OSOKA

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II

DI RUANG KOMERING 1.1 RS UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HUSEIN PALEMBANG”

Disusun Oleh:

NAMA : LESTARI NINGSIH

NIM : 22221067

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUTE ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Lestari Ningsih

Tempat Praktek : RSMH
Tanggal Praktek : 04 Oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 22 Oktober 2021 jam 14:45 WIB

I. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny.K No RM : 614xxx
Usia : 64 tahun Tgl. Masuk : 16-10-2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 22-10-2021
Alamat : Sumber jaya Sumber informasi : Pasien dan anak
No telepon : 08347xxxxxxx Keluarga terdekat : Anak
Status : Menikah Alamat & No telp : Sumber jaya
Tinggi badan : 154 cm Diagnosa Medis : DM tipe 2
Berat badan : 60 kg
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

II. Riwayat Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karna
luka yang terdapat dikakinya, pasien mengatakan
perutnya membesar sejak 1 minggu yang lalu, badan
pasien lemas, tidak bisa berjalan, aktivitas dibantu
keluarga, pasien mengatakan sering bak, nafas pasien
sesak
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)
Data Subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki kurang dari 3
bulan, nyeri seperti ditekan, skala nyeri 3, nyeri hilang
timbul, pasien mengatakan pusing, badan lemas, pasien
mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak dan nyeri.
Data Objektif : Kaki pasien terdapat gangren dan tampak bengkak,
pasien tampak lemah, sulit untuk beraktifitas.
Masalah keperawatan: Nyeri akut
 : Laki-laki
: Meninggal dunia laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia perempuan
: Pasien
3. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat
sampai pengambilan kasus kelolaan).
Ny.K masuk ke RSMH tanggal l6 Oktober 2021, dengan diagnosa DM tipe 2.
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karna luka yang terdapat
dikakinya, pasien mengatakan perutnya membesar sejak 1 minggu yang lalu,
badan pasien lemas, tidak bisa berjalan, aktivitas dibantu keluarga, pasien
mengatakan sering bak, nafas pasien sesak. TTV pasien TD 140/90 mmhg, T
35,8 C, RR 22x/m, N 80x/m, Kadar glukosa darah 221 mg/dL. Hasil
pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin 12,0 g/dL, glukosa darah
sewaktu 260 mg/dL, glukosa darah puasa 80 mg/dL, Glukosa 2 jam PP 146
mg/dL, Pemeriksaan USG abdomen: Hepar/linen/pancreas normal, gallbladder
curiga batu uk 1,5 cm, ginjal ka/ki normal, buli-buli normal, acites tak
tampak, kecurigaan cholelithiasis k 1,5 cm, kimia klinik CKNA 83 u/L dan
CK-MB 32 u/L, pemeriksaan elektrolit natrium 128 mmol/L, kalium 3,6
mmol/L, Pemeriksaan Thorax PA: CR membesar, gerakan bronkovaskuler
normal, tidak tampak infiltrate, diafragma kanan dan kiri licin, sinus
kostotrenikus kanan dan kiri lancip, tulang-tulang intak, soft tissue baik.
Pemberian terapi obat berupa IVPD Nacl 0,9 %, Spironlaktene 1x25 mg,
Ceftriaxone 2x1 gr, Human albumin 25 % 3x1 mg, Aspilet 1x80 mg, NRF
2x1, Omeprazol 1 gr, Candestaron 1x8 mg, Furosemid 1 ampul dan Insulin
sleding 16 unit, ganti perban yang dilakukan 1x dalam 3 hari untuk mencegah
infeksi pada luka gangren. Pasien sudah dilakukan tindakan amputasi pada
bagian kaki dijempol sebelah kanan.
III. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

PEMERIKSAAN KLINIK HASIL TANGGAL

Hematologi: 17-10-2021
1. Hemoglobin 1. 12,0 g/dL
2. Eritrosit 2. 4,3 juta/Ul
3. Leukosit 3. 12,1 ribu/Ul
4. Trombosit 4. 250 ribu/mm3
5. Hematrokit 5. 37 %
Kimia klinik: 17-10-2021
Glukosa darah sewaktu 260 mg/dL
Kimia klinik: 18-10-2021
CKNA 83 u/L
CK-MB 32 u/L
Elektrolit: 18-10-2021
Natrium 128 mmol/L
Kalium 3,6 mmol/L
Pemeriksaan Radiologi: 19-10-2021
Thorax PA 1. CR Membesar
2. Gerakan bronkovaskuler
normal
3. Tidak tampak infiltrate
4. Diafragma kanan dan kiri licin
5. Sinus kostotrenikus kanan dan
kiri lancip
6. Tulang-tulang intak
7. Soft tissue baik
Kimia klinik: 20-10-2021
Glukosa darah puasa 80 mg/dL
Gluksa 2 jam PP 146 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi: 20-10-2021
USG Abdomen 1. Hepar/linen/pancreas: Normal
2. Gallbladder: curiga batu uk
1,5 cm
3. Ginjal ka/ki: Normal
4. Buli-buli: Normal
5. Acites tak tampak
6. Kecurigaan cholelithiasis
k:1,5 cm
Kimia klinik: 21-10-2021
Glukosa darah sewaktu 221 mg/dL
Kimia klinik: 21-10-2021
Glukosa darah sewaktu 170 mg/dL
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl Hari, Tgl

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
&Jam &Jam
1. Resiko Minggu, 1. Memantau tanda dan gejala Senin, S : Pasien mengatakan balutan luka bagus, Perawat
ketidakstabilan 24/08:30 poliuria, polidipsia, dan 25/13:00 jaringan nekrtik tidak ada, cairan dan pus
kadar glukosa polifagia yang keluar masih ada
darah dibuktikan 2. Memantau tekanan darah dan O:
dengan denyut nadi - Sens: composmentis
penambahan berat 3. Mengelola insulin - TD : 140/90 mmhg
badan berlebih 4. Mendorong asupan cairan oral - T : 35,8oC
5. Memberi cairan IV sesuai - RR : 22x/m
kebutuhan - N : 80x/m
6. Mengidentifikasi - Kadar glukosa darah : 170 mg/dL
kemungkinan penyebab A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
hiperglikemia darah teratasi sebagian
No. Kriteria A T A
1. Glukosa darah 2 5 4
2. Urin glukosa 3 5 5
3. Urin keton 3 5 4
P: Intervensi dilanjutkan
- Memantau tanda dan gejala poliuria,
polidipsia, dan polifagia
- Memantau tekanan darah dan denyut
nadi
- Mengelola insulin
- Mendorong asupan cairan oral
- Memberi cairan IV sesuai kebutuhan
- Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
2. Kerusakan Minggu, 1. Memonitor karakteristik luka. Senin, S : Pasien mengatakan balutan luka bagus, Perawat
integritas jaringan 24/09:30 2. Memonitor tanda-tanda 25/13: 40 jaringan nekrotik ada, cairan dan pus yang
berhubungan infeksi keluar masih ada
dengan perubahan 3. Membersihkan jaringan O:
status metabolik nekrotik dengan cairan NaCl - Sens: composmentis
neurpati perifer atau pembersih nontoksik - TD : 140/90 mmHg
ditandai dengan sesuai kebutuhan. - T : 35,8oC
ganggrene pada 4. Memberikan salep yang sesuai - RR : 22x/m
extremitas ke kulit/lesi, jika perlu. - N : 80x/m
5. Memasang balutan sesuai A: Masalah integritas jaringan teratasi
jenis luka. sebagian
6. Mempertahankan teknik steril No. Kriteria A T A
saat melakukan perawatan 1. Elastisitas 2 5 4
luka. meningkat
7. Menjadwalkan perubahan 2. Hidrasi 2 5 4
posisi setiap 2 jam atau sesuai meningkat
kondisi pasien 3. Perfusi jaringan 3 5 5
8. Mengajarkan prosedur meningkat
perawatan luka secara mandiri 4. Kerusakan 3 5 5
jaringan menurun
5. Kerusakan lapisan 3 5 4
kulit menurun
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor karakteristik luka.
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Membersihkan jaringan nekrotik -
dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik sesuai kebutuhan.
- Memberikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu.
- Memasang balutan sesuai jenis luka.
- Mempertahankan teknik steril saat
 melakukan perawatan luka.
- Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Mengajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri.
3. Nyeri akut Minggu, 1. Memonitor TTV pasien Senin, S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki Perawat
berhubungan 24/10:00 2. Melakukan pengkajian nyeri 25/14: 00 masih ada, nyeri dirasakan hilang timbul
dengan agen secara komprehensif O:
cedera biologis P,Q,R,S,T P : Pasien mengatakan masih terganggu
3. Mengontrol lingkungan yang karena nyeri pada daerah kaki serta luka
dapat mempengaruhi nyeri pada kaki sebelah kanan
4. Menggunakan strategi Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
komunikasi terapeutik untuk ditekan
mengetahui pengalaman nyeri R : Pasien mengatakan nyeri terasa pada
dan sampaikan penerimaan kaki sebelah kanan
pasien terhadap nyeri. S : Skala nyeri 2
5. Mengajarkan penggunaan T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
teknik non farmakologi: - Sens: composmentis
relaksasi nafas dalam - Skala nyeri 3
- TD : 140/90 mmHg
- T : 35,8oC
- RR : 22x/m
- N : 80x/m
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
No. Indikator A T A
1. Nyeri yang 3 5 4
dilaporkan
2. Panjangnya 4 5 5
episode nyeri
3. Menggosok area 4 5 4
yang terkena
dampak
 4. Mengerang dan 3 5 5
menangis
5. Ekspresi nyeri 4 5 4
6. Tidak bisa 3 5 4
beristirahat
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Memonitor TTV pasien
- Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
4. Resiko infeksi Minggu, 1. Memonitor adanya tanda dan Senin, S : Pasien mengatakan luka masih nyeri,
dibuktikan 24/10: 30 gejala infeksi sistemik dan 25/14: 30 luka masih mengeluarkan cairan dan pus,
dengan penyakit lokal O:
kronis diabetes 2. Memeriksa kondisi setiap - Pasien tampak lemah
melitus sayatan bedah atau luka - Luka tampak kemerahan
3. Memeriksa kulit dan selaput - Tercium bau
lendir untuk adanya - Sens: composmentis
kemerahan atau drainase - TD : 140/90 mmHg
4. Menganjurkan asupan cairan - T : 35,8oC
dengan tepat - RR : 22x/m
5. Mengajarkan pasien dan - N : 80x/m
keluarga mengenai tanda dan A: Masalah resiko infeksi teratasi
gejala infeksi dan kapan harus sebagian
melapor kepada pemberi
pelayanan kesehatan
No. Kriteria A T A
1. Mengindentifikasi 3 5 4
faktor resiko
infeksi
2. Mengidentifikasi 3 5 5
 tanda dan gejala
infeksi
3. Mengklarifikasi 2 5 4
resiko infeksi yang
di dapat
4. Memonitor Faktor 2 5 5
lingkungan yang
berhubungan
dengan resiko
infeksi
P: Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal
- Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Memeriksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka
- Memeriksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan atau drainase
- Menganjurkan asupan cairan dengan
tepat
- Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melapor kepada pemberi
pelayanan kesehatan