RESUME GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. SUDIRMAN KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLH:

ETIK YULITA SUBERTI

NIM: A22020175

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA REGULER B16

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 08-05-2021 Jam 08.00WIB No RM : 397061

Nama : Ny.W
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 04-03-1965
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : 137/93 mmHg Nadi : 120x/menit

Pernafasan : 32x/menit Suhu : 37 oC SpO2 : 87%
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Etik Yulita)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 08-05-2021 Jam 08.00WIB No RM : 397061

Nama : Ny.W
Keluhan Utama : sesak nafas
Tanggal Lahir : 04-03-1965
Anamnesa : sejak jam 6.00 sesak nafas,
1 minggu batuk,kedua kaki bengkak, Jenis Kelamin : P

3 hari mual,Tidak nafsu makan, perut kembung,

Badan lemes,pusing

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 32 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.
Tekanan Darah : 137/93 mmHg Nadi : 120x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma

 | 
 Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 5 5
PRIMARY SURVEY

5 5
Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : 3 hari
Provokatif/Paliatif : nyeri cekot-cekot
Qualitas : pusing
Regio/Radiation : kepala
Scale/Severity : 6
Time :hilang timbul,memberat saat beraktifitas
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : 6 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : 6

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 37 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 50 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : sinus rytm
GDA : 66 mg/dl
Radiologi : thorax: pulmo normal,, cardiomegali
Laboratorium (tanggal: 08-05-2021 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Hemoglobin 15.1 11.7-15.5 Normal RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 52 3.6-11.0 High Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 51 35-47 High GDS 66 74-106 low
Eritrosit 7.5 3.80-5.20 High
Trombosit 283 150-400 Normal

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan, pusing
SECONDARY SURVEY

Muka : Bentuk muka oval,simetris

Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,tidak ada sekret,terpasang NRM 10 lpm
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,tidak ada gigi palsu,gusi tidak ada
Peradangan,lidah kotor,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada : 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 32 x/mnt,pola nafas ireguler,bunyi whezing,
sesak nafas
P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler,tidak ada rokhi dan wheezing
P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri
2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak
P : Teraba denyut jantung dengan gerakan
P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop
Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidak ada luka
A : Peristaltik 16 x/menit
P : tidak ada nyeri perut,perut kembung
P : Suara hipertimpani,
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris, kedua kaki bengkak
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kecoklatan ,teraba hangat
PROGRAM TERAPI : Tanggal/Jam : 08-05-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus RL 20 tpm makro Pengganti cairan dan nutrisi
2 Ranitidin 2 x 1 Ampul iv Menghambat sekresi asam lambung berlebihan
3 Ondancentron 4mg iv Sebagai antimual

 | 
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 DS: Pasien mengatakan sesak nafas Bersihan jalan Proses infeksi
sejak jam 6.00, 1 minggu batuk nafas tidak efektif
DO: batuk tidak efektif, whezung,
RR 32x/menit SpO2 87%,
terpasang NRM 10 lpm
2 DS: Pasien mengatakan 3hari Nausea Iritasi lambung
mengeluh mual tidak nafsu
makan,perut kembung badan lemes
DO: KU sedang, TD 137/93 mmHg
nadi 1200x/menit, GDS: 66 mg/dL
BB 50 kg
3 DS: - Resiko infeksi Proses penyakit
DO: lab AL 52.000/ul, S 370C
Terpasang infus RL 20 tpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jala nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
DX
1 08-05-2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan proses infeksi
Jam 09.00 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam jalan nafas kembali
bersih, dengan kriteria:
1. Frekuensi,irama,suara nafas
dalam batas normal
2. Jalan nafas pasien paten
3. SpO2 kisaran 95-100%
4. Tidak ada penggunaan alat bantu
nafas
5. Tidak ada pernafasan cuping
hidung dan retraksi dada
6. Tidak sesak nafas saat
aktifitas/istirahat
7. Tidak ada demam dan batuk
2 08-05-2021 Nausea berhubungan dengan iritasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
lambung
Jam 09.00 selama 3x 24 jam tidak ada nausea
dengan kriteria:
1. Nausea hilang
2. Intake makanan tercukupi
3. Berat badan tidak menurun
INTERVENSI
1. Monitor kecepatan,
irama,kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor keluhan sesak nafas
4. Posisikan pasien memaksimalkan
ventilasi
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
6. Ajarkan melakukan batuk efektif
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi penyebab nausea
3. Kaji frekuensi mutah
4. Kaji intake nutrisi pasien
5. Anjurkan makan sedikit tetapi
sering
6. Anjurkan pasien menghindari

3 08-05-2021 Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Proses penyakit
Jam 09.00 WIB selama 3x 24 jam tidak terjadi
infeksidengan kriteria:
1. Tanda-tanda infeksi tidak
ditemukan
2. Tidak demam
3. Hasil DRO dalam batas
normal
4. TTV dalam batas normal
makanan yang menimbulkan rasa
nausea
7. Timbang berat badan
8. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diit
1. Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi
2. Monitor hasil laboratorium
3. Pertahankan teknik aseptic
4. Ajarkan cuci tangan dengan benar
5. Batasi jumlah pengunjung
6. Kolaborasi medis untuk pemberian
antibiotik
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx Jam
1 08-05-2021 1. Mengukur kecepatan, 1. RR 28x/menit Etik
Jam 09.00 irama,kedalaman dan 2. SpO2 98% dengan
kesulitan bernafas NRM 10 lpm
2. Mengukur saturasi 3. Posisi pasien duduk
oksigen 4. NRM 10 pm
3. Memposisikan pasien
memaksimalkan ventilasi
4. Memberikan oksigen
sesuai kebutuhan
2 08-05-2021 1. Mengukur tanda-tanda 1. TD 160/80 mmHg, Etik
Jam 09.00 vital Nadi 100 x/menit,
2. Mengidentifikasi RR 20x/menit, Suhu
penyebab nausea 380 C, SpO2 97%
3. Menimbang berat badan 2. jika membau
makanan menjadi
mual
3. BB 50 kg
3 08-05-2021 1. Lab AL 52.000/ul Etik
Jam 09.00 1. Melacak hasil 2. Memasang cairan
laboratorium infus dengan teknik
2. Mempertahankan teknik aseptic
aseptic 3. Membatasi penunggu
3. Membatasi jumlah pasien 1 orang
pengunjung penunggu
EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
08-05-2021 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk Etik
Jam 10.00 O: KU sedang, RR 28x/menit, SpO2 98% dengan NRM
10 lpm
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
08-05-2021 2 S: Pasien mengatakan masih mual dan tidak nafsu makan Etik
Jam 10.00 O: KU sedang, perut kembung,nadi 100x/menit,BB 50kg,
makan biscuit habis 1 potong
A: nausea belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
08-05-2021 3 S: - Etik
Jam 10.00 O:KU sedang nadi 100x/menit, lab AL 52.000/ul.terpasang
infus RL 20 tpm
A: Resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
Setelah di observasi 2 jam, KU membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.

Tanggal,08-05-2021
Jam 10.00 WIB
Mahasiswa,

( Etik Yulita)