ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NY.

S” DENGAN
DIAGNOSA STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU
RSKD DADI

Oleh :
SASRAWANTI
21907089

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

PROFESI NERS
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DI RUANG ICU/CVCU
Ruang rawat : ICU RSKD DADI
No. RM : 113309

1. Nama / umur : Ny. S/ 69 Thn Agama : Islam

Pendidikan : SMA Bahasa yang diguanakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta Status perkawinan : Kawin
Tanggal MRS : 16 Februari 2021 Tgl pengambilan data : 16/02/2021
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
- Alasan MRS : keluarga klien mengatakan, klien dibawa kerumah sakit karena
sudah tidak sadarkan diri.
- Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
- Riwayat Keluhan Utama :
Pasien masuk ke RSKD Dadi melalui IGD pada tanggal 16 Februari 2021
pukul 13.00 wita ke ruang ICU,dengan penurunan kesadaran sejak .pukul 09.00
pagi sebelum tidak sadar klien sempat kejang dua kali,lalu klien dibawa ke
RSKD Dadi GCS 8 ,E2,M4,V2 Somnolen,KU lemah, TD 180/100 mmHg, HR
50x/menit,RR 30x/menit, suhu 36,8 0C,SpO2 90%, akral hangat, terpasang OPA,
terpasang ventilator, terpasang NGT,dari hasil CT SCAN terdapat perdarahan
pada lobus temporalis dextra dan udema cerebri, RO Thorax terdapat
cardiomegaly, klien gelisah,di berikan posisi head up 30 0 , Infus naCl 20 tpm.

b. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan klien terserang stroke kedua kalinya, yang pertama
2 bulan yang lalu, lalu klien dipijat ke tukang pijit dan dikasih jamu dan sembuh
dapat berjalan dan tidak ada kelemahan pada anggota gerak tetapi klien mengalami
susah bicara, pikun, dan BAK tidak terkontrol dan keluarga klien mengatakan klien
baru pertama kalinya di rawat di RS. Keluarga klien mengatakan mempunyai
riwayat peryakit hipertensi tidak mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan
peryakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll.
3. Genogram

4. Pemeriksaan fisik / biologis :

- TD: 180/100 mmHg Suhu : 36,8 oC Nadi : 54x/mnt P : 30x/mnt
BB: 65 kg TB : 157 cm
- Kesadaran : cm apatis somnolent suporous coma
GCS:.8, E2V2M4
- Kepala : t.a.k mesocepal asimitris hematoma
- Rambut : t.a.k kotor berminyak kering
rontok
- Muka : t.a.k asimetris bell palsy tic facialis
Kelainan congenital…….
- Mata : t.a.k gangguan penglihatan konjungtiva
anemis
Konjungtivitis sclera ikterius Midriasis
miosis lain-lain…
Uk. Pupil : kanan 4 mm; kiri : 4 mm ; reaksi cahaya:
kanan(+/-); kiri (+/-)
- Telinga : t.a.k tinitus nyeri tuli
Otorhea lain-lain……
- Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-lain…
- Mulut : t.a.k asimetrris bibir pucat/cyanosis
Stomatitis kelainan congenital lain-lain….
- Gigi : t.a.k ceries goyang tambal
Gigi palsu gusi bengkak/berdarah lain-
lain…..
- Lidah : t.a.k kotor mukosa kering
Gerakan asimetris lain-lain……
- Tenggorokan : t.a.k faring merah disfagia
Tonsil membesar lain-lain…..
- Leher : t.a.k pembesaran tyorid distensi vena
juguler…….cm kaku kuduk
keterbatasan gerak lain-lain……
- Dada : t.a.k asimetris retraksi
ronchi
rales wheezing suara S1/S2 murmur

nyeri dada artimia tachycardia

bradicardia palpitasi lain-lain…..

- Abdomen : t.a.k kembung tegang/distensi asites

Peristaltis : 22x/mnt distensi VU hepatomegali
Ada benjolan nyeri tekan di……… lain-lain…..
- Genital : t.a.k perdarahan prolasus uteri
fluor albus
hipospadia hernia lain-lain….
- Integument : t.a.k turgor dingin bulla

dekubitis fistula pucat/cianosis

baal
ikterus lebam/hematoma petechia
CRT : 2 dtk lain-lain……
 - Ekstremitas : t.a.k asimetris kekuatan otot…. ROM…..
2 0
2 0
akral dingin edema derajat….
inkoordinasi plegi di ekstremitas kiri atas dan bawah
parase : di ekstremitas kanan atas dan bawah
kelainan congenital lain-lain….
5. Pemeriksaan status neurologist :
a. GCS : 8, E2V2M4
b. Peransangan meninggeal :
- refleks fisiologis
refleks patella: ekstremitas kanan refleks triceps: ekstremitas kanan
reflek biseps : ekstremitas kanan reflek achiles : ekstremitas kanan
lain-lain…..
- refleks patologis
kernig sign :- Bruzinsky II : -
bruzinsky I :- chaddock : -/+
babinsky : -/+ lain-lain….

c. Saraf Kranial I-XII :

1) Nervus I (Olfactorius)
Tidak ada respon terhadap bau
2) Nervus II ( Optikus)
Tidak diketahui karena tidak ada respon
3) Nervus III (Okulomotoris)
Bisa menggerakkan kelopak mata
4) Nervus IV (Trochlearis)
Tidak mampu menggerakkan mata ke dalam dank e bawah
5) Nervus V (Trigeminus)
Tidak dapat menggerakan rahang, tidak dapat merasakan sentuhan kapas pada
wajah, berkedip saat kornea disentuh kapas
6) Nervus VI ( Abdusen )
Tidak mampu menggerakkkan mata ke lateral
7) Nervus VII ( Facialis)
 Tidak mampu senyum, tidak mampu menjulurkan lidah.
8) nervus VIII ( Vestibuolococlhearis )
tidak merespon tes weber
9) Nerrvus IX ( Glasofarigius )
Tidak mampu membedakan rasa
10) Nervus X ( Vagus)
Reflex menelah tidak diketahui
11) Nervus XI ( aksesorious)
Tidak mampu menggerakkan bahu
12) Nervus XII (Hipoglosus)
Tidak dapat menggerakkan lidah ke sisi
d. Sensori klien :
t.a.k anesthesia/hypoesthesia
hyperesthesia/hyperanalgesia lain-lain….
6. Pola kebiasaan pasen :
- Nutrisi : t.a.k anoreksia nausea
vomitus
jenis diet : sonde/NGT infuse/TPN/PPN
lain-lain….
- Elimenasi urine : t.a.k inkontinensia
retensi nokturia
poliuria/anuria dysuria
lain-lain…..
- Eliminasi fecal : t.a.k
konstipasi diare
perdarahan/melena ostomy
lain-lain…..
- Aktivitas : mandiri ketergantungan sebagai
(partial)
ketergantungan penuh (total) lain-
lain…..
- Istirahat dan tidur : t.a.k insomnia hypersomnia
lain-lain…..
 - Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol

lain-lain : hanya air putih, kadang- kadang teh

7. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
- Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri

Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah

mudah tersinggung lain-lain….

- Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
- Seksual : t.a.k libido impotensia
lain-lain…..
- Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain-lain….
8. Data penunjang (EKG, EEG, laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Nilai

Pemeriksaan Hasil Satuan

Rujukan

16 Februari
2021 1. Lekosit 12,66 3,8-10,6 /ul

2. GDS 141 <200 Mg/dl

3. Eosinofil 0,4 2,0-4,0 %

4. Neotrofil 86,6 50-70 %

5. Limfosit 6,9 25-40 %

b. Pemeriksaan ST Scan
Dari hasil CT-Scan pada tanggal 16 Februari 2021 terdapat pendarahan di lobus
temporalis dextra dengan edema cerebri.

c. Pemeriksaan Thoraks
Dari hasil RO Thorax pada tangal 16 Februari 2021 pulmo masih tampak normal ,
cardiomegaly.
d. Pemeriksaan Lain-lain
Pemeriksaan EKG : tanggal 16 Februari 2021 : sinus bradycardi.
9. Terapi medis
Tanggal No. Nama therapy Dosis

16 Februari 2021 1 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

2 Inj. Citicolin 500mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1 gr/8 jam
4 Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
5 Inj. Manitol 200 cc/ jam
6 Catapres 300mg jalan 2cc dalam
Nacl 50cc/syrimpums
7 O2 NRM 10liter
8 Infus NS 20tpm

17 Februari 2021 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 100 cc/ 4 jam

18 Februari 2021 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 100 cc/ 6 jam
6 Inj. Sanmol 100 ml

10. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. RM : 113309
Tgl Msauk RS : 16 Februari 2021
Tgl Pengkajian : 16 Feruari 2021
NO Data Masalah/ Diagnosa Etiologi
1. DS : keluarga klien mengatakan Ketidak efektifan pola napas Depresi pusat
klien sesak napas pernapasan
 DO :
- Ku. Lemah
- GCS 8, E2V2M4
- Kesadaran Samnolen
- Nampak sesak napas
- Nampak retraksi dinding
dada
- Terpasang OPA
- Terpasang ventilator
- Hasil thoraks : cardiomegaly
- Hasil EKG : Bradycardi
- SpO2 : 90%
- TD : 180/100 mmHg
- Suhu : 36,8 oc
- RR : 30 x/m
- HR : 50 x/m
2. Ketidak efektifan perfusi Perdarahan dibagian
jaringan cerebral otak
DS : keluarga klien megatakan
kedaran klien menurun
DO :
- Ku . lemah
- Kesadaran samnolen
- GCS 8, E2V2M4
- Hasil CT-Scan terdapat
perdarahan di lobus
temporalis Dextra
- Hasil EKG : Bradycardi
- SpO2 : 90%
- TD : 180/100 mmHg
- Suhu : 36,8 oc
- RR : 30 x/m
3. - HR : 50 x/m Hambatan mobilitas fisik Kelemahan anggota
- gerak
DS : Keluarga klien mengatakan
klien mengalami kelemahan
anggota gerak kanan dan anggota
gerak kiri tidak dapat digerakkan
DO:
- Ku . lemah
- Kesadaran samnolen
- GCS 8, E2V2M4
- Refleks biceps kiri (-)
- Reflex triceps kiri (-)
- Reflex patella kiri (-)
- Kekuatan otot:
2/0
2/0
- SpO2 : 90%
- TD : 180/100 mmHg
- Suhu : 36,8 oc
- RR : 30 x/m
- HR : 50 x/m
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Tggl masuk Rs : 16 Februari 2021

No. RM :113309 Tggl pengkajian : 16 Februari 2021

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan depresi pusat pernapasan
Setelah dilakukan tindakan kepearwatan selama 1x24 jam Manajemen jalan napas
diharapkan pola napas pasien menjadi efektif ditandai dengan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil: 2. Auskultasi suara napas
1. Frekuensi pernapasan normal 16-24 x/m Terapi oksigen
2. Suara auskultasi napas normal 1. Monitor efektifitas terapi oksigen
3. Irama pernapasan teratur Monitor tanda-tanda vital
4. Kepatenan jalan napas 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
5. Retraksi dinding dada tidak ada dengan tepat
6. Kelelahan tidak ada 2. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermia

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji status neorologis setiap jam
berhubungan dengan adanya perdarahan di diharapkan perfusi jaringan cerebral pasien menjadi efektif 2. Kaji tingkat kesadaran GCS
otak ditandai dengan kriteria hasil : 3. Kaji ukuran Pupil, respon terhadap cahaya, gerakan
1. Tanda vital normal

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
3.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan anggota gerak
2. Status sirkulasi lancer
3. Pasien mengatakan nyaman dan tidak sakit kepala
4. Kemampuan komunikasi baik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam kurang lebih
3x24 jam diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu ditandai
dengan kriteria hasil :
1. Peningkatan aktivitas fisik
2. Tidak terjadi penyusutan otot
3. Tidak ada ankilosis pada sendi
mata
4. Kaji reflek kornea
5. Evaluasi keadaan motoric dan sensorik pasien
6. Monitor tanda vital setiap 1 jam
7. Pertahankan kepatenan jalan napas
8. Kolaborasi pemberian terapy
1. Kaji kemampuan motoric
2. Ajarkan klien atau keluarga untuk latihan ROM
minimal 4 kali sehari bila mungkin
3. Observasi daerah yang tertekan termasuk edema,
warna atau tanda lain
4. Lakukan massege pada daerah yang tertekan
5. Konsultasikan dengan ahli fisioterapy
6. Kolaborasi penggunaan tempat tidur anti dekubitus
SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN CATATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S Tggl masuk Rs :16 Februari 2021

No. RM : 113309 Tggl pengkajian :16 Februari 2021
HARI/ DIAGNOSA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
Selasa/ 16 Ketidakefektifan pola napas 15.01 1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : keluarga klien mengatakan klien sesak napas
Februari 2021 berhubungan dengan depresi pusat Hasil : pasien diberikan posisi semi powler 30o O:
pernapasan 15 06 2. mengauskultasi suara napas - Ku. Lemah
hasil : terdengar bunyi nafas wheezing - GCS 8, E2V2M4
15. 11 2. memberikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan - Kesadaran Samnolen
hasil : terpasang ventilator - Nampak sesak napas
15. 13 3. Monitor efektifitas terapi oksigen - Nampak retraksi dinding dada
Hasil : SpO2 : 90 % - Terpasang OPA
15. 18 4. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan dengan - Terpasang ventilator
tepat - Hasil thoraks : cardiomegaly
15. 21 Hasil : TD : 180/100 mmHg, Nadi : 50 x/m, suhu : 36,8 oc, - Hasil EKG : Bradycardi
RR : 30x/m - SpO2 : 94%
15. 28 5. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia atau - TD : 180/100 mmHg
hipertermia - Suhu : 36,8 oc
Hasil : suhu normal 36,8 oc, - RR : 30 x/m
- HR : 50 x/m
A : masalah belum teratasi

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

P : lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Auskultasi suara napas
3. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan dengan tepat
6. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia atau hipertermia

Selasa/ 16 Ketidakefektifan perfusi jaringan
Februari 2021 cerebral berhubungan dengan
adanya perdarahan di otak
15. 33 1. mengkaji status neorologis setiap jam S : keluarga klien megatakan kedaran klien
15.36 Hasil : kekuatan otot ektstremitas atas kanan dan bawah menurun
2/2. Kekuatan otot ekstremitas kiri atas dan bawah 0/0 O:
15.40 2. mengkaji tingkat kesadaran GCS - Ku . lemah
Hasil : GCS 8, E2V2M4 - Kesadaran samnolen
15.45 3. mengkaji ukuran Pupil, respon terhadap cahaya, gerakan - GCS 8, E2V2M4
mata - Hasil CT-Scan terdapat perdarahan di lobus
hasil : ukuran pupil 3mm kiri dan kanan saat dirangsang temporalis Dextra
cahaya, tidak dapat dapat mengerakkan mata - Hasil EKG : Bradycardi
15.48 4. mengkaji reflek kornea - SpO2 : 90%

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN CATATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S Tggl masuk Rs :16 Februari 2021

No. RM : 113309 Tggl pengkajian :16 Februari 2021
HARI/ DIAGNOSA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

Rabu/ 17 Ketidakefektifan pola napas 15.01 1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : keluarga klien mengatakan klien sesak napas
Februari 2021 berhubungan dengan depresi pusat Hasil : pasien diberikan posisi semi powler 30o O:
pernapasan 15 06 2. mengauskultasi suara napas - Ku. Lemah
hasil : terdengar bunyi nafas wheezing - GCS 8, E2V2M4
15. 11 3. memberikan oksigen tambahan seperti yang - Kesadaran Samnolen
diperintahkan - Nampak sesak napas
hasil : terpasang ventilator - Nampak retraksi dinding dada
15. 13 4. Monitor efektifitas terapi oksigen - Terpasang OPA
Hasil : SpO2 : 95 % - Terpasang ventilator
15. 18 5. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan - Hasil thoraks : cardiomegaly
dengan tepat - Hasil EKG : Bradycardi
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi : 78 x/m, suhu : 36,8 - SpO2 : 95%
o
c, RR : 30x/m - TD : 150/90 mmHg
15. 21 6. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia - Suhu : 36,8 oc
atau hipertermia - RR : 30 x/m
Hasil : suhu normal 36,8 oc, - HR : 78 x/m
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Auskultasi suara napas
3. Berikan oksigen tambahan seperti yang

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN CATATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S Tggl masuk Rs :16 Februari 2021

No. RM : 113309 Tggl pengkajian :16 Februari 2021
HARI/ DIAGNOSA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

Kamis / 18 Ketidakefektifan pola napas 15.01 1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : keluarga klien mengatakan klien sesak napas
Februari 2021 berhubungan dengan depresi pusat Hasil : pasien diberikan posisi semi powler 30o O:
pernapasan 15 06 2. mengauskultasi suara napas - Ku. Lemah
hasil : terdengar bunyi nafas wheezing - GCS 8, E2V2M4
15. 11 a. memberikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan - Kesadaran Samnolen
hasil : terpasang ventilator - Nampak sesak napas
15. 13 b. Monitor efektifitas terapi oksigen - Nampak retraksi dinding dada
Hasil : SpO2 : 97 % - Terpasang OPA
15. 18 c. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan dengan - Terpasang ventilator
tepat - Hasil thoraks : cardiomegaly
15. 21 Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi : 76 x/m, suhu : 36,8 oc, - Hasil EKG : Bradycardi
RR : 30x/m - SpO2 : 97%
15. 28 3. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia atau - TD : 150/90 mmHg
hipertermia - Suhu : 36,8 oc
4. Hasil : suhu normal 36,8 oc, - RR : 30 x/m
- HR : 76 x/m
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
7. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
8. Auskultasi suara napas
9. Berikan oksigen tambahan seperti yang

SASRAWANTI
21907089
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

SASRAWANTI
21907089