnes
Tn. S mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiliki penyakit seperti
ini. Namun pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama 3
tahun serta asam urat.
4) Last Meal
Tn. S mengatakan bahwa makan sesuai yang diberikan bagian gizi
selama di rawat di ICU
5) Event
Tn. S masuk rumah sakit tanggal 6 maret 2020 dibawa ke IGD dengan
keluhan mengalami sesak nafas 2 jam sebelumnya, nyeri dada (+),
keringat dingin (+), mual-muntah (-). Kemudian dirawat di ruang
cempaka 1 hari, lalu pasien mengalami penurunan kesadaran dan di
pindahkan ke ICU.
e. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala : Kulit kepala, rambut ,tidak ada oedem, rambut beruban dan
tidak ada benjolan di kepala
2. Mata : Kedua mata simetris, Sklera ikterik, konjungtiva anemis
3. Hidung : Sedikit kotor, dan terpasang NRM 8 liter/menit
4. Telinga : Terdapat serumen, kedua telinga simetris
5. Mulut : Bibir lembab, lidah kotor, bibir kotor
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
a. Pemeriksaan dada
1. Jantung
I : bentuk simetris
P : ictus cordis teraba di ics v midklavikula
P : pekak ,tidak ada pembesran jantung
A : S1 dan S2 terdapat suara tambahan murmur
2. Paru – Paru
I : bentuk simetris, terdapat retraksi dada, ada otot bantu nafas
,dispneu
P : pengembangan paru kanan kiri sama ,tidak ada crepitasi
P : bunyi pekak
A : vasikuler meningkat ,terdapat suara tambahan ronkhi basah

4
 3. Abdomen
I : tidak ada pembesaran abdomen, bentuk datar
A : peristaltik 10 x/mnt
P : terdapat nyeri tekan di kuadran II
P : terdengar tympani
4. Genetlia
Terpasang kateter
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus, di sebelah kanan terpasang
manset tensi di sebelah kiri
Ekstremitas bawah : tidak ada oedem maupun fraktur

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium 6 maret 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.6 g/ dL 12.00-15.00

Hematokrit 42,0 % 35-47

Eritrosit 4.91 10^6/ uL 4.4-5.9

MCH 29.7 Pg 27.00- 32.00

MCV 85.5 fL 76- 96

MCHC 34.8 G/ dL 29.00-36.00

Leukosit 10.53 10^3/ Ul 3.6-11

Trombosit 287 10^3/ Ul 150-400

RDW-SD 42 % 11.60- 14.80

RDW-CV 13,2 % 11-16

Neutrofil 82.6 % 42-74 H

Basofil 0,3 % 0-1 L

Limfosit 7.9 % 17-45

Limfosit absolut 0.83 10^3/uL 0,90-5,20 L

5
Eosinofil 0.1 % 1-7

LED
LED 1 jam 20.0 mm/jam <25

LED 2 jam 45.0 mm/2jam <30 H

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 114.0 mg/dL <140

Ureum 30.0 mg/dL 10.0-50.0

Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6-1.2

SGOT 62.0 u/L <40 H

SGPT 14.0 u/L <45

Cholesterol total 150.0 mg/dL <200

Trigliserid 61.0 mg/dL <150

IMUNOLOGI

hbsAg Negatif Negatif

Anti TB Negattif l Negatif

Anti Hiv Rapid I Non Non reaktif

reaktif

ANALISA GAS DARAH

07 maret 2020

Natrium 134.0 Mmol/1 135.—148.0 L

Kalium 4.4 Mmol/1 3.5-5.3

Calcium arteri 1.16 Mmol/1 1.15-1.27

Measured At 37°C

pH 7.39 7.35-7.45

pCO2 50.7 Mm Hg 35-45 H

Calcuted

pH 7.42 7.35-7.45

pCO2 48.5 Mm Hg 35-45 H

HCO3 31.0 Mmol/1 22-26 H

6
 TCO2 32.5 Mmol/1 23-37 H

BE 4.8 Mmol/1 -2 - (+3) H

SO2 99.8 % 95 – 98 H

Patient Temp 36

pO2 360.5 mmHg 80 - 105 H

FTO2% 56 %

PO2/F1O2 6.4 mmHg <300

b. Hasil Pemeriksaan Raiologi

06 maret 2020
Thorak AP
COR : bentuk dan letak janntung normal
PULMO : corakan vaskuler tampak meningkatdan kasar tampak bercak pada
lapangan bawah paru kanan kiri
hemidiafragma setinggi cista 10 – 11 posterior sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
COR : tidak membesar
Gambaran bronkhopnemonia

c. Hasil Pemeriksaan EKG

ST Depresi non-elevasi

d. Terapi Medis

No. Nama Obat Dosis Indikasi

Obat oral

1 candesartan 1 x 8 gr Penghambat
reseptor

2 Ksr 1 x600 mg Suplemen kalsium

7
3 Aspilet 1 x 80mg Antiplatelet

Obat Injeksi

1. Furosemid 1 x 40 mg diuretik

2. ceftriaxon 3 x 1 gr Antibiotik

3 pantoprazole 3 x 500 gr Meningkatnya

asam lambung

4 citicolin 3 x 30 mg Gangguan fumgsi

kogmitif

5 arixtra 1 x 2.5mg anrikoagulan

Infus

1. RL 20 tpm Sumber cairan

2 paracettamol 500 mg Analgesik

8
 e. Tanda tanda vital

Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan

Jenis Tgl : 10 Maret 2020
No
Pemeriksaan Siang
14.00 15.00 16.00 17.00 19.00 18.00 20.00

1 Tek. Darah 120/80 116/91 145/86 149/88 133/80 109/68 107/71

2 Suhu 36,6°C 36,5°C 36.6°C 36,5°C 36,8°C 36.6°C 36.6°C

3 Nadi 72x /menit 76x /menit 74x /menit 74x /menit 76x /mnt 74x /menit 74x /menit

4 RR 26x /menit 26 x /menit 26x /menit 26x /mnt 26 x/mnt 26x /menit 26x /menit

Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan

Jenis Tgl : 11 November 2019
No
Pemeriksaan Siang
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00
1 Tek. Darah 120/80 120/80 120/70 133/60 114/75 120/70 115/73

2 Suhu 36,6°C 36,4°C 36.6°C 36,5 oC 36,0oC 36,3oC 36,5 oC

3 Nadi 72x /menit 76x /menit 74x /menit 83x /menit 80 /menit 85 /menit 87 /menit

4 RR 24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit 24x /menit

No Jenis Tanggal Dan Waktu Pemeriksaan

 Tgl : 12 November 2019
Pemeriksaan Pagi
07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00

1 Tek. Darah 128/80 119/69 123/87 130/78 129/76 132/84 126/82

2 Suhu 36,6°C 36,8°C 36,4°C 36.6°C 37,2°C 36,9°C 37,0°C

3 Nadi 72x /menit 78x /menit 76x /menit 74x /menit 80x /menit 76x /menit 82 x /menit

4 RR 22 x/menit 22 x/menit 22 x/menit 22x /menit 22x /menit 22x /menit 22x /menit

10
F. ANALISA DATA
Nama : Tn.S

Dx. Medis : Nstemi

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Agen cedera biologis Nyeri akut

- Pasien mengatkan nyeri di
dada kiri menjalar ke
punggung

Do :

- GCS : E 4 M 6 V 5
- Tampak sesak
- ST Depresi non elevasi
P : saat beraktivitas
Q : kualitas nyeri seperti
tertekan benda berat
R : di dada sebelah kiri
menjalar sampe punggung
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul

2 DS : Disfungsi Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan lemes neuromuskular pola nafas
DO :
- Pasien berbaring ditempat
tidur
- Dispneu
- Terpasang NRM
- Posisi semi flowers
Tek. Darah : 120/80

Suhu : 36,6 C
 Nadi : 72x/mnt

RR : 26x/mnt

3. DS : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan lemes
- pasien mengatakan aktifitas
sehari hari di bantu keluarga

DO :
- Pasien berbaring ditempat
tidur
- Keadaan umum lemah
Ekstremitas
5 5
5 5

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agensi cedera biologis
2. Ketidakefektifan pola nafas bethubungan dengan disfungsi neuromuskular
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

12
 H. RENCANA KEPERAWATAN
DX Tujuan dan NOC NIC TTD

1 NOC NIC Ren

Pain Level, Pain Management gga
Pain control - Monitor Vital Sign.
Comfort level
- Kaji nyeri secara
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 8 jam maka masalah komprehensif termasuk
nyeri kronis akan teratasi dengan pencetus nyeri, kualitas,
Kriteria Hasil : lokasi, skala nyeri, waktu
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik munculnya nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, - Ajarkan tentang teknik non
mencari bantuan) farmakologi : relaksasi nafas
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri dalam
- Mampu mengenali nyeri (skala, Analgesic Administration
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Kolaborasi dengan tim medis.
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Pemberian rute terapi obat.
berkurang
2 NOC : NIC Ren
-   Respiratory status : Ventilation Airway Management gga
-   Respiratory status : Airway patency - Monitor pola pernafasan :
-   Vital sign Status
kecepatan, irama, dan usaha
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 8 jam maka masalah respirasi
defisien volume cairan akan teratasi dengan - Pertahankan posisi pasien
Kriteria Hasil :
semifowler
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada Oxygen Therapy
sianosis dan dyspneu (mampu - Monitor aliran oksigen
mengeluarkan sputum, mampu bernafas - Pertahankan jalan nafas yang
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- -   Menunjukkan jalan nafas yang paten paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, Vital sign Monitoring
frekuensi pernafasan dalam rentang - Monitor TTV
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- -   Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
-
3 NOC NIC Ren
- Energy conservation Actifity Therapy gga
- Self care : ADLs

13
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan - Observasi adanya pembatasan
keperawatan selama 3 x 8 jam maka masalah klien dalam melakukan
intoleransi aktivitas akan teratasi dengan
Kriteria Hasil: aktifitas
- Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa - Monitor respon fisik, emosi,
di sertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR social dan spiritual
- Mampu melakukan aktifitas sehari hari - Bantu klien untuk
(ADLs) secara mandiri
- mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang

14
 I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari, Tgl, Implementasi Evaluasi TTD
DP Jam

Selasa, - Mengajarkan tentang S: Ren

teknik non farmakologi : - Pasien mengatakan bersedia diajarkan gga
1 10/3 2020
relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam
20.30 - Memonitor vital sign
- Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah
- Kolaborasi dengan tim
kiri menjalar sampe punggung
medis. Pemberian rute
O:
terapi obat :
- Pasien tampak belum mampu menguasai
IV : Paracetamol 500mg
teknik relaksasi nafas dalam, cuping hidung
- TD : 116/91mmHg mmHg, Suhu : 36,5°C,
Nadi : 76 x/menit, RR : 26x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

- Monitor Vital Sign.

- Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi :
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian rute
terapi obat IV : Paracetamol 500mg
II Selasa, - Monitor pola S: Ren
10/3 2020 pernafasan : - Pasien mengatakan masih merasa sesak gga

04.30 kecepatan, irama, nafas

dan usaha respirasi O:

- Terdapat retraksi dada, ada otot bantu
- Mempertahankan
nafas, dispneu
posisi pasien
-
TD : 108/69mmHg mmHg, Suhu : 36,6°C,
semifowler Nadi : 92 x/menit, RR : 26x/menit
- Monitor TTV A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi

- Monitor pola pernafasan : kecepatan,

irama, dan usaha respirasi
- Monitor aliran oksigen

15
 - Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor TTV
III Selasa, - Observasi adanya S:
10/3 2020 pembatasan klien - Pasien mengatakan hanya bisa
06.00 dalam melakukan menggerakan kedua lengan dan
aktifitas memiringkan sedikit badan
- Bantu klien untuk O:
mengidentifikasi
- Pasien tampak terbaring diatas bed, tidak
aktivitas yang
dapat beraktivitas dengan semestinya
mampu dilakukan
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Monitor respon fisik, emosi, social dan

spiritual
I Rabu - Mengajarkan tentang S: Ren
teknik non farmakologi : - Pasien mengatakan bersedia diajarkan gga
11/3 2020
relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam
16.00 - Mengkaji nyeri secara
Pasien mengatakan masih nyeri pada dada
komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, sebelah kiri menjalar sampe punggung
lokasi, , skala nyeri, P : saat digerakan, Q : sakit seperti
waktu munculnya nyeri terrtusuk benda tajam, R : dada sebelah kiri
- Memonitor vital sign menjalar sampe punggung, S : 6, T : hilang
- Kolaborasi dengan tim timbul
medis. Pemberian rute O:
terapi obat : - Pasien tampak lemas, dan merintih nyeri
IV : Paracetamol 500mg - Tampak sedikit menguasai teknik relaksasi
nafas dalam
- TD : 120/70mmHg, Suhu : 36,6°C, Nadi :
74 x/menit, RR : 24x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vital Sign.

- Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi :
relaksasi nafas dalam
16
 - Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian rute
terapi obat IV : Paracetamol 500mg
II Rabu, - Monitor pola S: Ren
- Pasien mengatak masih merasa sesak nafas gga
4/3 2020 pernafasan :
O:
18.30 kecepatan, irama,
- Terdapat retraksi dada, ada otot bantu
dan usaha respirasi
nafas, dispneu
- Monitor aliran
- TD : 120/70mmHg, Suhu : 36,6°C, Nadi :
oksigen 74 x/menit, RR : 24x/menit
- Pertahankan jalan - Pasien diposisikan semifowler dengan
nafas yang paten pemberian terapi NRM 8L/m
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
- Monitor TTV
teratasi

P:

Lanjutkan Intervensi

- Monitor pola pernafasan : kecepatan, irama,

dan usaha respirasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor TTV
III Rabu, - Monitor respon fisik, S : Ren
11/3 2020 emosi, social dan - Pasien mengatakan lelah karena hanya gga
berbaring di atas bed
20.00 spiritual
O:
Pasien dan keluarga tampak kooperatif dan
-
tampak tiduran di atas bed
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

I Kamis, - Memonitor Vital Sign.
12/3 2020 - Mengkaji nyeri secara
komprehensif termasuk
08.30
pencetus nyeri, kualitas,
lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi :
relaksasi nafas dalam
diri dan penguatan
S: Ren
- Pasien mengatakan bersedia diajarkan gga
teknik relaksasi nafas dalam
Pasien mengatakan masih nyeri pada pada
dada sebelah kiri menjalar sampe
punggung
P : saat digerakan, Q : sakit seperti
terrtusuk benda tajam, R : dada sebelah kiri
menjalar sampe punggung, S : 6 , T : hilang

17
 - Kolaborasi dengan tim
medis. Pemberian rute
terapi obat IV :
Paracetamol 500mg
II Kamis, - Monitor pola pernafasan
12/3 2020 : kecepatan, irama, dan
usaha respirasi
10.15
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Monitor TTV
III Kamis, - Monitor respon fisik,
emosi, social dan
12/3 2020
spiritual
12.50 - Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
timbul
O:
- Tampak sudah menguasai teknik relaksasi
nafas dalam dengan baik
- Pasien tampak lemas berkurang
- TD : 119/69mmHg, Suhu : 36,8°C, Nadi :
78 x/menit, RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
- Monitor Vital Sign.
- Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
pencetus nyeri, kualitas, lokasi, skala nyeri,
waktu munculnya nyeri
- Kolaborasi dengan tim medis. Pemberian rute
terapi obat IV : Paracetamol 500mg
S: Ren
- Pasien mengatakan sesak nafas sedikit gga
berkurang
O:
- Terdapat retraksi dada, ada otot bantu
nafas, dispneu
- TD : 119/69mmHg, Suhu : 36,8°C, Nadi :
78 x/menit, RR : 22x/menit
- Pasien diposisikan semifowler dengan
pemberian terapi NRM 8L/m
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola pernafasan : kecepatan, irama,
dan usaha respirasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Monitor TTV
S: Ren
gga
- Pasien mengatakan selalu berdo’a dan
semangat untuk sembuh
O:
18
penguatan -Pasien tampak kooperatif dan termotivasi
dalam semangat untuk kesembuhannya
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang

19