YAYASAN RUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Program Studi DIII Keperawatan
Alamat: Jalan RSU, Bhakti Husada
Telp. (0333)82149, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE - BANYUWANGI

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT (GADAR)

Nama Mahasiswa : Tia Dwi Anggraini

Semester/tingkat : 5/3
NIM :14.401.17.083
Tempat Praktik : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : IGD

No. Reg : 00000281578

Tgl Pengkajian : 01 Januari 2020

Jam : 20.00 WIB

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. T
2. Umur : 59 tahun.
3. Alamat : Kepel Ampel Jember.
4. Agama : Islam.
5. Tanggal masuk RS/RB : 01 januari 2020
6. Nomor Rekam Medis : 281578

1
B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway/jalan nafas (paten/tidakjika tidak, penyebabnya, dan suara napas)
Jalan nafas obstruksi
2. Breathing
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, frekuensi 28 kali/menit, bentuk dada normal chest, tidak
terdapat nafas cuping hidung
b. Palpasi
Focal fremitus teraba simetris kiri kanan.
c. Perkusi
Tidak ada pembesaran paru
d. Auskultasi
Suara paru ronchi
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 196/99 mmHg
2) Nadi : 67 x/menit
3) Suhu : 37,60C
b. Capillary refill : < 2 detik
c. Sianosis/pucat : pucat
d. Akral : hangat
e. Kelembapan : mukosa lembap dan berwarna pink
f. Turgor : normal
Lain-lain :
4. Disability
a. GCS/AVPU : E1 V1 M2
b. Pupil : pelebaran pupil kanan 3mm, kiri 1mm
c. Gangguan motorik : tidak ada gangguan
d. Gangguan sensorik :
e. Pemeriksaan syaraf kranial
1) Syaraf I Olfaktorius (penciuman)

2
 Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E1 V1 M2.
2) Syaraf II Optikus (penglihatan)
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E1 V1 M2
3) Sayarf III Okulomotorius (kontriksi dan dilatasi pupil)
Pupil kanan mengalami pelebaran 3 mm, pupil kiri 1mm.
4) Syaraf IV Troklearis (gerakan bola mata ke atas bawah)
Pasien mengalami penurunan kesadaran .
5) Syaraf V Trigeminus (sensasi kulit wajah dan penggerak otot rahang)
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
6) Syaraf VI Abdusen ( gerakan bola mata kesamping)
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E1 V1 M2
7) Sayaraf VII Facialis
Pasien mengalami penurunan kesadaran
8) Syaraf VIII Auditorius ( pendengaran)
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
9) Syaraf IX Glosofaringeus
Pasien mengalami penurunan reflek gag.
10) Syaraf X vagus
Pasien mengalami penurunan kesadaran
11) Syaraf XI Assesorius
Pasien tidak mengikuti perintah dari perawat dan hanya menggumam.
12) Syaraf XII Hipoglosus
Pasien tidak mengikuti perintah perawat.
5. Expousure/Enviroment/Event
a. Adanya trauma pada daerah
Tidak terdapat trauma pada tubuh pasien.
b. Adanya jejas/luka pada daerah
Tidak terdapat jejas atau luka pada tubuh pasien.
c. Ukuran luka/jenis luka
Tidak terdapat luka pada tubuh pasien.
d. Kedalaman luka

3
 Tidak terdapat luka dan kedalaman luka pada tubuh pasien.
e. Lain-lain (px. Penunjang /proses kejadian)
Rabu 01 Januari 2020 jam 18.00 WIB pasien mengalami penurunan kesadaran,
sebelumnya mengeluh pusing gliyeng dengan skala nyeri (7), keringat dingin
kemudian pasien tidak sadar
C. SECONDARY SURVEY
6. Five Intervensi Full Of Vital Sign
a. Five intervensi
1) EKG : terpasang EKG
2) Cateter : produksi urin 150 cc
3) NGT : terpasang NGT
4) spO2 : 100%
b. Full Of Vital Sign
1) TD/MAP : 196/99 mmHg/MAP=131 mmHg ( N: 70-110 mmHg)
2) Nadi : 67 x/menit
3) Suhu : 37,60C
4) Rr : 28 x/menit
5) BB : 65 kg
7. Give Comfort/beri kenyamanan
Memberikan posisi supinasi pada pasien dan memasang restraint pada bed pasien dan
memberikan selimut pada pasien
8. History dan head to toe
a. History
1) Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2) Riwayat Peny akit Sekarang
Rabu tanggal 01 Januari 2020 jam 1800 wib pasien mengalami penurunan
kesadaran, sebelumnya mengeluh pusing gliyeng, dengan skala nyeri (7)
keringat dingin kemudan tidak sadar. Pasien dibawa ke RS Madina diberikan
terapi O2 6-8lpm, inf Nacl iv line, pasang DC, kemudian pasien di rujuk ke
IGD RSD dr. Soebandi jember pada pukul 20.45 WIB . Di triage

4
 mendapatkan pemeriksaan vital sign dan GCS dengan hasil TD: 187/94
mmHg, N: 66 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 37,60C dengan GCS: E1 V1 M2,
spO2 97%. Pasien mendapatkan terapi di Ruang IGD dengan O2 5 lpm, Pz 20
tpm, injrksi ranitidine 50mg, injeksi ondancetron 8mg, loading manitol 200cc,
citicolin 500mg, nicardipine pump 0,5 mg/bb, Selain itu pasien diberikan
pemasangan NGT.
3) Makan – minum terakhir : keluarga pasien mengatakan pasien makan bubur
pada rabu jam 17.00 wib
4) Riwayat medicasi
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan apapun
5) Pengalaman pembedahan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami pembedahan atau
operasi.
6) Alergi terhadap obat
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan.
7) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu.
8) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
b. Head to toe
1) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, beruban, lurus, tidak berketombe, pupil
mata anisokor kanan 3mm kiri 1mm, konjungtiva tidak anemis, seklera tidak
ikterik. Hidung simeteris, tidak ada sumbatan, tidak ada secret, terpasang O2
masker rebreathing 10 lpm dan terpasang selang NGT
Palpasi : tidak ada benjolan di wajah, kepala, hidung dan mulut.
2) Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiorid dan
kelenjar limfe, tidak ada lesi atau jejas.

5
 Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar imfe .
3) Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,
tidak ada lesi, RR 28x/menit.
Palpasi : tidak ada krepitasi, vocal fremitus tidak sama kiri kanan,
tidak ada penurunan dan peningkatan getaran.
Auskutasi : terdengar ronchi
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru.
a. Jantung
Inspeksi : tidak ada
Palpasi :tidak ada nyeri
Perkusi :terdengar pekak mulai ICS 2 sampai ICS 5.
Auskultasi : S1 S2 tunggal.
b. Abdomen
Inspeksi : umbilicus simetris, tidak terdapat Luka/lesi maupun jejas.
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit.
Palpasi : tidak distensi, kandung kemih tidak teraba penuh.
Perkusi : terdegar timpani.
c. Ekstremitas
Ekstremitas atas mengalami hemiparase, tidak ada odema pada ektremitas
atas dekstra sinistra
Ekstremitas bawah mengalami hemiparase, tidak ada odem di ekstremitas
bawah deksra sinistra.
Kekuatan otot: otot ekstremitas superior ka/ki: 0/0 dan otot ekstremitas
inferior ka/ki 0/0
d. Kulit/integument
Turgor kulit baik, akral hangat.

6
D. TERAPI MEDIS
- Nicardipine pump 0,5mg/kg/bb
- Loading manitol 200cc (maintenance 6x100)
- Inj. Ranitidine 2x50mg

7
 ANALISA DATA

Nama pasien/inisial : Tn. T

Ruang perawatan : IGD

Tanggal pengkajian : 01 Januari 2020

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Perdarahan araknoid Resiko perfusi serebral
- Keluarga mengatakan tidak efektif b.d suplai
pasien mengalami darah dan O2 ke otak
penurunan kesadaran. Hematoma serebral menurun
Do:
- Pasien mengalami
Suplay darah ke jaringan
penurunan kesadaran. serebral tidak adekuat
- GCS: E1 V1 M2
- Vital sign:
TD: 196/99 mmHg
Nadi: 67 x/menit
RR: 28 x/mnt
Suhu : 37,6 0C
- Spo2 97%
- MAP : 131 mmHg
- Terpasang masker
rebreathing 10lpm

8
2. Ds: Faktor pencetus/etiologi bersihan jalan napas
- keluarga mengatakan tidak efektif b.d
pasien mengalami obstruksi jalan napas
Trhombus
penurunan kesadaran
Do:
penyempitan pembuluh darah
- Suara napas tambahan
ronchi
eritrosit bergumpal
- Secret +
- Vital sign: endotel rusak
TD: 196/99 mmHg
edema serebral
Nadi: 67x/menit
RR: 28 x/mnt
penurunan kesadaran
Suhu : 37,6 C 0

- Terpasang masker ada obstruksi di jalan nafas

rebreathing 10 lpm

bersihan jalan napas tidak

efektif

9
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama pasien/inisial : Tn. T

Ruang perawatan : IGD

Tanggal pengkajian : 01 Januari 2020

Prioritas Tanggal Muncul Diagnose Keperawatan Tanggal teratasi

Ke-
1 01 Januari 2020 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
obstruksi jalan napas

2 01 Januari 2020 Resiko perfusi serebral tidak efektif

b.d suplai darah dan O2 ke otak
menurun

INTERVENSI KEPERAWATAN

10
Nama pasien/inisial : Tn. T

Ruang perawatan : IGD

Tanggal pengkajian : 01 Januari 2020

NO Diagnosa NOC NIC Rasional Tindakan

DX Keperawatan

I Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Observasi vital 1. Mengetahui

napas tidak tindakan keperawatan sign keadaan umum
efektif b.d selama 1 x 24 jam pasien.
obstruksi pasien menunjukkan 2. Berikan alat 2. Jalan nafas yang
jalan napas keefektifan jalan napas hisap atau bersih
dengan criteria hasil: suction memungkinkan
1. Mendemosntra oksigenasi dan
sikan batuk vetilasi yang
efektif dan adekuat.
suara napas 3. Posisikan 3. Mengurangi
yang bersih pasien kepala resiko secret
dan mampu lebih tinggi 300 memasuki paru-paru.
mengeluarkan dari tubuh. 4. Memberikan
sputum 4. Kolaborasi medikasi sesuai
2. Menunjukkan dengan tim dengan kebutuhan
jalan napas medis pasien.
yang paten. pemberian
terapi

NO Diagnosa NOC NIC Rasional Tindakan

DX Keperawatan

II Resiko perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui

11
serebral tidak tindakan keperawatan tanda –tanda keadaan umum
efektif b.d suplai selama 1 x 24 jam vital. pasien.
darah dan O2 ke ketidakefektifan perfusi 2. Monitor 2. Mengetahui
otak menurun jaringan serebral teratasi tanda-tanda tingkat
dengan criteria hasil: neurologis kesadaran
1. Tekanan systole dengan GCS pasien dan
dan diastole dalam mengurangi
rentang normal. otak lebih lanjut
2. Tidak ada
ortostatik hipertensi 3. Baringkan 3. Posisi tersebut
3. Tidak kepala setingi dapat
mengalami sakit 30 posisi
0
mengurangi
kepala head up tekanan
4. Mampu intracranial
mendemosntrasikan pada pasien
fungsi sensorik dan iskemik.
4. Ciptakan
motorik cranial yang
lingkungan 4. Rangsangan
utuh
yang tenang aktivitas yang
5. Komunikasi
dan aman, terlalu tinggi
jelas
batasi dapat
6. Pupil seimbang
pengunjung menyebabkan
dan reaktif.
peningkatan
7. Bebas dari
tekanan
aktivitas kejang.
5. Kolaborasi intracranial.
dengan tim 5. Memberikan
medis terapi medikasi
pemberian sesuai dengan
oksigenasi kebutuhan dan
kondisi klien.

12
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien/inisial : Tn. T

Ruang perawatan : IGD

13
Tanggal pengkajian : 01 Januari 2020

Hari, Tanggal Jam Dx. Kep Implementasi & Respon

Rabu, 01 Januari 08.00 I 1. Mengobservasi vital sign
2020 R/ TD: 196/99 mmHg, N: 67x/menit, RR:
28x/menit, S: 37,60C.
08.20 2. Melakukan tindakan suction
R/ klien Nampak tidak nyaman ketika di
lakukan tindakan suction.
08.45
3. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi 300
dari tubuh.
R/ pasien berbaring dengan posisi kepala lebih
tinggi 300 dari tubuh.
09.00
4. Kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi
R/ pasien mendapatkan terapi medikasi :
Terpasang oksigen 5 lpm.
Nebulizer combivent.

Rabu, 25 08.00 II 1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

Desember 2019 kemampuan menelan
R/ px mengalami penurunan kesadaran, tidak ada
refelek batuk dan kemampuan menelan /reflek
gag menurun.
08.30
2. Melakukan tindakan suctioning
R/ px terlihat tidak nyaman dengan tindakan

14
 08.35 suction
3. Melakukan pemasangan NGT
R/ px terlihat tidak nyaman dengan pemasangan
NGT.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien/inisial : Tn. T

Ruang perawatan : IGD

Tanggal pengkajian : 01 Januari 2020

Hari, tanggal Jam dx. Evaluasi

kep

15
Rabu, 01 Januari 11.00 I S: keluarga mengatakan pasien tidak sadar
2020 O:
a. TD: 196/99 mmHg, N: 67x/menit, RR:
28x/menit, S: 37,60C.
b. Suara napas snoring
c. Px tidak mampu batuk efektif dan
mengeluarkan sputum
d. Jalan napas ada sumbatan secret.
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: Px dipindahkan ke ruang perawatan
Rabu, 01 Januari 11.00 II S:keluarga mengatakan pasien tidak sadar
2020 O:
a. TD: 196/99, N: 67x/menit, RR: 28x/menit, S:
37,60C.
b. Penurunan kemampuan menelan, mengunyah
c. Ada sumbatan jalan napas.
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: Px dipindahkan ke ruang perawatan

16