SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
1. Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama :Ny M
b. Umur :55 Tahun
c. Jenis Kelamin Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Alamat : Banyuwangi
g. Pekerjaan : Tidak Bekerja
h. Nomor Register :048547889
i. Tanggal MRS : 7 Agustus 2021
j. Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2021
k. Diagnosa Medis CKD

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Sesak
b. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak, kaki kanan dan kiri membengkak 5 hari yang lalu,
keluarga mengatakan urine kerus BAK sedikit.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan 3 hari sebelum MRS pasien mengeluhkan sesak napas, sesak
semakin terasa ketika dibuat beraktivitas . Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan
BAB tidak lancar , dan keluarga juga mengatakan pasien masih mengatakan sesak dan
pusing berkunang-kunang keluarga menyuruh pasien untuk beristirahat, 1 hari sebelum
MRS pasien masih mengatakan sesak dan pusing, kemudian keluarga langsung
membawa pasien ke rumah sakit RS melalui pintu IGD rumah sakit. Setelah sampai di
IGD pasien masih mengeluhkan sesak dan pusing, mual dan badanya terasa lemas.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun sebelumnya

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit apapun sebelumnya

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Pasien tampak menerima keadaannya sekarang
b. Aspek Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan saudara saudaranya sangat baik, klien sangat
kooperatif
7. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
Pasien masih belum Bab
2). Buang Air Kecil
Terpasang kateter berwarna kuning keruh dengan volume sekitar 300cc/24 jam
c. Pola Kebersihan diri
Pasien mandi 2x/hari
d. Pola Aktivitas
Pasien sehari harinya pasien dirumah saja dan tidak bekerja
e. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien sehari 24 jam tidur kurang lebih 8 jam

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Saat pengkajia keadaan umum pasien lemah, composmentis 4-5-6
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 160/80 mmhg Nadi : 80 x/mnt
RR : 26 x/mnt Suhu : 36  C
BB 65 kg TB : 150 cm
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala
Bentuk kepala simetris
3). Telinga
Bentuk telinga simetris, klien tidak mengalami gangguan pendengaran
4). Mata
Bentuk mata simetris, padangangan sedikit kabur, konjungtiva anemis,
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mulut klien bersih, saat sakit klien masih melakukan gosok gigi
6). Leher dan Tenggorokan
Leher normal, klien mengatakan tidak ada gangguan dalam menelan
7). Dada/ Tbhorak
Bentuk dada simetris
a). Pemeriksaan Paru
Pasien terlihat sesak, adanya retraksi dada, irama pernapasan 26x/m, bentuk
dada simetris , tidak terdapat nyeri tekan vocal fremitus sama antara kanan
dan kiri, Area paru sonor, Tidak Terdengar suara napas tambahan ronchi
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Tidak ada nyeri dada
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba, tidak terdapat nyeri dada, nadi 80 x/menit
(3). Perkusi
Pekak
(4). Auskultasi
S1 S2 tunggal
8). Pemeriksaan musculoskeletal
Terdapat parase ekstremitas kanan, dan kekuatan otot
5555 5555
555 555
9). Integument
Kulit pasien terlihat keringdan pucat, tidak ikterik, tidak sianosis tidak ada memar
pada kulit, Akral hangat, tidak ada nyeri tekan, turgor <3 detik, CRT <3 detik
11).muskuloskletal
terpasang infus, tidak ada jaringan parut, terdapat oedema pada ekstremitas bawah
kanan dan kiri, ADL dibantu oleh keluarga
Tidak ada nyeri tekan kekuatan otot 55555 55555
 5555 5555
Imunologi
Pasien tidak lemas

9. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa acak
Urea 136,1 mg/dL <160 mg/dL
Kreatinin 159,6 mg/dL 10-50 mg/dL
Unic Acid 4,1 mg/dL P: 0,6-1,2 mg/dL
Kolesterol 11,3 mg/dL P: 2,5-5,7 mg/dL
SGOT 269,4 mg/dL <220 mg/dL
SGPT 39,8 U/L P: <31 U/L
Natrium 37,2 U/L P: <31 U/L
Kalium 124,9 135-145
Klorida 3,84 3,3-5,5
Kalsium ION 95,8 98-108
2,30 2,15-2,5
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny M
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds: Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan
Do: pola nafas Faktor pencetus
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan Gagal ginjal kronik
2. Pola napas abnormal (takipnea)
3. RR 26x/m Gangguan reabsorbsi
4. Terpasang O2 kanul 4 lpm
Hipernatremia

Retensi cairan

Vol.vaskuler meningkat

Dyspneu

Ketidakefektifan pola
napas

2 Ds: Pasien mengatakan sesak Hypervolemia Faktor pencetus

ketikaberbaring tidur, kaki sebelah
kanan dan kiri bengkak Gagal ginjal kronik
Do:
1. Terlihat oedema pada kaki Gangguan reabsorbsi
kanan dan kiri
2. Hasil lab Hipernatremia
Kreatinin 4,1
3. BB sebelum sakit 66 kg Retensi cairan
4. BB saat sakit 65 kg
5. UT: 300ml/24jam Hipervolemia
Menghitung balance cairan
R/
Input : minum : 300ml
Makan : 100ml
Infus : 500ml
Air metabolisme : 5ml/kgBB =
5x40=200
Input = 985 ml
Output: urine : 300cc/24jam
BAB : -
IWL : 15ml/kgBB/hari =
15x40= 600cc
Output = 900cc
Balance cairan = 985-900 =
85ml
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

No. Register :

TANGG TANGGA
TANDA
AL L
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGA
MUNCU TERATA
N
L SI
Ketidak efektifan pola napas b/d pasien mengatakan
masih sesak, Penggunaan otot bantu pernapasan, pola
napas abnormal (takipnea), RR 26x/m, terpasang O2
kanul 4 lpm mukosa, Penyempitan saluran udara
secara periodic

Hipervolemia b/d Pasien mengatakan sesak

ketikaberbaring tidur, kaki sebelah kanan dan kiri
bengkak, Terlihat oedema pada kaki kanan dan kiri,
RR: 26x/menit, Kreatinin 4,1, BB sebelum sakit 66kg,
BB saat sakit 65kg, UT: 300ml/24jam, Menghitung
balance cairan
Balance cairan = 985-900 = 85ml
 RENCANA INTERVENSI

Nama Pasien : Ny M
No. Register :

N DIAGNOSA
TGL SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
1 :  Penggunaan otot bantu nafas SIKI
Setelah dilakukan tindakan menurun Manajemen jalan nafas
keperawatan ...x... jam,  Dispnea menurun 1. Observasi
 Pemanjangan fase ekspirasi  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
maka pola nafas tidak
menurun  Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
efektif menigkat dengan wheezing, ronkhi)
 Frekuensi nafas membaik
kriteria hasil  Kedalaman nafas membaik 2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
  Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
2. Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

RENCANA INTERVENSI

Nama Pasien : Ny M
No. Register :
TGL NO DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
2 Setelah diberikan intervensi
selama …x…. jam maka
keseimbangan cairan
meningkat
 asupan cairan meningkat
 haluaran urine meningkat
 kelembaban membrane mukosa
meningkat
 edema menurun
 dehidrasi menurun
 tekanan darah membaik
 denyut nadi membaik
 membrane mukosa membaik
 berat badan membaik
Manajemen hypervolemia
Observasi
 periksa tanda dan gejala hypervolemia
 identifikasi penyebab hypervolemia
 monitor status hemodinamik
 monitor intake dan output cairan
 monitor tanda hemokonsentrasi
 monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 monitor kecepatan infus secara ketat
 monitor efek samping diuretic
Terapeutik
 timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 batasi asupan cairan dan garam
 tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
Edukasi
 anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
 anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
 ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
 ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian diuretic
  kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
 kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu

Pemantauan cairan
Observasi
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M
No. Register :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

7 Agustus 15.00 1. Menjelaskan semua prosedur yang akan dilakukan/ diberikan

2021 pada pasien
R/ pasien menyetujui tindakan yang akan diberikan pada pasien
2. Memberikan injeksi IV ceftriaxone 1gr, ranitidin 50mg, lasix
40mg
R/ tidak ada reaksi alergi dan shock anafilaktik
3. Memberikan posisi semi fowler
R/ pasien merasa lebih nyaman
4. Memberikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan
R/ pasien dan keluarga mengerti dan memahami
5. Memantau status cairan pada pasien
R/ pasien minum hanya 50ml/2jam
6. Memberikan HE tentang penyebab kelebihan cairan
R/ pasien/keluarga memahami tentang penjelasan
7. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital(*)
R/ TD: 160/90 mmHg, N: 85x/menit, RR: 26x/menit, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6,
8. Memberikan pasien teknik relaksasi
R/ pasien dapat mengikuti teknik relaksasi
9. Mendistribusikan cairan yang masuk dan keluar selama 24 jam
R/ Input : minum : 300ml

Makan : 100ml
Infus : 500ml
Air metabolisme : 5ml/kgBB = 5x40=200
Input = 985 ml
Output: urine : 300cc/24jam
BAB : -
IWL : 15ml/kgBB/hari = 15x40= 600cc
Output = 900cc
Balance cairan = 985-900 = 85ml
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny M
No. Register :
TANGGAL TANGGAL
NO
7 Agustus 2021 8 Agustus 2021
DX
 1 S : pasien mengatakan masih merasakan sesak S:pasien mengatakan masih sesak
O: O:
1. K/U lemah 1. K/U lemah
2. Terdapat adanya retraksi dada 2. Terdapat adanya retraksi dada
3. RR 26x/menit 3. RR 24x/menit
4. Terpasang O2 kanul 4lpm 4. Terpasang O2 kanul 4lpm
5. Terdapat pernapasan cuping hidung 5. Tidak terdapat pernapasan cuping
A: ketidakefektifan pola napas masalah belum A: ketidakefektifan pola napas masalah teratasi
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan masiih sesak ketika S: pasien mengatakan masih sesak ketika
sedang tidur kakinya bengkak sedang tidur kakinya masih bengkak
O: O:
2 1. Kaki masih terlihat bengkak dikanan dan 1. Kaki terlihat masih odem kaki kanan dan
kiri kiri
2. Tanda vital 2. Tanda vital:
a. TD: 160/90 mmHg a. TD: 150/80 mmHg
b. N: 80x/ menit b. N: 85x/ menit
c. RR: 26x/ menit c. RR: 24x/ menit
d. C: 36oC d. C: 36,5oC
3. Kreatinin 4.1mg/dL 3. Kreatinin 4.1mg/dL
4. Urine 300cc/24jam 4. Konjungtiva anemis
5. Urea 159,6 mg/dL
A : masalah teratasi Sebagian
A : masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan