RESUME KASUS GAWAT DARURAT

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH

USWATUN HASANAH

P1337420919098

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN

STROKE NON HAEMORAGIK DI IGD

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

(Uswatun Hasanah,2019)

ABSTRAK

Latar Belakang : Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya
atau terhentinya suplai darah secara tiba-tiba. stroke non hemoragik adalah suplai darah ke otak
terganggu akibat arterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah.
Penyumbatan bisa terjadi disepanjang jalur arteri yang menuju ke otak.

Tujuan : Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan stroke non hemoragik
meliputi pengkajian, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. Diagnosa yang muncul
pada kasus adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sputum dalam
jumlah yang berlebihan.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6 jam didapatkan hasil suara napas tambahan
berkurang, lendir atau sputum berkurang.

Kesimpulan : Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien adalah dengan memberikan
perawatan gawat darurat dan manajemen jalan napas

Kata kunci : Stroke non hemoragik, bersihan jalan napas.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya atau
terhentinya suplai darah secara tiba-tiba. Jaringan otak yang tidak teraliri oleh darah akan mati
dan tidak dapat berfungsi lagi. Terkadang stroke juga disebut dengan CVA (cerebrovascular
accident ). Orang awam biasanya menggangap stroke sebagai peryakit akan tetapi lain halnya
denga para dokter yang menganggap stroke adalah gejala klinis yang muncul akibat pembuluh
darah jantung yang bermasalah (Auryn, 2009). Stroke dibedakan menjadi 2 yaitu stroke
hemoragik dan stroke non hemoragik. Pada stroke non hemoragik adalah suplai darah ke otak
terganggu akibat arterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah.
Penyumbatan bisa terjadi disepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya sustu ateroma
(endapan lemak) bisa terbentuk didalam arteri akrotis sehingga menyebabkan berkurangnya
aliran darah. Endapan lemak 2 juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir didalam darah
,kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil (Muttaqin, 2008).

Organisasi stroke dunia mencatat 85% orang yang mempunyai resiko dapat terhindar dari
stroke apabila menyadari dan mengatasinya sejak dini. Badan kesehatan dunia memprediksi
bahwa kematian akibat stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat peryakit jantung
dan kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta ditahun 2030 (Nabyl, 2012). Di
Indonesia sendiri peryakit stroke merupakan peryakit ketiga tersering setelah peryakit jantung
dan kanker. Profil kesehatan provinsi jawa tengah pada (2015) jumlah kasus stroke di Jawa
Tengah yaitu terdiri dari stroke hemoragik sebanyak 4.558 dan stroke non hemoragik sebanyak
12.795. Jumlah kasus stroke hemoragik tahun 2015 tertinggi terdapat di Kota Kebumen sebesar
588 kasus, urutan kedua yaitu di kabupatenDemaksebesar 556 kasus, urutan ketiga yaitu kota
Surakarta sebesar 365 kasus. Keempat yaitu boyolali sebesar 320 kasus. Sedangkan untuk kota
sragen sebesar 287 kasus dan menepati urutan ke lima. Data diatas menunjukan bahwa penyakit
stroke merupakan salah satu penyakit yang dapat membahayakan kesehatan. Dahulu peryakit
stroke seringnya diderita oleh orang yang sudah berumur 60 tahun keatas,karena usia juga
merupakan faktor resiko terkena peryakit jantung dan stroke.namun saat ini ada kecenderungan
juga diderita oleh pasien dibawah usia 40 tahun. Hal ini terjadi karena adanya perubahan gaya

3
 hidup terutama pada orang muda modern (Winda Praditya, 2017). Pada stroke non hemoragik
ini, sangat mungkin sekali adanya masalah kesehatan diantaranya : gangguan perfusi jaringan
serebral ,kerusakan mobilitas fisik, deficit perawatan diri, dan gangguan pemenuhan nutrisi.
Problematika pasca stroke secara umum diantaranya : 1) gangguan sensomotorik, 2) gangguan
kognitif/memori, 3) gangguan psikiatrik atau emosional. Otak memiliki banyak fungsi
sensomotorik yang tidak terpakai (Hesi Oktaviani, 2014).

Pada pasien pacsa stroke perlu dilatih guna memunculkan sirkuitsirkuit baru (kognitif dan
sensomotor) sehingga sirkuit yang baru tersebut menggantikan fungsi sirkuit yang telah rusak.
Kemampuan otak yang seperti ini disebut kemampuan plastisitas otak. Gangguan sensomotorik
merupakan problematic yang paling mendasar yaitu meliputi gangguan motorik yang dapat
mengakibatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh, abnormalitas tonus otot, dan gangguan
sensori yang mengakibatkan kelainan sensibilitas, reseptor sendi, perasaan gerak, dan gangguan
koordinasi (Kuntono, 2009).

B. WOC (Terlampir)

4
 BAB II
LAPORAN KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT BERSIHAN JALAN NAPAS PADA
TN. K DENGAN STROKE DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian: 12 September 2019, 19.30 WIB Ruang/RS: IGD

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 79 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan: :-
e. Tanggal masuk : 12 September 2019, 19.30 WIB
f. Diagnosa Medis : stroke
g. Nomor registrasi : 481894
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 56 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : anak

B. TRIAGE
1. Keluhan
Keluarga klien mengatakan klien sesak napas dan anggota tubuh bagian kiri
mengalami kelemahan.
2. Ttv
TD : 139/82 mmHg RR : 26 x/menit
Suhu : 370C nadi : 98 x/menit

5
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : terdapat secret pada jalan napas, terdengar suara gurgling.
2. Breathing : pergerakan dada simetris, terdapat suara napas tambahan (ronki)
tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat otot bantu napas, RR : 26 x/menit.
3. Circulation : TD : 139/82 mmHg, suhu : 370C, nadi : 98 x/menit, akral hangat,
tidak ada tanda sianosis, CRT <2 detik, tidak terdapat peningkatan JVP.
4. Disability : pasien datang dengan penurunan kesadaran, GCS : 6, E: 3, V:1, M:2,
pupil isokor, reflek cahaya (+).
5. Exposure : tidak terdapat lesi atau jejas. Ekstremitas kiri mengalami kelemahan.
D. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
a. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan minuman,
b. Medikasi : pasien mengkonsumi obat rutin dari dokter. (cefixime 100 mg, vitamin
B1, acetyl, ranitidine, asam traneksamat 500 mg, amplodipine 10 mg)
c. Past illness : klien memeiliki riwayat stroke, hipertensi. Klien tidak memiliki
penyakit DM, jantung. Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan
penyakit yang sama.
d. Last Meal : klien terpasang NGT, klien minum susu.
e. Event : pasien sulit diajak bicara. Keluarga klien mengatakan hari ini klien akan
kontrol ke rumah sakit, karena melihat kondisi klien yang mengalami kelemahan
pada anggota tubuh bagian kiri, akhirnya keluarga memanggil ambulan hebat.
Kemudian klien dibawa ke IGD. Salah satu petugas dari ambulan hebat
mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
3,kemudian diobservasi GCS 5. Kemudian GCS terakhir menjadi 6. Klien sudah
terpasang infus, NGT, alat bantu napas NRM.
2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : simetris, bentuk mesocephal, rambut beruban, rambut pendek.

b. Mata : kotor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteris, pupil isokor.
c. Hidung : simetris, terpasang NGT, alat bantu napas NRM 9 ml/menit

6
d. Mulut : membran mukosa kering, terdapat secret pada tenggorokan,
e. Telinga : simetris, pendengan (-), kotor
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada :
-Paru-paru : I : simetris, tidak ada luka.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : redup
A : ronki
-Jantung : I : tidak terlihat pembesaran jantung, jantung simetris.
P : tidak ada nyeri tekan.
P : pekak.
A : tidak ada suara jantung tambahan
h. Abdomen : I : datar
A : bising usus 16 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
i. Kulit : turgor kulit baik, turgor kembali < 2 detik. Warna sawo matang,
kulit kering.
j. Genitalia : jenis kelaminlaki-laki, terpasang kateter.
k. Ekstermitas : terdapat kelemahan ekstermitas
- Atas : terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, kelemahan pada
tangan kiri
- Bawah : tidak ada odem. Kelemahan pada kaki bagian kiri
- Kekuatan otot :
Tangan Tangan
kanan kiri
5 1
Kaki Kaki
kanan kiri
5 0

7
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan EKG
Hasil : sinus rythem with 1 st degree AV block. Low voltage QRS. Possible inferior
infaret.
F. PROGRAM TERAPI
- Rantidine 25 mg
- Citicoline 500 mg
- Micobalamin 500 mg
- Ringer Laktat 500 ml
G. ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1. 12 September -DS : keluarga klien mengatakan Sputum dalam Ketidakefektifan
2019, klien mengalami sesak napas jumlah yang bersihan jalan
19.30 WIB - DO : terdapat gurgling. berlebihan napas
TD : 139/82 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit
terpasang NRM 9 liter/menit
GCS :6

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Jam Keperawatan Perawat
12/09/19 1. Ketidakefektif Setelah dilakukan asuhan 1. Perawatan gawat
19.30 an bersihan keperawatan selama 6 jam darurat
WIB jalan napas diharapkan - Pantau tanda-tanda
berhubungan pemenuhan kebutuhan pasien vital klien
dengan tercukupi yaitu - Pantau tingkat
sputum dalam status pernapasan; kepatenan kesadaran klien
jumlah yang jalan napas dengan kriteria 2. Manajemen jalan
berlebihan hasil : napas
1. frekuensi pernapasan - Posisikan pasien
dipertahankan pada skala untuk
3 ditingkatkan ke skala 5. memaksimalkan
2. Kemampuan untuk ventilasi
mengeluarkan secret - Berikan oksigen

8
 dipertahankan pada skala
1 ditingkatkan ke skala 4
3. Suara napas tambahan
dipertahankan pada skala
2 ditingkatkan ke skala 4
pada klien sesuai
kebutuhan
- Lakukan menyedot
lendir atau suction
- Monitor respirasi
dan suara
tambahan pada
klien
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Kode Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

jam diagnosa Perawat
keperawatan
12/09/19 DX 1 19.30 - memantau tanda- DS : keluarga klien
19.30 tanda vital klien mengatakan bahwa
WIB bersedia dilakukan
pemeriksaan terhadap
klien.
DO :
TD : 139/82 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit

- memantau tingkat DS : keluarga klien

kesadaran klien mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan terhadap
klien.
DO : klien sulit diajak
bicara.
GCS : 6. E : 3, V : 1, M :
2

- memposisikan pasien DS : keluarga klien

untuk mengatakan bahwa
memaksimalkan bersedia dilakukan
ventilasi pemeriksaan terhadap

9
 klien.
DO : kien diposisikaan
450

- memberikan oksigen DS : keluarga klien

pada klien sesuai mengatakan bahwa
kebutuhan bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
DO : klien dipasang
okdigen NRM 9
liter/menit

- melakukan menyedot DS : keluarga klien

lendir atau suction mengatakan bahwa
bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
DO : suction (+), lendir
keluar.

- memonitor respirasi DS : keluarga klien

dan suara tambahan mengatakan bahwa
pada klien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
DO : RR : 22 x/menit
Suara napas tambahan
berkurang.

- berkolaborasi dengan DS : keluarga klien

dokter dalam mengatakan bahwa
pemberian terapi bersedia dilakukan
pemeriksaan dan
perawatan terhadap
klien.
DO : obat masuk tidak
ada alergi.
Rantidine 25 mg
Citicoline 500 mg
Micobalamin 500 mg

10
 J. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Kode diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
keperawatan SOAP Perawat
12/09/2019 Dx. 1 S : keluarga pasien tampak lega karena pasien
sudah ditangani dengan baik
20.00 WIB
O: keadaan umum : klien tampak mengalami
penurunan kesadaran
TD : 139/82 mmHg
RR : 26 x/menit
Suhu : 370C
nadi : 98 x/menit
suction (+)
suara napas tambahan berkurang.
Lendir berkurang.

A: Masalah belum teratasi (ketidakefektifan

berdihan jalan napas)

P : lanjutkan observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Berikan oksigen pada klien sesuai
kebutuhan
- Lakukan menyedot lendir atau suction
- Monitor respirasi dan suara tambahan pada
klien
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi

11
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Ada beberapa hal yag terdapat di teori tetapi tidak mucul di kasus ,seperti tidak
semua tanda dan gejala muncul pada pasien tetapi sudah menunjukan bahwa pasien
mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas. Selain itu dalam teori tentang stroke
non hemoragik (SNH) juga terdapat masalah keperawatan yang muncul seperti hambatan
mobilitas fisik, ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, serta risiko
kerusakan integritas kulit. Di dalam kasus ini terdapat satu masalah kegawatdaruratan
ketika pasien datang ke IGD yaitu pada airwaynya terdapat obstruksi jalan napas berupa
sputum/secret/lendir atau cairan sehingga terdengar suara gurgling maka tindakan yang
harus segera dilakukan yaitu menyedot lendir atau suction.

B. Analisa Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang pertama dilakukan untuk masalah keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah melakukan suction karena terdapat suara
gurgling pada pasien. Intervensi selanjutnya yaitu posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, berikan oksigen pada klien sesuai kebutuhan, monitor respirasi
dan suara tambahan pada klien, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.
Setelah intervesi dilakukan 6 jam dievaluasi klien mengalami peningkatan kesadaran
dengan nilai GCS menjadi 6, kemudian suara napas tambahan berkurang dan lendir
berkurang. Klien masih dilanjutkan observasi kemudian klien dipindahkan ke ruangan
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

12
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dan kemudian dilakukan analisa data
klien untuk mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien serta menegakkan
diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh dari hasil analisa data yaitu
ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sputum dalam jumlah yang
berlebihan.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sputum dalam jumlah
yang berlebihan menjadi masalah yang diprioritaskan karena terjadi obstruksi jalan napas
menimbulkan suara gurgling yang menyebabkan pasien sesak napas, kesulitan atau
terjadi gangguan dalam bernapas. Intervensi yang dilakukan adalah suction, tujuannya
agar lendir atau sputum yang menyumbat jalan napas bisa dikeluarkan, agar pasien bisa
bernapas dengan adekuat.

13