ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA TN.S DENGAN STROEK NON HEMORAGIK

DI RUANG IGD RSUD HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Disusun oleh :

Iqbal Riski Kurniawan (2016200040)

Ngainal Zafin (2016200005)

Alif Rahmayanto (2016200057)

Daimatur Rifkiyati (2016200052)

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)

UNIVERSITAS SAINS AL QUR’AN JAWA TENGAH

DI WONOSOBO

2019

1
A. PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Iqbal Riski Kurniawan (2016200040)

: Ngainal Zafin (2016200005)

: Alif Rahmayanto (2016200057)

: Daimatur Rifkiyati (2016200052)

Tanggal praktek : Periode I (25 Maret - 20 April 2019)

Tempat praktek : RSUD HJ. ANNA LAMANAH BANJARNEGARA

DATA DEMOGRAFI

Nama pasien : Tn. S

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

TB/BB : 165cm/50kg

Alamat : Banjarnegara

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : Rabu, 3 April 2019

Diagnosa medis : Stroke non hemoragik

No. RM :002062xx

2
 TRIASE

Tanggal / jam pengkajian : 3 April 2019 / 09:35 wib

Pasien datang ke IGD RSUD HJ. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

menggunakan mobil, diantar oleh keluarganya

I. Primary survey
Airway
Pasien tidak dapat berbicara dan bernafas dengan bebas, tidak ada obstruksi
dan tidak ada suara nafas tambahan
Breathing
Frekuensi nafas yaitu 20x/menit, irama nafas normal, pasien terlihat tidak ada
sianosis, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, palpasi tidak ada pergerakan
trachea, tidak ada fraktur IGA, suara nafas normal.
Circulation
Tekanan darah 230/100 mmHg, nadi 97x/menit regular, suhu 37℃, tidak
terdapat pendarahan, capillary refill kembali <2 detik, ekstremitas hangat, warna
kulit pucat, tidak ada trauma turgor kulit, urine tidak terkaji, terdapat penurunan
mobilitas fisik
Disability
Tingkat kesadaran pasien GCS E:3 V:2 M:5 , (Delirium)
Exposure
Tidak ada edema
Tingkat triase

Emergent Urgent Non urgen

3
II. SECONDARY SURVEY
A. Keluhan utama :
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 hari yang lalu
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan penuruan kesadaran, sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluh sakit kepala sejak satu hari yang lalu di sertai mual,
muntah 1x, BAB 1x, BAK 2x, gejala terjadi secara mendadak, pusing semakin
berat saat beraktifitas, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD HJ. ANNA
LASMANAH BANJARNEGARA, pada jam 09:10 wib, dan sampai IGD
pada jam 09:35 dengan penurunan kesadaran dan dilakukan tindakan
pemasangan oksigen nasal canul 4 liter, infuse Nacl 500 ml 12 tpm/ menit,
pengambilan sampel darah, injeksi citicolin 500mg/ 12 jam (2x1), injeksi
ranitidine 50 mg/ 12 jam (2x1), injeksi piracetame 3gram/ 12 jam (2x1).
TD : 210/ 90 mmHg, Nadi : 88x / menit, suhu : 37℃, RR : 22x / menit.
C. Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi
D. Riwayat keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami masalah yang sama dengan pasien.
Genogram :

4
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

E. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : bentuk kepala mesocepal, rambut berminyak, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema, rambut berwarna putih, rambut
pendek
 Mata : simetris kanan dan kiri, sclera anikterik, konjungtiva
ananemis,pupil anisokor diameter 4/1, reflek cahaya ++ (miosis).
 Hidung : lubang hidung simetris,tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
keadaan bersih tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang nasal
canul 4 liter, indra penciuman berfungsi dengan baik.
 Telinga : telinga simetris kiri dan kanan, keadaan bersih, indra
pendengaran berfungsi dengan baik, tidak ada cairan / curek, tidak ada
lesi.
 Mulut : mukosa bibir kering , mulut simetris, tidak ada gangguan
menelan, gigi tidak lengkap, lidah tidak berfungsi dengan baik, indra
pengecap kurang.
2. Leher : tidak ada peningkatan kelenjar tiroid, tidak ada edema.

5
3. Dada (paru-paru) :
 Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, pengembangan paru
kanan dan kiri sama.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba kuat getarannya,
tidak ada edema.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
4. Dada ( jantung) :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V mid clavikula sinistra
 Perkusi : redup
 Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 lup dup.
5. Abdomen
 Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus 16 kali/menit.
 Perkusi : timpani
 Palpasi :tidak ada pembesaran hepar, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak ada edema, tidak ada distensi abdomen.
6. Ekstremitas atas :
terpasang infus di tangan sebelah kiri, terjadi kelemahan otot ditangan
bagian kanan, turgor kulit elastis, capilary refil <2 detik, akral teraba
hangat.
Ekstremitas bawah :
terdapat kelemahan otot pada bagian kaki kanan.
7. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter, BAK normal,
lancar.

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI

CBC + 5 DIFF
Eritrosit (RBC) L 3.9 10^6/uL 4.40 – 5.90
Haemoglobin (HGB) L 31.5 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit (HCT) L 33 % 40 – 52
RDWs H 43.0 fL 20.0 – 40.0
Leukosit (WBC) H 19.6 10^3/uL 3.8 – 10.6
LYM # L 0.39 10^3/uL 1.00 – 4.80
NEUT # H 18.74 10^3/uL 1.80 – 7.80
LYM (%) L 2.00 % 25 – 40
Netrofil (%) H 95.70 % 50 – 70
Eosinofil (%) L 0.10 % 2.00 – 4.00

PENGOBATAN :
- Nasal kanul O2 = 4 lpm tanggal 3/4/2019
- Infus NacL 0,9 % 500 ml 12 tpm tanggal 3/4/2019
- Inj Ranitidine 1 amp/12 jam tanggal 3/4/2019
- Inj Citicolin 500 mg/12 jam tanggal 3/4/2019
- Inj Piracetame 3gr/12 jam tanggal 3/4/2109

A. ANALISA DATA

7
Hari/tgl/ja Data fokus Problem Etiologi TTD
m
Rabu, Ds: Hambatan Penurunan TIM
03/04/2019 Pasien mengatakan Mobilitas fisik. Kekuatan
09:35 wib pusing sejak satu hari Otot.
yang lalu.
Do:
Pasien mengalami
penurunan kesadaran,
terpasang nasal canul
4 liter, terjadi
kelemahan otot pada
bagian ekstremitas
kanan atas dan
bawah.
Rabu, Ds: Resiko Hipertensi TIM
03/ 04/2019 Pasien mengatakan Ketidakefektifa
09: 35 wib anggota gerak bagian n Perfusi
kanan tiba – tiba Jaringan Otak
lemah, Pasien
mengalami pusing
sejak 1 hari yang lalu,
pasien mempunyai
riwayat hipertensi.
Do:
reflek terhadap
cahaya (++) miosis,
TD : 230/90 mmHg,
Nadi : 88x/ menit,

8
 Suhu: 37℃,
RR: 22x/ menit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b/d Hipertensi.
2. Hambatan Mobilitas fisik b/d Penurunan Kekuatan Otot.

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan & KH Intervensi (NIC) TTD

keperawatan (NOC)
Rabu, Resiko Setelah Monitor TIM
03/04/2019 Ketidakefektif- dilakukan Neurologi (2620)
09.40 wib an Perfusi tindakan -Monitor tingkat
Jaringan Otak keperawatan kesadran
b/d Hipertensi. selama 1x4 jam -Mengkaji dan
diharapkan monitor tanda
Ketidakefektifan tanda vital
Perfusi Jaringan -Catat keluhan
Otak dapat sakit kepala
teratasi dengan -Beritahu dokter
kriteria hasil : jika terjadi
Perfusi Jaringan perubahan
Cerebral (0406) kondisi pasien.
-Nilai rata rata
tekanan darah
(5)
-Sakit kepala (5)
-Penurunan

9
 tingkat
kesadaran (4)
-Reflek saraf
terganggu (3)
Ket :
(1): Berat
(2): Cukup
besar
(3): Sedang
(4): Ringan
(5): Tidak ada

Rabu, Hambatan Setelah Terapi Latihan: TIM

03/04/2019 Mobilitas Fisik dilakukan mobilitas Sendi.
09.40 wib b/d Penurunan tindakan (0224)
Kekuatan Otot keperawatan -Tentukan
selama 1x4 jam batasan
diharapkan pergerakan
Hambatan sendi dan
Mobilitas Fisik efeknya
dapat teratasi terhadap fungsi
dengan kriteria sendi.
hasil : -Lakukan
Pergerakan latihan ROM
(0208) pasif atau aktif
-Gerak Otot (4) sesuai indikasi.
-Gerak Sendi (4) -Jelaskan pada
Ket: pasien atau
(1) Sangat keluarga tujuan

10
 terganggu melakukan
(2) Banyak latihan sendi.
terganggu -Kolaborasi
(3) Cukup dengan ahli
terganggu terapi fisik
(4) Sedikit dalam
terganggu mengembangkan
(5) Tidak sebuah program
terganggu. latihan.

D. TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa kep Jam Tindakan Respon Ttd

Resiko 09.45 Memonitor tanda Ds : - TIM
Ketidakefektifa Wib tanda vital Do :
n Perfusi -TD : 210/90
Jaringan Otak mmHg
b.d Hipertensi -N : 88x/menit
-S : 37 ℃
- RR :22x/menit

Resiko 09.50 Memonitor tingkat Ds : - TIM

Ketidakefektifa wib kesadaran Do :
n Perfusi - Tingkat
Jaringan Otak kesadaran pasien,
b.d hipertensi (Delirium)

Resiko 10.00 Mencatat keluhan Ds : TIM

Ketidakefektifa wib sakit kepala -keluarga

11
n Perfusi mengatakan,
Jaringan Otak pasien sakit
b.d hipertensi kepala sejak 1
hari yang lalu
Do :
-pasien tampak
memegangi kepala
dengan tangan
kiri

Hambatan 11.00 Menentukan Ds : TIM

mobilitas fisik wib batasan pergerakan -Keluarga
b.d penurunan sendi dan efeknya mengatakan
kekuatan otot terhadap fungsi tangan dan kaki
sendi. sebelah kanan
tidak bisa di
gerakan
Do :
-Terjadi
kelemahan
ekstremitas atas
dan bawah
sebelah kanan,
GCS E:3 V:2 M:5

Hambatan 12.00 Menjelaskan dan Ds : TIM

mobilitas fisik wib menganjurkan pada Keluarga pasien
b.d penurunan pasien atau mengatakan

12
kekuatan otot keluarga tujuan paham apa yg di
melakukan latihan jelaskan perawat
sendi. Do :
Keluarga dapat
mengulangi apa yg
diajarkan perawat

E. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa kep Evaluasi (SOAP) TTD

Rabu, Resiko S: TIM
03/04/2019 Ketidakefektifan keluarga pasien mengtakan
14.00 wib Perfusi Jaringan pusing sejak satu hari yang lalu.
Otak b.d O:
Hipertensi Pasien tampak memegangi
kepala menggunakan tangan
sebelah kiri, terpasang nasal
canul 4liter, tingkat kesadaran
delirium.
TD : 190/80 mmHg
N: 86x/ menit
S : 36,7 ℃
RR: 22x/menit
A:
Masalah keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
-Monitor TTV

13
 -Monitor sakit kepala pasien
dan catat.
-Konsultasikan kepada dokter
mengenai kondisi pasien.
Rabu, Hambatan S: TIM
03/04/2019 mobilitas fisik Keluarga mengatakan pasien
14.00 wib b.d penurunan mengalami kelemahan pada
kekuatan otot tangan dan kaki sebelah kanan.
O:
Terjadi kelemahan otot pada
bagian ekstremitas atas dan
bawah sebelah kanan,
GCS E:3 V:2 M:5
A:
Masalah keperawatan pasien
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
-Tentukan pergerakan sendi
-Latihan ROM aktif dan pasif
-kolaborasi dengan ahli terapi
fisik.

14