ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn T DENGAN GAGAL

JANTUNG KONGESTIF DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT INDRIATI SOLO BARU

Disusun Oleh :
FILA DIANA NURHAYATI
NIM. SN191055

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn T DENGAN GAGAL JANTUNG
KONGESTIF DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT
INDRIATI

Tanggal masuk IGD : 14 April 2020 Jam : 07:00

Tanggal Pengkajian : 14 April 2020 Jam : 07:00
Metode Pengkajian : Anamnesa dan Alloanamnesa.

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. T.
b. Umur : 60 Tahun.
c. Agama : Islam.
d. Pendidikan : SMA.
e. Alamat : Sukoharjo.
f. Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif.
g. No Registrasi : 06-08-xx.
h. Dokter : dr.D.
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : Tn. W.
b. Umur : 35 Tahun.
c. Pendidikan : Sarjana.
d. Pekerjaan : Wiraswasta.
e. Alamat : Sukoharjo.
f. Hubungan dengan Klien : Anak.
B. HASIL TRIAGE : Merah.
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
1) Tidak ada penumpukan secret.
2) Tidak ada sumbatan jalan nafas.

2
 2. Breathing
1) RR 24 kali/ menit, irama reguler.
2) Bronkovesikuler.
3) Ekspansi dada penuh.
4) Tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
5) Saturasi oksigen : 95%.
3. Circulation
1) Heart rate teraba lemah.
2) Takikardi, nadi : 110 x/ menit.
3) TD 140/90 mmHg.
4) Edema pada ekstremitas bawah.
5) Sianosis diujung jari kaki.
6) Urine kuning keruh, jumlah : 100ml.
4. Disability
1) Kesadaran : composmentis.
2) Pupil kanan dan kiri = 2mm / 2mm , reflek cahaya ada.
5. Exposure
1) Gambaran EKG ada ST elevasi di lead II, V5, V6 (STEMI
Inferolateral).
2) Gambaran EKG aritmia.
3) Terdapat palpitasi.
4) Ada riwayat hipertensi.
5) Balance cairan : +400ml (Intake : 500 ml, Output : 100ml)
dalam 2 jam.
D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 140/90
b. Nadi
- Frekuensi : 110 x/ menit.
- Irama : ireguler.
- Kekuatan / isi : teraba lemah.

3
 c. Respirasi
- Frekuensi : 24 x/ menit.
- Irama : reguler.
d. Suhu : 37,5 ̊C
Keadaan atau penampilan umum: Sakit berat.
Kesadaran : Composmentis., GCS : E4M6V5
2. Five Intervensi
a. Pemasangan EKG / Bed Side Monitor : ya, hasil : Gambaran
EKG aritmia, ada ST Elevasi di lead II, V5, V6 (STEMI
Inferolateral).
b. Pemasangan NGT : tidak, hasil : -
c. Pemasangan Folley Chateter : ya, hasil : urin yang keluar
kuning keruh, jumlah nya :100ml.
d. Pengambilan darah untuk cek lab : ya, hasil CKMB : 3,1
ng/ml (meningkat), Hasil Troponin I : 0,9 mikrogram/l
(meningkat). Pemeriksan radiologi : ya, hasil rongten thorak :
kardiomegali, hasil echocardiografi : menunjukkan ejection
fraction 35%.
e. Pemasangan pulse oximetry : ya, hasil : Saturasi oksigen 95%
3. Give Comfort
P : Agen cedera fisiologis (STEMI Inferolateral).
Q : Nyeri tumpul seperti dipukul dadanya.
R : Nyeri di daerah dada kiri menjalar ke rahang dan lengan kiri.
S : Skala nyeri 8.
T : Nyeri menetap, terus menerus dan tidak hilang dengan istirahat.
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar
ke rahang dan lengan kiri.
b. Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi obat maupun
makanan.

4
 c. Medikasi : Pasien mempunyai riwayat minum obat aspilet
1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, amlodipin 1x5 mg selama
dirumah.
d. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, pasien pernah dirawat karena serangan
jantung.
e. Last Meal: Pasien terakir makan nasi putih, sayur sop dan
ayam goreng.
f. Event Leading
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke rahang dan lengan kiri. Nyeri tersebut sudah
dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk IGD. Pasien
sebelumnya dirumah hanya istirahat saja. Karena nyeri tidak
berkurang, pasien datang ke poliklinik dekat rumahnya dan
disarankan untuk dibawa ke rumah sakit. Setelah sampai di
IGD, pasien mendapat terapi obat ISDN 5 mg sublingual, dan
infus RL 20 tpm. Pasien juga mengatakan dada berdebar-debar
(palpitasi), kedua kaki bengkak, berat badan naik dari 60 kg
menjadi 80 kg, nadi perifer teraba lemah dan ireguler, kedua
ujung jari tampak sianosis, dan pasien mengatakan kelelahan.
Nadi 110 x/menit, TD :140/90 mmHg, RR :24 x/menit. Pasien
sudah dilakukan EKG, rongten thorak, dan tindakan
echocardiografi.
5. Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Bulat lonjong,Simetris.
2) Kulit Kepala : Bersih.
3) Rambut : Tidak mengalami kerontokan
Beruban, bersih.
a) Muka : Tampak meringis dan gelisah.
b) Mata : Tampak bengkak, warna merah.
c) Palpebra : Ada edema, tidak ada lesi.

5
 d) Konjungtiva : Tidak anemis.
e) Sclera : tidak ikterik.
f) Pupil : isokor.
g) Diamaeter ka/ki : 2mm / 2 mm.
h) Reflek terhadap cahaya : ada reflek cahaya.
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
j) Hidung : Pasien mampu menghidu.
k) Mulut : Membran mukosa lembab, mulut bersih.
l) Gigi : gigi bersih, gigi sudah tanggal 2, jumlah
saat ini masih 30.
m) Telinga : Pasien mampu mendengar suara.
b. Leher : Ada peningkatan tekanan vena jugularis : 9 cm,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dada dan tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi : Pengembangan dada (inspirasi : ekspirasi =
1: 2).
Perkusi : Redup.
Auskultasi : Bronkovesikuler.
2) Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis.
Palpasi : Letak ictus cordis bergerak ke lateral.
Perkusi : Redup.
Auskultasi : Bunyi jantung ireguler, denyut jantung 110
x/ menit, ada suara mur-mur.
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak tampak asites.
2) Auskultasi : bising usus 16 x/ menit.

6
 3) Perkusi : Terdengar bunyi thympani.
4) Palpasi : Ada nyeri tekan, ada pembesaran hati,
tidak ada pembesaran limfa.
e. Genetalia : Bersih, terpasang Folley Chateter no 16, Jenis
kelamin laki-laki.
f. Rektum : Bersih, tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan Otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : Aktif.
Capilary Refill Time : > dari 2 detik, kedua ujung jari
sianosis.
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk
tulang, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri.
b) Bawah
Kekuatan Otot ka/ki : 5/5.
ROM ka/ki : Aktif.
Capilary Refill Time : 3 detik. Terjadi edema pada kedua
kaki, skala piting edema derajat 1 ( kedalamannya 2 mm,
waktu kembali 3 detik).
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk
tulang.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mempunyai riwayat hipertensi.
F. PEMERIKSAAN LABORAT DAN DATA PENUNJANG
Hari/tg Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
l jam Pemeriksaan Normal hasil
14 April CKMB 3,1 ng/ml < 2,9 Meningkat
2020 Troponin I 0,9 μgr/l 0,00- Meningkat
0,60
Hb 9,0 gr/dL 10-14 Normal
Ht 35 % 40-54 Normal
7
 Leukosit 9050 Sel/mm 4500- Normal
3 10000
Trombosit 250 150- Normal
Sel/mm 400
SGOT 45 3 5-40 Normal
SGPT 60 7-56 Normal
Ureum 50 μ/L 45 Meningkat
Creatinin 1,5 μ/L 1,2 Meningkat
mg/dL
mg/Dl
14 April Rongten Ada kardiomegali.
2020 thorak
14 April USG Ada hepatomegali
2020 Abdomen
14 April Echo Ejection Fraction 35 %
2020 cardiografi

G. TERAPI MEDIS
Hari/tg Jenis Dosis Golongan Fungsi &
l jam Terapi & Farmakodinam
Kandunga ik
n
14 Aspilet 1x80 mg Antiplatele Mencegah
April Per Oral t tromboemboli
Clopidogrel Loading 4 Antiplatele Mencegah
2020
tab t tromboemboli
selanjutny
a 1x75
mg Per
Oral
Spironolacto 1x25 mg Diuretik Mencegah
n Per Oral hemat hipertensi dan
kalium edema
Valsartan 1x80 mg Angiotensi Melindungi
Per Oral n receptor jantung yang

8
 blocker terkena serangan
jantung
Bisoprolol 1x5 mg Penghamb Mengobati
Per Oral at beta hipertensi,
aritmia, angina
dan gagal
jantung

ISDN 5 mg Nitrat Untuk mencegah

ekstra nyeri dada akibat
Sublingua tidak cukupnya
l aliran darah ke
jantung
Nitrogliserin 5 mcg/ Nitrat Serangan angina
jam IV pada penderita
penyakit jantung
Furosemid 2x10 mg Diuretik Mengatasi
IV penumpukan
cairan dalam
tubuh
RL 500 / 8 Kristaloid Menambah
Jam cairan dan
elektrolit

9
II. ANALISA DATA
Nama : Tn T No CM :06-08-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis :Gagal jantung kongestif.
Hari/tgl Data Fokus Problem Etiologi
jam
14 april DS : Pasien Penurunan Perubahan irama
2020 mengatakan dada curah jantung jantung, Perubahan
Jam berdebar-debar preload, Perubahan
07:30 (palpitasi). afterload,
DO : Takikardi (nadi Perubahan
110 x/ menit), kontraktilitas
gambaran EKG
aritmia, Edema kedua
ekstremitas bawah
dengan skala piting
edema derajat I
(capilary refill time 3
detik), Distensi vena
jugularis : 9 cm,
Kedua ujung jari kaki
sianosis, Ejection
fraction 35%, ada
suara mur-mur,
oliguria (urine
kuning keruh:100ml),
pasien gelisah.
14 April DS : Pasien Nyeri akut Agen pencedera
2020 mengatakan nyeri fisiologis
Jam dada.
07:30 P : Agen cedera
fisiologis (STEMI
Inferolateral).
Q : Nyeri tumpul

10
 seperti dipukul
dadanya.
R : Nyeri di daerah
dada kiri menjalar ke
rahang dan lengan
kiri.
S : Skala nyeri 8.
T : Nyeri menetap,
terus menerus dan
tidak hilang dengan
istirahat.
DO : Takikardi (Nadi
110 x/ menit),
tampak meringis dan
gelisah, Gambaran
EKG menunjukkan
ada ST elevasi dilead
II, V5, V6.
14 april DS : Pasien Hipervolemia Gangguan aliran
2020 mengatakan kedua balik vena
Jam kaki bengkak.
07:30 DO : Edema kedua
kaki dengan skala
piting edema derajat
I, Distensi vena
jugular : 9 cm,
Oliguria (urine
kuning keruh, 100
ml), Berat badab naik
dari 60 kg menjadi
80 kg, Balance cairan
: +400ml / 2 jam
14 April DS : Pasien Intoleransi Ketidakseimbangan

11
 2020 mengatakan Aktivitas antara suplai dan
Jam kelelahan. kebutuhan oksigen.
07:30 DO : Gambaran EKG
aritmia, kedua ujung
jari kaki sianosis,
pasien lemah dan
gelisah, takikardia
(HR 110 x/menit)

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung, perubahan preload, perubahan afterload, perubahan
kontraktilitas ditandai dengan takikardia, edema kedua ekstremitas
bawah, distensi vena jugularis, sianosis, ejection fraction 35%, ada
suara mur-mur.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan skala nyeri 8.
3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan aliran balik vena
ditandai dengan edema kedua ektremitas bawah, distensi vena
jugularis, oliguria.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien
mengeluh lelah, ada gambaran EKG aritmia.

III. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn T No CM :06-08-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif
Hari No Tujuan dan kriteria Intervensi TT/
12
/tgl Dx hasil Nama
jam
Seni 1 SLKI : Curah SIKI : Perawatan Jantung Fila
n, 14 jantung 1. Identifikasi tanda
april Setelah dilakukan primer penurunan curah
2020 tindakan keperawatan jantung (dispnea,
selama 3 x 24 jam, kelelahan, peningkatan
penurunan curah CVP).
jantung teratasi dengan 2. Identifikasi tanda
kriteria hasil : sekunder penurunan
1. Takikardia curah jantung
membaik. (peningkatan berat
2. Distensi vena badan, hepatomegali,
jugularis menurun. oliguria, distensi vena
3. Edema berkurang jugularis).
(kapiler refil 3. Monitor tekanan darah.
kurang dari 2 4. Monitor intake dan
detik). output.
5. Monitor berat badan
Sianosis berkurang
setiap hari.
6. Monitor saturasi
oksigen.
7. Monitor keluhan nyeri
dada.
8. Monitor EKG 12
LEAD.
9. Monitor aritmia.
10. Monitor enzim jantung.
11. Posisikan semifowler.
12. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres,
jika perlu.
13. Berikan dukungan
13
 emosional dan spiritual.
14. Berikan oksigen.
15. Anjurkan berhenti
merokok.
16. Anjurkan membatasi
cairan.
17. Kolaborasi pemberian
antiaritmia.

Rujuk ke program
rehabilitasi jantung.
2 SLKI : Tingkat SIKI : Manajemen Nyeri Fila
Nyeri. 1. Identifikasi lokasi,
Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
tindakan keperawatan frekuensi, kualitas,
selama 1x 2 jam nyeri intensitas nyeri.
teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri.
hasil : 3. Identifikasi respon nyeri
1. Keluhan nyeri non verbal.
menurun. 4. Identifikasi factor yang
2. Skala nyeri 6. memperberat dan
3. Frekuensi nadi memperingan nyeri.
membaik. 5. Berikan teknik non
4. Gelisah menurun. farmakologis (teknik
nafas dalam).
6. Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri.
7. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
8. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.

14
 9. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
3 SLKI : SIKI : Pemantauan Fila
Keseimbangan Cairan.
cairan 1. Monitor frekuensi dan
Setelah dilakukan kekuatan nadi.
tindakan 2 x 24 jam, 2. Monitor frekuensi
cairan seimbang nafas.
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tekanan darah.
1. Edema menurun. 4. Monitor berat badan.
2. Berat badan 5. Monitor pengisian
membaik. kapiler refil.
3. Turgor kulit 6. Monitor elastisitas
elastis. turgor kulit.
7. Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urine.
8. Monitor kadar albumin.
9. Monitor intake dan
output cairan.
10. Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia.
11. Dokumentasi hasil
pemantauan.
4 SLKI : Toleransi SIKI : Manajemen Fila
aktivitas. Energi.
Setelah dilakukan 1. Monitor kelelahan fisik.
tindakan keperawatan 2. Monitor pola dan jam
3 x 24 jam intoleransi tidur.
aktivitas teratasi 3. Sediakan lingkungan
dengan kriteria hasil : yang nyaman.
1. SpO2 meningkat. 4. Lakukan rentang gerak
2. Dispnea menurun. pasief atau aktif.

15
 3. Kelelahan 5. Berikan aktivitas
menurun. distraksi yang
4. EKG normal. menenangkan.
5. Aritmia saat 6. Anjurkan tirah baring.
aktivitas menurun. 7. Anjurkan melakukan
6. Sianosis menurun aktivitas secara
bertahap.
8. Anjurkan menghubungi
perawat jika ada tanda
dan gejala kelelahan.
9. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

IV. TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn T No CM : 06-08-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis :Gagal jantung kongestif.
Hari/tgl No Implemntasi Respon klien TT /

16
jam Dx nama
14 april 1,2 Mengidentifikasi S : Pasien Fila
2020 lokasi , karakteristik, mengeluh nyeri
Jam durasi, frekuensi, dada.
07:30 kualitas, intensitas P : Agen pencedera
nyeri, dan skala nyeri. fisiologis.
Q : Nyeri tumpul
seperti dipukul
dadanya.
R : Nyeri dada kiri
menjalar ke rahang
dan lengan kiri.
S : Skala nyeri 8.
T : Nyeri terus
menerus, tidak bisa
hilang setelah
istitahat.
O : Pasien tampak
meringis dan
gelisah.
07:35 1,2, Memonitor TTV S:- Fila
3 O : TD :145/90 ,
Nadi 100 x/ menit,
RR 24 x/menit,
Suhu : 37,5 ̊C
07:40 1,2 Memonitor gambaran S: Pasien Fila
EKG mengatakan dada
masih berdebar-
debar.
O : Gambaran
EKG masih ada ST
Elevasi di lead II
07:45 2,4 Mengidentifikasi S : Pasien Fila

17
 faktor yang mengatakan nyeri
memperberat dan bertambah saat
memperingan nyeri, aktivitas, nyeri
dan monitor kelelahan belum bisa
berkurang
walaupun dengan
istirahat.
O : Pasien tampak
meringis dan
gelisah
07:48 4 Memberikan S:- Fila
lingkungan yang O : Pasien tampak
nyaman masih kelelahan.
07:50 2,4 Memberikan teknik S : - Fila
nafas dalam O : Pasien
mengikuti anjuran
perawat.
07:55 1 Memberikan posisi S : Pasien Fila
semifowler mengatakan jika
posisi tidur
nyerinya tambah
berat
O : Pasien tampak
lebih nyaman.
08:00 1,2, Memberikan ISDN S : - Fila
3 5mg O : Pasien
sublingual,clopidogrel meminum obat
300mg PO, aspilet 80 yang diberikan
mg PO, dan injeksi perawat. Obat
furosemid 10 mg IV. injeksi masuk lewat
IV lancar dan tidak
ada alergi.
08:05 1 Memberikan oksigen S : Pasien Fila
nasal kanul 3 lpm mengatakan lebih

18
 enak pakai oksigen.
O : Pasien tampak
lebih nyaman.
08:10 1 Memasang infus, S : Pasien Fila
Dower chateter, dan mengatakan jika
memberikan obat memasang infus
Nitrogliserin 5 mcg/ pelan-pelan saja.
jam O : Pasien tampak
tenang, infus dan
DC lancar
terpasang. Obat
NTG sudah
dimasukkan lewat
syring pump.
08:20 2,4 Memberikan S:- Fila
lingkungan yang O : Pasien tampak
nyaman tenang.
08:25 1 Memberikan obat S : - Fila
valsartan 80 mg, O : Pasien
bisoprolol 5 mg, dan meminum obat
spironolacton 25 mg yang diberikan
PO perawat dan tidak
ada alergi obat.
08:30 1,4 Mengidentifikasi S :- Fila
adanya kelelahan O : Pasien tampak
kelelahan dan
kurang tidur.
08:35 1 Mengidentifikasi S:- Fila
adanya distensi vena O : Tekanan vena
jugularis jugularis 9 cm.
08:40 1,3 Memonitor berat S : Pasien Fila
badan setiap hari mengatakan BB
saat ini 80 kg,
sebelumnya 60 kg.

19
 O : Pasien tampak
gemuk.
08:45 1,3 Memonitor balance S :- Fila
cairan O : Intake 500 ml,
urine 100 ml,
balance : +400 ml.
08:47 1 Memonitor saturasi S :- Fila
oksigen O : SpO2 95%.
08:50 1 Memonitor nilai S :- Fila
laborat jantung O : CKMB:3,1
(CKMB, Troponin I) ng/ml
Troponin I :0,9
μgr/l
08:53 3 Memonitor CRT, dan S : Pasien Fila
turgor kulit mengatakan kedua
kaki masih
bengkak.
O : CRT kedua
kaki 3 detik, turgor
kulit tidak elastis.
08:55 3 Memonitor jumlah S : Pasien Fila
urine mengatakan jika
BAK, urine sedikit.
O : Urine 100 ml,
kuning keruh.
08:57 3 Mengidentifikasi S :- Fila
tanda-tanda O : Kedua kaki
hipervolemia masih bengkak,
JVP 9 cm
09:00 2 Mengidentifikasi S : Pasien Fila
nyeri mengatakan nyeri
mulai sedikit
berkurang daripada
waktu awal datang

20
 di IGD
P : Agen pencedera
fisiologis.
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk paku
klo saat ini.
R: Nyeri dada tidak
menjalar ke lengan
kiri.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri masih
hilang timbul,
terjadi saat
bergerak mau
miring ke kanan
atau ke kiri.
O : Pasien tampak
lebih tenang, bisa
mengontrol nyeri.

V. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

Nama : Tn T No CM : 06-08-xx
Umur : 60 Tahun Diagnosa Medis : Gagal jantung kongestif.
Hari/tgl No Evaluasi TT/
jam Dx nama
Senin, 14 1 S : Pasien mengatakan dada berdebar-debar Fila
april sudah agak berkurang.
2020 Jam O : TD :145/90 , Nadi 100 x/ menit, RR 24
09:00 x/menit, Suhu : 37,5 ̊C, Gambaran EKG
masih ada ST Elevasi di lead II, CRT 3 detik,
JVP : 9 cm, EF 35%, Kedua ekstremitas
masih bengkak.

21
 A : Penurunan curah jantung belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Perawatan Jantung

1. Identifikasi tanda primer penurunan curah

jantung (dispnea, kelelahan, peningkatan
CVP).
2. Identifikasi tanda sekunder penurunan
curah jantung (peningkatan berat badan,
hepatomegali, oliguria, distensi vena
jugularis).
3. Monitor tekanan darah.
4. Monitor intake dan output.
5. Monitor berat badan setiap hari.
6. Monitor saturasi oksigen.
7. Monitor keluhan nyeri dada.
8. Monitor EKG 12 LEAD.
9. Monitor aritmia.
10. Monitor enzim jantung.
11. Posisikan semifowler.
12. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu.
13. Berikan dukungan emosional dan
spiritual.
14. Berikan oksigen.
15. Anjurkan berhenti merokok.
16. Anjurkan membatasi cairan.
17. Kolaborasi pemberian antiaritmia.
18. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
Senin, 14 2 S : Pasien mengatakan nyeri mulai sedikit Fila
april berkurang daripada waktu awal datang di
2020 Jam IGD
09:00 P : Agen pencedera fisiologis.

22
 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk paku klo saat
ini.
R: Nyeri dada tidak menjalar ke lengan kiri.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri masih hilang timbul, terjadi saat
bergerak mau miring ke kanan atau ke kiri.
O : Pasien tampak lebih tenang, bisa
mengontrol nyeri.
A : Nyeri teratasi
P : Pertahankan intervensi
Manajemen Nyeri

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
4. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
5. Berikan teknik non farmakologis (teknik
nafas dalam).
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri.
7. Fasilitasi istirahat dan tidur.
8. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
9. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
Senin, 14 3 S : Pasien mengatakan kedua kaki masih Fila
april bengkak dan kalau BAK, urine sudah agak
2020 lebih banyak setelah diberikan obat.
Jam O : Skala piting edema kedua ekstremitas
09:00 kaki adalah derajat 1, JVP 9 cm, urine kuning
200 ml, balance cairan +300 ml, berat badan
80 kg.

23
 A : Hipervolemia belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
Pemantauan Cairan.

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi.

2. Monitor frekuensi nafas.
3. Monitor tekanan darah.
4. Monitor berat badan.
5. Monitor pengisian kapiler refil.
6. Monitor elastisitas turgor kulit.
7. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
urine.
8. Monitor kadar albumin.
9. Monitor intake dan output cairan.
10. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia.
11. Dokumentasi hasil pemantauan.

Senin, 14 4 S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu Fila

April lemas seperti waktu awal dating masuk IGD.
2020 O : Pasien tampak tenang, Saturasi oksigen
Jam09:00 95%, Sianosis masih dikedua ujung kaki,
gambaran EKG sudah mulai normal,.
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Energi.
1. Monitor kelelahan fisik.
2. Monitor pola dan jam tidur.
3. Sediakan lingkungan yang nyaman.
4. Lakukan rentang gerak pasief atau aktif.
5. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan.
6. Anjurkan tirah baring.

24
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap.
8. Anjurkan menghubungi perawat jika ada
tanda dan gejala kelelahan.
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.

25
26