RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RS YUKUM MEDICAL CENTER BANDAR JAYA

DISUSUN OLEH :
SUCI MAUDY AULIA
NIM : 2014901086

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RS YUKUM MEDICAL CENTER BANDAR JAYA

Nama mahasiswa : Suci Maudy Aulia

Tanggal pengkajian : 16 Juli 2021
Jam : 10.00 WIB
Ruangan : ICU RS Yukum Medical Center

A. Pengkajian
1. Data biografi
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 60 th
Alamat : Bandar Jaya
Agama : Islam
Diagnose medis : CHF
Tanggal masuk ICU : 15 Juli 2021
Waktu : jam 14.45 WIB
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny M
Alamat : Bandar Jaya
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan pasien : Anak
2. Riwayat penyakit
a) Keluhan utama : Sesak nafas
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien kiriman dari rujukan dari RS x dan dibawa ke IGD pada
tanggal 15 Juli 2021 jam 12.30 dengan riwayat pengobatan rutin 1
 tahun. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk, TD: 140/90 mmHg, N:
82x/mnt, RR : 36x/mnt. Pasien masuk ICU pada tanggal 15 Juli 2021
jam 14.45 WIB dengan keluhan sesak nafas, ku lemah, kesadaran
apatis, berkeringat dan batuk-batuk, saat di kaji TD : 109/76 mmHg, N
: 97x/mnt, RR : 26x/mnt.
c) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan rutin selama 1 tahun.
d) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien.
3. Pengkajian 6B
a) Breath
− RR: 30x/menit
− SaO2 98 %
− O2 NRM 10 lpm
− Terdengar suara ronkhi
− Otot bantu pernafasan (+)
− Cuping hidung (+)
− Batuk (+)
− Ada bunyi nafas tambahan
b) Brain
− Kesadaran apatis, GCS : 12 E3M5V4.
− Keadaan umum lemah
− Pupil ishokor,
− Rangsang cahaya (+)
− Gelisah (+)
c) Blood
− Nadi : 97x/menit
− TD : 109/76 mmHg
− Anemis (-), sianosis (-)
 − Akral dingin
− Diaphoresis
d) Bowel
− Peristaltik Usus 12x/menit
− Nyeri di bagian abdomen (+)
− Abdomen supel
e) Bladder
− Terpasang kateter ukuran No. 16
− Warna urine kuning jernih
− Urine output 100cc/7 jam
f) Bone
Ekstremitas :
Ekstremitas kanan atas : terpasang IVFD RL 12 tpm
Ekstremitas bawah : tidak ada edema
Kekuatan otot:
5 5
5 5
4. Secondary survey
a) Pola Nafas
- Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan kadang sesak nafas saat beraktifitas dan
memiliki riwayat pengobatan selama 1 tahun di puskesmas
- Saat Dikaji :
Pasien mengatakan sesak nafas , RR 30x/m, pasien menggunakan
NRM 10 lpm
b) Pola Nutrisi
- Sebelum Sakit :
- Pasien biasa makan sehari 3x/hari, minum 4- 6 gelas/hari.
- Saat Dikaji :
Klien tidak nafsu makan, klien terpasang selang NGT
c) Pola Eliminasi
- Sebelum Sakit :
Pasien biasa BAB1x/hari, BAK 3-4x/hari
- Saat Dikaji :
Pasien terpasang DC, output urine 100 cc/7jam
d) Pola Aktivitas
- Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan saat beraktifitas kadang sesak nafas
- Saat Dikaji :
Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, kadang duduk ditempat
tidur.
e) Pola Istirahat Tidur
- Sebelum Sakit :
Pasien dapat tidur 8-10 jam dan tidur siang 1-2 jam.
- Saat Dikaji :
Tidur pada malam hari tetapi kadang terbangun karena batuk.
f) Pola Berpakaian
- Sebelum Sakit :
Pasien dapat berpakaian tanpa bantuan orang lain
- Saat Dikaji :
Pasien dibantu oleh perawat dalam berpakaian
g) Temperatur Tubuh
- Sebelum Sakit :
Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan perubahan suhu udara
sehari- hari
- Saat Dikaji :
Pasien memakai baju ICU dan selimut namun kadang
mengalami penurunan suhu dibawah suhu normal 36°C
 h) Personal Higiene
- Sebelum Sakit :
- Pasien biasa mandi 2x sehari, keramas 3 hari sekali dan
menggosok gigi saat mandi dan sebelun tidur
- Saat Dikaji :
Pasien hanya di seka oleh perawat 1x sehari

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Apatis
c) Tanda-Tanda Vital
TD : 109/76 mmHg
N : 97x/mnt,
RR : 33x/mnt
SpO2 : 98 %
d) Head To Toe
1) Kepala :
Bentuk mesocepal, rambut tampak cukup bersih, distribusi rambut
baik, tidak ada lesi dan luka, tidak ada nyeri kepala
2) Mata :
sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya
ada.
3) Mulut :
tidak ada stomatitis, bibir lembab kebiruan
4) Hidung :
nafas cuping hidung (+), tidak epistaksis,tampak bersih
5) Telinga :
pendengaran normal, tidak ada serumen.
6) Leher :
pembesaran kelenjar tiroid (-),ada pembesaran vena jugularis
 7) Thoraks
o Inspeksi : terlihat adanya otot bantu pernafasan
o Palpasi : retraksi dinding dada
o Perkusi : hipersonor
o Auskultasi : terdengar suara ronchi
8) Abdomen
o Inspeksi : terlihat besar, asites(-), tidak ada lesi dan luka
o Auskultasi : bising usus 12x/m
o Perkusi : tympani
o Palpasi : teraba agak keras
9) Alat kelamin luar : terpasang DC No : 16, 100 cc/7jam
10) Extremitas : terpasang IVFD di ekstremitas kiri atas Rl 12
tpm,
11) Integumen : warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor
kulit baik.
6. Pemeriksaan penunjang
EKG : sinus takikardi
7. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 14 Juli 2021
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin Lengkap
Leukosit 7.33 rb/uL 3.8-10.6
Eritrosit 4.5 juta/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 9 gr/dL 13.2-17.3
Hematokrit 43.0 % 40-52
MCV 95 fl 80-100
MCH 30 pg/Sel 26-34
MCHC 32 gr/dL 32-36
Trombosit 120* ribu/uL 150-440
Neutrofil 71* % 50.0-70.0
Limfosit 10* % 20-40
Monosit 7 % 0-8
Basofil 12* % 0-3
Easinofil 0 % 0-3
 Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF
KIMIA KLINIK
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 86 mg/dL <200
Fungsi Ginjal
Ureum 26 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.77 mg/dL 0.62-1.10

8. Terapi obat
− ISDN : 3 x 5 mg
− Digoxin : 2 x 1/2 tablet
− Zypras : 0-0-1 tablet
− Ambroksol : 3x1Lasix
− Ceftri : 1x2 gr
− Ranidin : 2x50 mg
− Dobutamin : 20 mg/kgBB/mnt
− Dopamine : 5 mg/kgBB/mnt
B. Analisa Data
No
Data Fokus Etiologi Masalah
.
1. DS : Produksi Sputum Bersihan Jalan
Klien mengeluh sesak nafas Nafas Tidak
dan lemah Efektif
DO :
 Klien tampak sesak
 Ada retraksi dada
 Terdengar bunyi ronchi
 Klien batuk sejak 3 hari
yang lalu
 Klien tampak gelisah
 RR : 33x/mnt
 SpO2 : 98%
 Klien terpasang O2
NRM 10 lpm
 Klien tidak mampu
batuk
 C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan
napas teratasi dengan kriteria
hasil :
- Batuk efektik meningkat
- Produksi sputum
menurun
- Frekuensi napas
membaik
- Pola napas membaik
Intervensi
MANAJEMEN JALAN NAFAS (I. 01011)
1. Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma cervical)
o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 o Penghisapan endotrakeal
o Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen, jika perlu

3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
o Ajarkan teknik batuk efektif
 D. Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal Evaluasi Paraf
15 Juli 2021 S: Suci
12.00 WIB - Klien mengeluh sesak nafas dan lemah
O:
- Klien tampak sesak
- Ada retraksi dada
- Terdengar bunyi ronchi
- Klien batuk sejak 3 hari yang lalu
- Klien tampak gelisah
- RR : 33x/mnt
- SpO2 : 98%
- Klien terpasang O2 NRM 10 lpm
- Klien tidak mampu batuk
A:
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
P:
Manajemen Jalan Nafas