ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E (56 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGEN : ACUTE
DECOMPENSATED HEART FAILURE ec. CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG BEDAH PAVILIUN CEMPAKA RUMAH SAKIT
KABUPATEN TANGERANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Dosen Pembimbing : Alif Nurul Rosyidah, S.Kep., Ners. M.Kep.

Clinical Instruktur: Yeti Nuraeni, S.Kep.

Disusun Oleh :

Nama : Tedy Maulana

NIM : P27901122093

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama klien : Tn. E
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juli 1967
Agama : Islam
Status Marital : Sudah Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Golongan darah :O+
No. Medrec : 15005262
Tanggal MRS : 07 November 2023
Tanggal Operasi :-
Tanggal Pengkajian : 08 November 2023
Diagnosis Medis : Acute Decompensated Heart failure ec.
Chronic Kidney Disease
Alamat : Jalan Suka Karya RT/ RW 002/ 010
Kelurahan Babakan Asem Kecamatan Teluk Naga Kabupaten Tangerang
Banten
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Pekerjaan : ASN
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jalan Suka Karya RT/ RW 002/ 010
Kelurahan Babakan Asem Kecamatan Teluk Naga Kabupaten Tangerang
Banten
III. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sedikit sesak dan
merasa badannya tidak nyaman.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan di tahun
2021 mengalami CKD, sebelumnya mengalami tekanan darah tinggi
setelah itu mengalami CKD, pada tahun yang sama juga sebelumnya
dipasang doubel lument setelah itu dipasang cimino dan pasien juga
mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit Acute
decompensated heart failurenya. Untuk sekarang sebelum ke rumah
sakit pasien sempat ke rumah sakit swasta dengan keluhan lemah,
lalu menurutnya tidak merasakan dampak yang berarti sehingga
datang ke IGD RSUD Kabupaten Tangerang dan diperiksa lab
mengalami HB rendah, besoknya pasien di pindahkan ke Ruang
Rawat Cempaka. Keluhan pada saat datang sesak, gatal dan badan
kurang enak, dan pengkajian PQRST pasien mengatakan tidak ada
nyeri, qualitas nyeri tidak ada, penyebaran nyeri tidak ada, tidak ada
keparahan, dan waktu nyeri tidak ada.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada saat pengkajian pasien mengatakan pasien sudah tiga tahun
mengidap CDF, hipertensi dan mengatakan ada riwayat Diabetes.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada saat pengkajian pasien mengatakan keluarganya juga penderita
DM.
IV. Diagnosis Medis
Acute decompensated heart failure ec. Chronic Kidney Disease
V. Hasil Pengkajian
Keadaan Umum : Tampak lemah
GCS : 15
Mata :4
Verbal :5
Motorik :6
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
BB sebelum sakit : -
BB setelah sakit : 65 kg
IMT : 24,5 Berat Ideal
Tanda–Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36.50C
Nadi : 89/menit
SpO² : 100% Nk 4 Lpm
a. Sistem Pernapasan
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil bentuk dan
pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat lesi, tidak ada suara nafas tambahan, frekuensi nafas
22 kali per menit saturasi oksigen 100% terpasang terapi oksigen
Nasal Kanul 4 Lpm.
b. Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen normal, tidak terdapat luka, tidak ada benjolan,
terdapat nyeri tekan, teraba keras pada bagia kandung kemih, suara
bising usus terdengar 10 kali per menit saat di perkusi bunyi timpani,
pasien mengatakan frekuensi BAK meningkat, berwarna kuning
tidak berbau. Frekuensi BAB 2 kali sehari, pasien mengatakan
tekstur feses padat berwarna kuning gelap.
c. Sistem Kardiovaskular
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi jantung
pekak, suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan,
tekanan darah 120/80 mmhg frekuensi nadi 68 kali per menit respon
Cardiac Resynchornization Therapy lebih dari 3 detik.
d. Sistem Urogenital
Terdapat nyeri tekan pada kandung kemih, pasien terpasang kateter,
warna dan bau urine normal.
e. Sistem Integumen
 Kulit berwarna kuning langsat kulit bersih turgor kulit elastis tidak
terdapat luka tidak ada nyeri tekan terkecuali pada kaki terdapat
sedikit edema
f. Sistem Neurologis
Tidak ada kelainan pada saraf pasien namun pasien mengatakan
sempat merasakan parastesia pada ekstremitas bawah.
GCS : 15
Mata :4
Verbal :5
Motorik :6
Tidak terdapat data PQRST
g. Sistem Muskuloskeletal
Pasien mampu berjalan hanya saja terkadang perlu dibantu.
Kekuatan Otot 4 3 :
4 4

h. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian.
i. Psikologi-sosial
Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain
sangat baik dan lancar serta menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh perawat. Orang yang paling dekat dengan Pasien adalah
anaknya. Ekspresi Pasien terhadap penyakitnya yaitu tidak ada
masalah. Pasien mengatakan interaksi dengan orang lain baik dan
tidak ada masalah. Reaksi saat interaksi dengan Pasien kooperatif
dan tidak ada gangguan konsep diri.
j. Spritual
Sebelum sakit Pasien sering untuk beribadah selama sakit pasien
tidak beribadah.
VI. Terapi Dokter
a. Furosemid drip 10 mg/ jam
 b. KSR 3x600 mg
c. Sliding Scale NR kelipatan 3 unit bila GD > 200
d. Drip OMZ 8 mg/jam
e. Drip Lasik 10 mg/ jam
f. Diet DM 1900 kkal
g. Terapi O² Nk 4 Lpm
h. Kateter DC
B. ANALISIS DATA
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 Data Subjektif: Perubahan afterload D.0008 Penurunan
Pasien menyatakan sesak. Curah Jantung

Data Objektif:
• Penggunaan otot
bantu pernapasan
• Pola nafas abnormal
• Terpasang NK 4 Lpm
• Nadi perifer teraba
lemah
• Capillary refill time >
3 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat
dan/atau sianosis
TD : 120/80 mmHg
R : 22x/menit
Suhu : 36.50C
Nadi : 89/menit
SpO² : 100% Nk 4 Lpm
2 Data Subjektif: Penurunan D.0009 Perfusi
Pasien mengatakan konsentrasi perifer tidak
sempat merasakan hemoglobin efektif
parastesia pada
ekstremitas bawah.

Data Objektif:
• Warna kulit pucat
• Akral teraba dingin
• Turgor kulit menurun
• Nilai Hb 9.2
TD : 120/80 mmHg
R : 22x/menit
S : 36.50C
P : 89/menit
SpO² : 100% Nk 4 Lpm
3 Data Subjektif: Efek tindakan medis D.0040. Gangguan
Pasien mengatakan tidak dan diagnostic (obat- eliminasi urine
tahu penyebab obatan)
penyakitnya, pasien
menyatakan sering buang
air kecil, pasien
mengatakan sering buang
air kecil malam hari,
pasien menyatakan buang
air kecil tidak tuntas.

Data Objektif:
• Pasien tampak
bingung
 • Terpasang terapi
Lasix
• Terpantau eksresi
urine banyak dan
cepat

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. D.0008 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan
afterload ditandai dengan dyspneu
2. D.0009 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan
konsentrasi hemoglobin ditandai dengan Nilai Hb pasien 9.2
3. D.0040. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Efek tindakan
medis dan diagnostic (obat-obatan) ditandai dengan eksresi urine
banyak dan cepat
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 1 Setelah dilakukan Perawatan Jantung Perawatan
tindakan (I.02075) Jantung
keperawatan selama (I.02075)
Observasi
3x8 jam diharapkan
Observasi
keadekuatan jantung 1.1 Identifikasi

(L.02008) dapat tanda atau 1.1 Mengetahui

membaik dengan gejala primer tanda atau

Kriteria Hasil : penurunan gejala

1. Dispnea menurun curah jantung primer

2. Palpitasi menurun (meliputi penurunan

3. Lelah menurun dispnea, curah

4. Edema menurun kelelahan, jantung

5. Pucat/ sianosis edema, (meliputi

menurun ortopnea, dispnea,

6. Batuk menurun paroxysmal kelelahan,
nocturnal edema,
dyspnea, ortopnea,
peningkatan paroxysmal
CVP) nocturnal
1.2 Identifikasi dyspnea,
tanda atau peningkatan
gejala CVP)
sekunder 1.2 Mengetahui
penurunan tanda atau
curah jantung gejala
(meliputi sekunder
peningkatan penurunan
berat badan, curah
hepatomegali, jantung
distensi vena (meliputi
jugularis, peningkatan
palpitasi, berat badan,
ronkhi basah, hepatomega
oliguria, batuk, li, distensi
kulit pucat) vena
1.3 Monitor jugularis,
tekanan darah palpitasi,
(termasuk ronkhi
tekanan darah basah,
ortostatik, jika oliguria,
perlu) batuk, kulit
1.4 Monitor intake pucat)
dan output 1.3 Mengetahui
cairan tekanan
darah
1.5 Monitor berat (termasuk
badan setiap tekanan
hari pada darah
waktu yang ortostatik,
sama jika perlu)
1.6 Monitor 1.4 Mengetahui
saturasi intake dan
oksigen output
1.7 Monitor cairan
keluhan nyeri 1.5 Mengetahui
dada (mis. berat badan
intensitas, setiap hari
lokasi, radiasi, pada waktu
durasi, yang sama
presivitasi 1.6 Mengetahui
yang saturasi
mengurangi oksigen
nyeri) 1.7 Mengetahui
1.8 Monitor EKG keluhan
12 sadapan nyeri dada
1.9 Monitor (mis.
aritmia intensitas,
(kelainan lokasi,
irama dan radiasi,
frekuensi) durasi,
1.10 Monitor nilai presivitasi
laboratorium yang
jantung (mis. mengurangi
elektrolit, nyeri)
enzim jantung,
 BNP, NTpro- 1.8 Mengetahui
BNP) EKG 12
1.11 Monitor fungsi sadapan
alat pacu 1.9 Mengetahui
jantung aritmia
1.12 Periksa (kelainan
tekanan darah irama dan
dan fungsi nadi frekuensi)
sebelum dan 1.10 Mengetahui
sesudah nilai
aktivitas laboratoriu
1.13 Periksa m jantung
tekanan darah (mis.
dan frekuensi elektrolit,
nadi sebelum enzim
pemberian obat jantung,
(mis. beta BNP,
blocker, ACE NTpro-
inhibitor, BNP)
calcium 1.11 Mengetahui
channel fungsi alat
blocker, pacu
digoksin) jantung
1.12 Mengetahui
Terapuetik
tekanan
1.14 Posisikan
darah dan
pasien semi-
fungsi nadi
Fowler atau
sebelum
Fowler dengan
dan sesudah
kaki ke bawah
aktivitas
 atau posisi 1.13 Mengetahui
nyaman tekanan
1.15 Berikan diet darah dan
jantung yang frekuensi
sesuai (mis. nadi
batasi asupan sebelum
kafein, pemberian
natrium, obat (mis.
kolesterol, dan beta
makanan tinggi blocker,
lemak) ACE
1.16 Gunakan inhibitor,
stocking elastis calcium
atau pneumatik channel
intermiten, blocker,
sesuai indikasi digoksin)
1.17 Fasilitasi
Terapuetik
pasien dan
1.14 Agar pasien
keluarga untuk
nyaman
modifikasi
1.15 Agar tidak
gaya hidup
memperpar
sehat
ah gejala
1.18 Berikan terapi
1.16 Agar tidak
relaksasi untuk
luka
mengurangi
1.17 Mengetahui
stress, jika
gaya hidup
perlu
sehat
1.19 Berikan
1.18 Agar
dukungan
mengurangi
emosional dan
stress
spiritual
1.20 Berikan 1.19 Agar
oksigen untuk mengurangi
mempertahank stress
an saturasi 1.20 Agar
oksigen >94% mempertaha
nkan
Edukasi
saturasi
1.21 Anjurkan
oksigen
beraktivitas
>94%
fisik sesuai
toleransi Edukasi
1.22 Anjurkan 1.21 Memahami
beraktivitas beraktivitas
fisik secara fisik sesuai
bertahap toleransi
1.23 Anjurkan 1.22 Memahami
berhenti beraktivitas
merokok fisik secara
1.24 Ajarkan pasien bertahap
dan keluarga 1.23 Tidak
mengukur memperpar
berat badan ah penyakit
harian 1.24 Mengetahui
berat badan
1.25 Ajarkan pasien
harian
dan keluarga
mengukur 1.25 Mengetahui
intake dan intake dan
output cairan output
harian cairan
Kolaborasi
 harian
Kolaborasi
Kolaborasi

1.26 Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, 1.26 Membantu
jika perlu penyakit
jantungnya
1.27 Rujuk ke
1.27 Mengetahui
program
tindak
rehabilitasi
lanjutnya
jantung
2 2 Setelah dilakukan I.02079 Perawatan I.02079
tindakan Sirkulasi Perawatan
keperawatan selama Observasi Sirkulasi
1x8 jam diharapkan 6.1.Periksa sirkulasi Observasi
perfusi perifer perifer (mis. Nadi 3.1.Mengetahui
(L.02011) dapat perifer, edema, sirkulasi
meningkat dengan pengisian kapiler, perifer (mis.
Kriteria Hasil : warna, suhu, Nadi perifer,
1. Denyut nadi ankle brachial edema,
perifer index) pengisian
meningkat 6.2.Identifikasi faktor kapiler, warna,
2. Sensasi resiko gangguan suhu, ankle
meningkat sirkulasi ( mis. brachial index)
3. Warna kulit Diabetes, 3.2.Mengetahui
pucat menurun perokok, orang faktor resiko
4. Pengisian tua hipertensi dan gangguan
kapiler kadar kolestrol sirkulasi ( mis.
membaik tinggi) Diabetes,
5. Akral membaik 6.3.Monitor panans, perokok, orang
kemerahan, nyeri tua hipertensi
6. Turgor kulit atau bengkak dan kadar
membaik pada ekstermitas kolestrol
Terapeutik tinggi)
6.4.Lakukan 3.3.Mengetahui
pencegahan panans,
infeksi kemerahan,
6.5.Lakukan nyeri atau
perawatan kaki bengkak pada
dan kuku Edukasi ekstermitas
6.6.Anjurkan Terapeutik
berhenti merokok 3.4.Tidak terjadi
6.7.Ajarkan program infeksi
diet untuk 3.5.Tidak terjadi
memperbaiki infeksi
sirkulasi ( mis. Edukasi
Rendah lemak 3.6.Tidak terjadi
jenuh, minyak infeksi
ikan omega 3) 3.7.Mengetahui
6.8.Informasikan program diet
tanda dan gejala untuk
darurat yang memperbaiki
harus dilaporkan sirkulasi ( mis.
(mis. rasa sakit Rendah lemak
yang tidak hilang jenuh, minyak
saat istirahat, luka ikan omega 3)
tidak sembuh, 3.8.Mengetahui
hilangnya rasa) tanda dan
gejala darurat
yang harus
dilaporkan
(mis. rasa sakit
 yang tidak
hilang saat
istirahat, luka
tidak sembuh,
hilangnya
rasa)
3 Setelah dilakukan I.11349 Dukungan I.11349
tindakan perawatan diri: Dukungan
keperawatan selama BAB/BAK perawatan diri:
1x8 jam diharapkan Observasi BAB/BAK
eleminasi urine 4.1.Identifikasi Observasi
(L.04034) dapat kebiasaan 4.1.Mengetahui
membaik dengan BAK/BAB kebiasaan
Kriteria Hasil : sesuai usia BAK/BAB
1. Desakan 4.2.Monitor sesuai usia
berkemih integritas kulit 4.2.Mengetahui
menurun pasien integritas kulit
2. Berkemih tidk Terapuetik pasien
tuntas menurun Edukasi Terapuetik
3. Berkemih tidak 4.3.Ajarkan Edukasi
nyeri perawatan cateter 4.3.Memahami
DC perawatan
cateter DC
E. Implementasi Keperawatan
Tanggal Implementasi Paraf
Dx 1
08 September Perawatan Jantung (I.02075)
2023
Observasi

1.1 Mengidentifikasi tanda atau gejala

primer penurunan curah jantung Tedy Maulana
(meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea, peningkatan
CVP)
1.2 Mengidentifikasi tanda atau gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
1.3 Memonitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah ortostatik,
jika perlu)
1.4 Memonitor intake dan output cairan
1.5 Memonitor saturasi oksigen
1.6 Memonitor keluhan nyeri dada
(mis. intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi
nyeri)
1.7 Memonitor nilai laboratorium
jantung (mis. elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
Terapuetik
1.8 Memposisikan pasien semi-Fowler
atau Fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
1.9 Memberikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
1.10 Memfasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup sehat
1.11 Memberikan dukungan emosional
dan spiritual
1.12 Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%

Edukasi
1.13 Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
1.14 Menganjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
1.15 Menganjurkan berhenti merokok

1.16 Menganjurkan pasien dan keluarga

mengukur intake dan output cairan
harian Kolaborasi

Hasil:

Data Subjektif:

Pasien menyatakan sesak.

 Data Objektif:

• Penggunaan otot bantu

pernapasan
• Pola nafas abnormal
• Terpasang NK 4 Lpm
• Nadi perifer teraba lemah
• Capillary refill time > 3 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
• TD : 120/80 mmHg
• R : 22x/menit
• Suhu : 36.5C
• Nadi : 89/menit
• SpO² : 100% Nk 4 Lpm
• Pasien memahami apa yang
perawat sampaikan
09 September Perawatan Jantung (I.02075)
2023
Observasi

1.17 Mengidentifikasi tanda atau gejala

primer penurunan curah jantung Tedy Maulana
(meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea, peningkatan
CVP)
1.18 Mengidentifikasi tanda atau gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali, distensi vena
 jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
1.19 Memonitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah ortostatik,
jika perlu)
1.20 Memonitor intake dan output cairan
1.21 Memonitor saturasi oksigen
1.22 Memonitor keluhan nyeri dada
(mis. intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi
nyeri)
Terapuetik
1.23 Memposisikan pasien semi-Fowler
atau Fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
1.24 Memberikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
1.25 Memfasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup sehat
1.26 Memberikan dukungan emosional
dan spiritual
1.27 Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%

Edukasi
1.28 Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
1.29 Menganjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
1.30 Menganjurkan berhenti merokok

1.31 Menganjurkan pasien dan keluarga

mengukur intake dan output cairan
harian Kolaborasi

Hasil:

Data Subjektif:

Pasien menyatakan sesaknya masih terasa

Data Objektif:

• Penggunaan otot bantu

pernapasan
• Pola nafas masih abnormal
• Terpasang NK 4 Lpm
• Nadi perifer teraba masih lemah
• Capillary refill time > 3 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
• TD : 132/78 mmHg
• R : 24x/menit
• Suhu : 36.3C
• Nadi : 109/menit
• SpO² : 97% Nk 4 Lpm

Pasien memahami apa yang perawat

sampaikan
10 September Perawatan Jantung (I.02075)
2023
Observasi

1.1 Memonitor tekanan darah

(termasuk tekanan darah ortostatik,
jika perlu) Tedy Maulana
1.2 Memonitor intake dan output cairan
1.3 Memonitor saturasi oksigen
1.4 Memonitor keluhan nyeri dada
(mis. intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi
nyeri)
1.5 Memonitor nilai laboratorium
jantung (mis. elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
Terapuetik
1.6 Memposisikan pasien semi-Fowler
atau Fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
1.7 Memberikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
1.8 Memfasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup sehat
1.9 Memberikan dukungan emosional
dan spiritual
1.10 Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
1.11 Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
1.12 Menganjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
1.13 Menganjurkan berhenti merokok

1.14 Menganjurkan pasien dan keluarga

mengukur intake dan output cairan
harian Kolaborasi

Hasil:

Data Subjektif:

Pasien menyatakan tidak terlalu namun

masih batuk.

Data Objektif:

• Pola nafas normal

• NK 4 Lpm dilepas
• Nadi perifer teraba
• Capillary refill time > 2 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
• TD : 118/90 mmHg
• R : 22x/menit
• Suhu : 36.5C
• Nadi : 87/menit
 • SpO² : 100%

Pasien memahami apa yang perawat

sampaikan
Dx 2
08 September I.02079 Perawatan Sirkulasi
2023 Observasi
1.1.Memeriksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle brachial Tedy Maulana
index)
Hasil: Terdapat Edema pada kaki
pasien
1.2.Mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi ( mis. Diabetes,
perokok, orang tua hipertensi dan
kadar kolestrol tinggi)
Hasil: Terdapat riwayat diabetes
1.3.Memonitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstermitas
Terapeutik
Hasil: tidak tampak panas, kemerahan,
nyeri, terdpat bengkak pada
ekstermitas
1.4.Melakukan pencegahan infeksi
Hasil: Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
1.5.Melakukan perawatan kaki dan kuku
Hasil: Kuku pasien terpotong
Edukasi
 1.6.Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
Hasil: Pasien dianjurkan diet air
1.7.Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)
Hasil: Data tidak ditemukan
Dx 3
08 September I.11349 Dukungan perawatan diri:
2023 BAB/BAK Observasi
4.1.Mengidentifikasi kebiasaan
BAK/BAB sesuai usia
Hasil: Pasien mengatakan sebelum sakit
2-3 kali BAB dan 5-7 kali BAK Tedy Maulana
sedangkan pada saat sakit merasa lemas
ketika berjalan ke kamar mandi, terpasang
cateter DC
4.2.Memonitor integritas kulit pasien
Hasil: Akral teraba dingin, turgor kulit
kaki melemah
Terapuetik
Edukasi
4.3.Mengajarkan perawatan cateter DC
Hasil: Memahami perawatan saat cateter
penuh
 F. Evaluasi
Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
08 September 1 Data Subjektif:
2023 Pasien menyatakan sesak.

Data Objektif:
• Penggunaan otot bantu Tedy Maulana
pernapasan
• Pola nafas abnormal
• Terpasang NK 4 Lpm
• Nadi perifer teraba lemah
• Capillary refill time > 3 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
TD : 120/80 mmHg
R : 22x/menit
Suhu : 36.50C
Nadi : 89/menit
SpO² : 100% Nk 4 Lpm

Assessment
Sesak belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
09 September 1
Data Subjektif:
2023

Tedy Maulana
 Pasien menyatakan sesaknya masih
terasa

Data Objektif:

• Penggunaan otot bantu

pernapasan
• Pola nafas masih abnormal
• Terpasang NK 4 Lpm
• Nadi perifer teraba masih
lemah
• Capillary refill time > 3 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
• TD : 132/78 mmHg
• R : 24x/menit
• Suhu : 36.3C
• Nadi : 109/menit
• SpO² : 97% Nk 4 Lpm

Assessment
Sesak belum teratasi

Planning
Intervensi dilanjutkan
10 September
Data Subjektif:
2023

Pasien menyatakan tidak terlalu

namun masih batuk.
 Data Objektif:

• Pola nafas normal

• NK 4 Lpm dilepas
• Nadi perifer teraba
• Capillary refill time > 2 detik
• Oliguria
• Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
• TD : 118/90 mmHg
• R : 22x/menit
• Suhu : 36.5C
• Nadi : 87/menit
• SpO² : 100%

Pasien memahami apa yang perawat

sampaikan

Assessment
Sesak teratasi sebagian

Planning

Intervensi dilanjutkan

08 September 2 Data Subjektif:

2023 Pasien mengatakan sempat
merasakan parastesia pada
ekstremitas bawah.
Tedy Maulana
Data Objektif:
• Warna kulit pucat
 • Akral teraba dingin
• Turgor kulit menurun
• Nilai Hb 9.2
TD : 120/80 mmHg
R : 22x/menit
S : 36.50C
P : 89/menit
SpO² : 100% Nk 4 Lpm

Assesment
Perfusi perifer teratasi sebagian

Planning
Intervensi Dilanjutkan Monitornya
saja
08 September 3 Data Subjektif:
2023 Pasien mengatakan tidak tahu
penyebab penyakitnya, pasien
menyatakan sering buang air kecil,
pasien mengatakan sering buang air Tedy Maulana
kecil malam hari, pasien menyatakan
buang air kecil tidak tuntas.

Data Objektif:
• Pasien tampak bingung
• Terpasang terapi Lasix
Terpantau eksresi urine banyak dan
cepat

Assessment
Gangguan Pola Eliminasi teratasi
sebagian

Planning
Intervensi dilanjutkan monitornya
saja