ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

DENGAN SEPSIS PADA TN.M

DI RUANG ICU RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun oleh :
Halimatus sa’diah
82021040040

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
JL.Ganesha 1 Purwosari Kudus 59316 Telp.(0291)437218
TAHUN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN
DENGAN SEPSIS
DI RUANG ICU RSUD RAA SOEWONDO PATI

NamaMahasiswa : Halimatus sa’diah

NIM :82021040040
Tanggal Pengkajian : 23 November 2021
TempatPraktik : RSUD RAA SOEWONDO PATI

A.PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama : TN. M
Umur : 57 Tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Pasucen 1/6 Trangkil,Pati,Jawa tengah
Tanggalmasuk RS : : 19 November 2021
No. RM : 048944
DiagnosaMedis : Perforasi gastritis(post laparatomy)
b. IdentitasPenanggungJawab
Nama : Tn. E
Umur : 30 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pasucen 1/6 Trangkil,Pati,Jawa tengah
Hubungandenganpasien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhanutama : lemas
Riwayat penyakitsekarang :Pasien mengatakan mengalami lemas sejak 3
hari yang lalu, pasien datang ke IGD RSUD RAA SOEWONDO PATI pada
tanggal 19 November 2021pukul 15.00 WIB, pasien dilakukan pemeriksaan
meliputi TTV (TD:129/83mmHg, S:36,0˚C, N:85x/menit, RR:20x/menit spO2:
98%) dan dilakukan pemasangan infus asering12 tpm dan juga dilakukan
pemasangann DC, di IGD pasien di diagnosa AMI dan mendapatkan terapi obat
inj Ezola1 amp 40mg , Inj aspilets 160 mg,cpg 4 tablet, atorvastatin1x40mg ,
setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan perawat pasien disarankan untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut di rumah sakit dan di tempatkan di ruang icu
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut

3. PEGKAJIAN FOKUS
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, terpasang ventilator,saturasin oksigen
100%
2) Breathing
Inspeksi: Frekuensi nafas 20 x/menit lpm, SpO2 = 98%, pergerakan
dinding dada simetris, tidak tampak sianosis. Palpasi : tidak ada nyeri
tekan. Perkusi : sonor. Auskultasi : irama teratur, suara nafas vesikuler
3) Circulation
Teraba nadi 85 x/menit, teratur, denyutan kuat, tidak ada ketegangan
pada vena cordis, tekanan darah 129/83 mmHg, suhu 36,0 C, akral
hangat, tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah, capirally refill
kanan < 3 detik dan kiri < 3 detik
4) Dissability
GCS 15 (E4 V4 M6), pupil isokor, ukuran pupil 3/3 mm, ada reflek
terhadap cahaya. Tidak terdapat kelemahan anggota gerak bawah ,
kekuatan otot 5/5
 b. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
sakit seperti sekarang
b. Riwayatpenyakitkeluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit yang sama dengan pasien
c. Riwayatalergi :Pasien tidak memiliki riwayat alergi

d. Genogram :

Keterangan

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan

: Pasien

4. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernapasan
Selama sakit pola pernafasan pasien sesak dengan RR = 20
b. Kebutuhan nutrisi
Selama sakit nutrisi pasien terpenuhi, pasien mendapatkan makanan lunak dari
rumah sakit
 c. Kebutuhan eliminasi
Pasien mengatakan bak dengan normal 1 x sehari
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien mengatakan susah untuk tidur
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena nyeri yang di sebabkan oleh
penyakit yang di derita sekarang
f. Kebutuhan berpakaian
Pasien tidak dapat berpakaian secara mandiri
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh pasien 36,0˚C
h. Kebutuhan personal hygiene
Selama sakit pasien mandi hanya disibin oleh perawat
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Selama sakit pasien tidak mampu bergerak secara mandiri
j. Kebutuhan komunikasi dengan orang lain
Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas
k. Kebutuhan spiritual
Selama sakit pasien tidak melakukan sholat, dan hanya bedoa agar cepat
sembuh
l. Kebutuhan bekerja
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas dengan baik
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Pasien mengatakan merasa jenuh dan bosan
n. Kebutuhan belajar
Pasien mengatakan mendapat informasi dari perawat dan dokter
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaanumum : Lemah
b. Kesadaran : composmentis {GCS :15 (E4 M6 V5}
c. TTV :
TD : 125/83 mmHg RR : 20x/menit
N : 98x/menit S : 36,˚C
d. Kepala: mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada kutu dan tidak berketombe
e. Wajah : simetris, tidak ada jejas atau luka
f. Mata : pupil isokor
 g. Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran polip,
terpasang alat bantu pernapasan
h. Mulut : warnabibir normal, sedikit pucat
i. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik
j. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Dada :
 Paru
I : Paru kanan dan kiri simetris, pergerakan dada sama
P : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : Vasikuler

 Jantung
I : ictus cordis terlihat
P : ictus cordis teraba diintercosta 4-5
P : pekak
A : normal lup-dup
l. Abdomen
I : ada bekas luka post op di abdomen
A : terdapat nyeri tekan
P : dullnes
P : terdengar bising usus (N= <5/menit)
m. Genetalia : normal,terpsang kateter
n. Ekstremitas
 Atas : simetris, terpasang infus ditangan kiri
 Bawah : simetris, tidak ada edema
6. DATA PENUNJANG
Laborat tanggal 23-11-2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Jml lekosit 17.1 10”3/ ul 3.8 – 10.6
Jml eritrosit 4.50 10”6/ uL 4.7 – 6.1
Hemogoblin L 8,6 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit L 26,5 % 40-52
MCVl L 58,9 fL 80 – 100
MCH L 19,1 Pg 26 – 34
Jml trombosit 269 10”3 / ul 150 – 400
 RDW – CV H 27.0 % 11.5 – 14.5
RDW- SD 53.2 fL 35-47
PDW 10,7 fL 9,0-13,0
MPV 9,7 fL 6,8-10,0
P-LCR 24,3 %
Hitung Jenis
Netrofil H 79.10 % 50.0-70.0
Limfosit L 12.50 % 25.0-40.0
Absolute 1125 /mm3
Lymphocyte
Count
NLR 6,3
Monosit 8.30 % 2.0 – 8.0
Eosinofil L 0,80 % 2-4
Basofil 0,20 % 0-1
Kimia Klinik
Glukosa Darah 244 mg/dl 70-160
Sewaktu/PP
Ureum 34.6 mg/dl 10-50
Creatinine L 0.47 mg/dl 0.6-1.20
Natrium Darah 133.0 Mmol/L 135-155

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Creatinine 0,93 Mg/dl 0.60-1.20
Natrium Darah 132.8 Mmol/L 135-155
Kalium Darah 4.12 Mmol/L 3.6-5.5
Chlorida Darah 95.9 Mmol/L 95-108
CKMB 29 U/L <25

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Cor: pemeriksaan x-foto polos abdomen AP_LLD

Pulmo: udara usus tampak meningkat
- Tampak dilatasi bowel
- Tampak colled spring
- Pada posisi LLD tampak multipel air fluid level
- Tampak free air
- Tak tampak opasitas patologis
 KESAN:
Gambaran ileus obstruktif dengan pneum operitoneum

Obat-obatan
Pada tanggal 23-11-2021
 Inf Asering 12 tpm
 inj ezola 1x 40 mg
 Inj metro 3x 500 mg
 Inj pamol 3x 1 gr
 P,O as.Folat 3x1

A. ANALISA DATA

N HARI/TG DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

O L/ JAM
1. SELASA Ds: perubahan sensasi Ketidakefektif Pemenuhan
23-11- Do: an perfusi oksigen
2021 jaringan kurang dai
18.00  TD turun/hipotensi kebutuhan
 RR meningkat
 CRT>2 detik
 Akral ekstermitas dingin
 Kulit pucat

2. Selasa Ds : - Gangguan Perubahan

23-11- Do : pertukaran gas membrane
2021  Pernafasan alveolar-
19.00 abnormal(kecepatan,irama, kapiler,ketid
kedalam) ak
  Warna kulit abnormal seimbangan
(pucat,kehitaman) ventilasi
 Hipoksemia perfusi

 Hipoksia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d vasodilatasi penurunan curah

jantung dan deficit volume cairan

2. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b.d terganggunya

pengiriman oksigen kedalam jaringan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Hari/ Dx Tujuan & kriteria hasil Intervensi TTD

O tgl/ jam Kep
1 Selasa 1 NOC a. Monitor TTV
23-11- 1. Tekanan sistol dan b. Intruksikan
2021 diastol dalam rentang keluarga untuk
18.00 normal mengobservasi kulit
2. Menunjukkan tingat
jika ada lesi
kesadaran yang normal
c .monitor adanya
3. Tidak ada ortostatik
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas atau dingiin
d. kolaborasi pemberian
analgesic dengan tim
medis

19.00 2 Noc a. Kaji ulang TTV tiap jam

b. Kaji ulang adanya lesi pada
- TTV Normal kulit
- Berpatisipasi dalam aktifitas
c. Anjurkan klien untuk
fisik tanda disertai istirahat
 peningkatan darah
d. Batasi aktifitasklien
- Mampu melakukkan e. Berikan makanan sesuai
aktivitas sehari – hari diitnya

- Status sirkulasi baik f. Kolaborasi pemberian obat

sesuai indikasi
g. Kolaborasi pemberian O2

D. IMPLEMENTASI KEPERWATAN

N Hari/ tgl/ Dx Implementasi Respon TT

O jam Kep D
1 Selasa 1 a. Mengukur TTV DS : Pasien mengatakan nyeri pada
23-11- pasien dada sebelah kiri menjalar ke
2021 punggung
18.00 DO : Pasien tampak lemas
TD : 129/83 mmHg
RR : 20x/menit
N : 78x/menit
S : 36,0˚C

18.15 DS:-
DO:
TD: 129/93 mmHg, N 78x/menit, RR
20x/menit S 36,0C, SPO2 98%
18.20 b.Monitor status himodinamik kesadaran DPO, jenis ventilator VC
PEEP 6, VT/PS:8 FiO2: 50%
DS:-
DO:
Terdapat sekret dimulut pasien, suara
 nafas gargling, terpasang ventilator,
c.Mengobservasi jalan nafas terdengar ronkhi dilobus bawah kanan
18.25 dan auskultasi
suara nafas
DS: -
DO:
pasien tampak lebih nyaman, gigi
bersih, mulut bersih, bau badan
berkurang

Melakukan personal hygiene

2 Rabu , 1 a.Mengukur TTV pasien DS : Pasien mengatakan nyeri pada
24/11/21 dan kaji nyeri pada pasien dada
15.00 DO : Pasien tampak mengikuti intruksi
TD : 129/83 mmHg
RR : 20x/menit
N : 78x/menit
S : 36,0˚C

15.20 DS:Pasien mengatakan bersedia di

b. memberikan obat isosorbide
dinitrate 10 mg yang sudah di
kolaborasi dengan tim medis
ajarkan nafas dalam
DO: pasien tampak melakuakan teknik
nafas dalam

15.25 DS : Pasien mengatakan ligkuangan

nyaman karena adanya keluarga yang
menemani
DO : Pasien tamp LP
 c.memberikan lingkungan yang
15.30 nyaman DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
d berikan obat
DO: Tidak terdapat tanda-tanda
alergi pada pasien

d.Kolaborasi dengan dokter

dan tim medis
16.35 2 a. Mengukur TTV pasien DS : ttv termonitor
DO :
D : 120/80 mmHg
RR : 27x/menit
N : 94x/menit
S : 36,5˚C

16.40 DS : Pasien mengatakan lemas

DO : Pasien tampak hanya berbaring
di tempat tidur tidak ada tanda tanda
b. Anjurkan klien untuk sianosis
istirahat
16.45

DS : Pasien mengatakan istirahat

cukup tidur 7-8 jam
Do : Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
16.50
c. Batasi aktifitas klien
DS: Pasien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur dan
aktifitas di bantu perawat
DO: pasien tampak lemas dan
hanya tidur di tempat tidur

17.00
 d. Berikan makanan sesuai
diitnya

17.10 DS : Pasien mengatakan bersedia di

berikan obat
DO : Pasien tampak tidak ada alergi
obat

e. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi DS : Pasien mengatakan masih terasa
L Chisin 2x 0,5mg lemas
Diviti 1x 25 mg DO : Pasien tampak terpasang 02
Lasix 1x10 mg
Pamol inf 3x1 gr

f. Kolaborasipemberianoksi
gen

E. EVALUASI
No Hari/tgl/ jam Dx Evaluasi TTD
Kep
1 RABU 1 S: Pasien mengatakan sesak napas
24/10/21 TD: 129/83
18.00 RR : 20 x/ menit
S :36,0 c
O : Pasien terlihat masih lemas
A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

19.00 2 S: Pasien mengatakan masih terasa lemas

O: pasien tampak pucat
TD :129/83 mmHg,
N: 78x/menit,
S: 36,0C
RR : 27x/menit
Terpasang O2 kanul 3L
A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi