ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2019

Laporan seminar praktik klinik keperawatan Gawat darurat

Di Susun Oleh :

MAHASISWA(i) STIKES DATU KAMANRE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DATU KAMANRE

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN PADA Ny.M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2019

LEMBAR PENGESAHAN

STROKE NON HEMORAGIC

Disusun oleh :

MAHASISWA(I) STIKES DATU KAMANRE

Telah diseminarkan di depan penguji

Pada tanggal 2019

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(Sri Rosnamida, S.Kep., M.Kes) (Bakti Rahayu, S.Kep, M.Kes)

Ketua Prodi S1 Keperawatan

STIKES Datu Kamanre

Ns. Erni Eka Sari., S.Kep., M.Kes.

NIDN : 09 1004 8602
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA STROKE NON
HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD SAWERIGADING PALOPO

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny.”M
2. Umur : 72 thn
3. Alamat : Bola baru/Toraja
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Kristen
6. Tanggal masuk RS : 28 Desember 2019
7. Nomor Rekam Medis : 363174
8. Diagnosa Medis :Stroke non hemoragik

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama klien masuk ICU : Lemah badan kanan
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien masuk ruang ICU rujukan dari RSUD laki padada
pada tanggal 28 desember 2019 dengan keluhan lemah badan kanan dengan GCS : G3
V1 M4.Diketahui TD:181/81mmHg,nadi:122x/I,suhu:38,6ᵒc,RR:42x/i.
3. Riwayat penyakit dahulu :
a. Apakah klien pernah dirawat di RS : Ya/ tidak
Jika ya, dengan diagnosa medis apa ?
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sekitar 5 tahun.
b. Berapa lama di rawat ?
Di rawat di RS selama 1 minggu.
4. Riwayat sosial :
a. apakah klien merokok : Ya/Tidak, Jika ya (berapa bungkus per hari)
b. apakah klien mengkonsumsi analgetik : Ya/ tidak, Jika ya (sebutkan
mereknya)amblodipin.
5. Riwayat penyakit keluarga :
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun
hipertensi
 Genogram

? ?

? ?

72 ? ?

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Keturunan

? : Tidak diketahui

: Garis perkawinan

: Pasien

: Satu rumah
C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. Health Promotion (Meliputi kesadaran kesehatan dan manajemen kesehatan) :
- Gcs ; E ;3 V;1 M;4
- Kesadaran kesehatan; Samolent, yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun
masih dapat sadar bila dirangsang, tetapi bila rangsangan berhenti akan tertidur
kembali.
- Kesadaran umum; Hipertensi / riwayat pengkajian
- Vital sing ; TD 181`/81 mmHg, N; 122x/I, S; 38,6 ᵒC, P; 42x/I, Spo2; 97
2. Nutrition (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah sakit) :
- Intake sebelum sakit
LILA; 24 , PL; 76
 Intake makan ; Keluarga klien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x/
hari dengan porsi sedang dengan komposisi nasi sayur, dan lauk pauk.
 Intake minum ; pasien minum saat sebelum sakit minum 7-8 gelas / hari ( 1-
2 L) seperti air putih dan minum- minum susu sekali-kali pagi hari.
- Intake selama sakit
 Intake makan; keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan bubur
saring yang di berikan oleh petugas gizi/ perawat
 Intake minum; keluarga pasien mengatakn hanya minum susu yang
diberikan oleh petugas gizi / perawat.
3. Elimination (Meliputi frekuensi BAK/ BAB sebelum dan sesudah sakit, jelaskan
karakteristi BAB dan BAK tersebut, ada mual muntah tidak? ) :
- BAK
Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 5-6x/hari 500- 100cc/ hari
Karakteristik Kuning jerni Kuning pekat

Tempat Wc Tempat tidur (urine

bag/keteter.

- BAB
Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x/ hari 2x/ hari
Karakteristik Lunak Encer
Tempat WC Popokn

4. Activity (Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah sakit, adakah gangguan tidur ) :
- Sebelum sakit
 Malam
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur 8 jam/ hari di malam hari.
 Siang
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang 1-2 jam/ hari disiang hari.
 Tidak terdapat gangguan saat tidur.
- Saat sakit
 Malam dan siang
 Keluarag pasien mengatakan paisen akan terbangun jika namanya dipanggil
atau diberi rangsangan, jika hal tersebut tidak dilakukan pasien akan terus
tertidur
 Pasien akan berhubungan pada saat merasakan nyeri/ sakit pada bagian
kepala.
5. Perception/ Cognition (Meliputi cara pandang klien tentang penyakitnya, apakah klien
memiliki pemahaman yang cukup terkait penyakit yang diderita ) :
Tidak dilakukan pengkajian karena pasien tidak sadar.
6. Self Perception (Meliputi apakah klien merasa cemas/ takut tentang keadaannya
sekarang ? ) :
Tidak diketahui karena pasien tidak dapat dikaji (tidak sadar)

7. Role Relationship (Meliputi hubungan klien dengan perawat/ dokter yang merawat,
hubungannya dengan suami/ anggota keluarga lainnya ) :
- Hubungan klien dengan perawat/ dokter yang merawat sangat baik.
- Hubungan klien dengan anggota keluarga lainnya sangat baik, terutama dengan
suaminya.
8. Sexuality (Meliputi aktivitas seksual selama sakit, apakah klien pernah mengalami
masalah selama sakit ) :
- Tidak dilakukan pengkajian
9. Coping/ Stress Tolerance (Meliputi bagaimana cara klien mengatasi stresor saat
sakit/sekarang, jika penyakit tidak dapat disembuhkan atau bertambah parah apakah
tindaka klien ? ) :
- Tidak dilakukan pengkajian
10. Life Principles (Meliputi apakah klien tetap menjalankan sholat/ ibadah yang selama
proses perawatan) :
- Sebelum Sakit :keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam melakukan ibadah di
gereja.
- Selama sakit : pasien tidak pernah melakukan ibadah selama sakit (di rawat di RS)
11. Safety/ Protection (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah
pengaman disamping tempat tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk
mengatasi cuaca dingin ) :
- Pengaman di samping tempat tidur pasien berfungsi dengan baik, dan nampak pasien
juga menggunakan selimut untuk mengatasi dinginnya ruangan dan menggunakan
alat bantu jalan.
12. Comfort (Meliputi apakah klien merasa nyaman dengan proses perawatan sekarang,
bagaimana penampilan psikologi klien seperti tenang, bingung ) :
- Proses perawatan : tidak dilakukan pengkajian(karena pasien tidak sadarkan diri)
- Psikologis klien : tidak dilakukan pengkajian (karena pasien tidak sadarkan diri)
13. Growth/ Development (Meliputi berapakah kenaikan berat badan klien selama
perawatan sekarang ) :
- Tidak di lakukan pengkajian karena pasien tidak sadarkan diri.

D. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. Airway
 Bebas : Ya/tidak
 Sumbatan ( benda asing, sputum, darah, lendir) : Ya/tidak
 Kejang : Ya/tidak
2. Breathing
 Spontan : Ya/tidak
  Takipnea (nafas cepat) : Ya/tidak
 Wheezing (mengi) : Ya/tidak
 Apnea (henti nafas sementara) : Ya/tidak
 Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
 Dan lain-lain ............................................
3. Circulation
 Nadi : Kuat/ lemah/ teratur/ tidak teratur
 Kulit : Normal/ pucat/ sianosis/ edema
 Perdarahan : Ya/tidak
 Turgor : Elastis/ melastis
 CRT : > 2 detik
4. Disability
 GCS : E3 V1 M4
 Kesadaran : Composmentis/ somnolen/ semi koma/ koma/ delirium (gelisah)
 Pupil : Miosis (pupil mengecil)/ midriasis (pupil membesar)/ isokor (norma)/
anisokor (tidak sama kiri kanan)
 Refleks Cahaya : (+/+) / (-/-)
 Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
 Kekuatan Otot : pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan di
beri angka 4

E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Kepala dan Leher
a. Bagian kepala atas
 Hematom/ post trauma : Ada/tidak
 Tipe rambut : Panjang
 Distribusi rambut : Tipis
 Warna rambut : Putih
b. Mata
 Pupil isokor : Ya/tidak
 Sclera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
 Cerumen : Ada/ tidak
 Terpasang alat bantu dengar : Ya/tidak
d. Pipi
 Acne/jerawat : Ada/tidak
e. Hidung
 Nafas cuping hidung : Ada/tidak
 Pilek : Ya/tidak
 Terpasang alat bantu nafas : Ya/tidak, Jika Ya maka : NRM
 Tipe O2 Ukuran pemberian : 8liter /menit
f. Bibir dan mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Ya/tidak
 Gigi palsu : Ada/tidak
 Mukosa bibir : Lembab/kering
 Gangguan gigi dan gusi : Ada/tidak
 g. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
 Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thoraks
a. Pre kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
Ictus cordis terlihat Intercosta 4-5 : Ya/tidak
Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak
 Palpasi
Ictus cordis teraba di Intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Perkusi
Redup : Ya/tidak
 Auskultasi
Bising Jantung : Ada/tidak
Bunyi S1 (Lup) dan S2 (Dup) : Ada/tidak , reguler/ irreguler
b. Pulmonal
 Inspeksi
Retraksi : Ya/tidak
Simetris kanan kiri : Ya/tidak
Ekspansi dada kanan kiri : Ya/tidak
 Palpasi
Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
Vocal premitus kanan kiri sama : Ya/tidak
 Perkusi
Sonor (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
Wheezing (mengi) : Ya/tidak
Ronchi : Ya/tidak
Vesikuler : Ya/tidak
3. Abdomen
a. Inspeksi
 Datar : Ya/tidak
 Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
 Peristaltik (suara bising usus) : 18 x/menit
c. Palpasi
 Massa : Ada/tidak
 Turgor kulit : Elastis/ inelastis
 Nyeri tekan : Ada/ tidak
d. Perkusi
 Timpani : Ada/ tidak
4. Ekstremitas
a. Superior (Atas)
 Edema : Ada/tidak
 Infus terpsang : Dilengan kanan/kiri
Jenis infus : Infus Pam
Faktor tetesan : 20 tetes/menit
Nyeri area tusukan : Ada/tidak
 Nadi radialis : 42 x/menit
  Palmar : Pucat/kemerahan
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 CRT <3 detik : Ya/tidak
 Refleks fisiologi bisep/triseps : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak
 Fraktur : Ada/tidak
b. Inferior (Bawah)
 Edema : Ada/tidak
 Akral : Hangat/ dingin
 Kekuatan otot : Kuat/ lemah
 Refleks patella : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
Hari/Tanggal : Senin 29/12/2019
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :tidak terdapat data lab
yang abnormal.
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak : rambut pendek dan berwarna putih,turgor kulit baik.
d. D (Diet ) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:jenis
makanan yang diberikan susu dan bubur sari yang diberikan melalui selang NGT
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit :
klien hanya tirah baring dan tidak bisa melakukan aktivitas karena klien tidak sadar.
f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien di rawat : karena lemah badan sebelah
kanan dan kesadaran menurun.

F. DATA LABORATORIUM
TANGGAL/ JENIS
HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
JAM PEMERIKSAAN
30 desember Neutrofi H bl,3
2019 Limfosit L 13,8
14.00 Monosit 4,7
Leukosit 10,79
Eritrosit 4,22
Hemoglobin 12,4
Hematokrik L 34,5
Trombosit 272
Glukosa sewaktu 104
Cholesterol total 231,0
Ureum 25,0
Asam urat 5,0

G. RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

ST scan : infark cerebri, adalah kondsii kerusukan jarigan di otak akibat tidak
mendapatkan cukup suplai oksigen, karena terhambatnya aliran darah ke daerah tersebut
H. TERAPI YANG DIBERIKAN
Tanggal/jam Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi
30 desenber Cairan RL IV 500 ml Sebagai cairan hidrasi
2019 dan elektrolit untuk
pasien dehidrasi,
kekurangan darah, dan
lain lain
citicolin Pariental ( IV ) 500 mg Untuk mempercepat
rehabilitas ekstremitas
atas pada pasien dengan
hemiplegia apopleksi
Paracetamol Drips ( IV ) 250 gr Untuk menurunkan
demam pada usia anak,
untuk sakit kepala dan
nyeri
omeprazole Pariental ( IV ) 20 mg Untuk ulkus deodenal
untuk gangguan
lambung
ketorolac Pariental ( IV ) 10 mg Untuk meredakan
peradangan dan rasa
nyeri setelah operasi
dan juga untuk
mengatasi gatal-gatal
Amlodipine Oral 2,5 mg Hipertensi, iskemia,
miokardial, angina
Manitol Drips ( IV ) 100 cc Mengurangi tekanan
dalam kepala
( intracranial ) akibat
pembengkakan otak
serta menurunkan bola
mata akibat glaucoma
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DO : - Keadaan umum lemah

DS : - Klien mengatakanlemah badan
- Nampak badan bagian kanan lemah (sulit
kanan dan tidak dapat
untuk digerakkan
digerakkan
- TTV
- Keluarga klien mangatakn klien
TD : 181/81 mmHg
memiliki riwayat hipertensi
N : 122x/mnt
- Keluarga klien mengatakan
S : 38,6ᵒC
klien tidak dapat
P : 42x/mnt
berkomunikasi
SPO₂ : 97
- Keluarga klien mangatakan
- GCS : E : 3 V:1 M: 4
tidak dapat melakukan
- Nampak klien dibantu oleh keluarga atau
aktivitasnya
perawat
- Keluarga klien mangatakan
bagian bokong klien
kemerahan
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : keluarga klien mengatakan Lemak yang sudah
nekrotik dan Ketidakefektifan
badan bagian kanan lemah
berdegenerasi perfusi jaringan
GCS : E : 3 V:1 M:4 cerebral

Menjadi kapur/
DO :Keadaan Umum lemah mengandung kolestrol
dengan infiltrasi
TTV
limfosit (thrombus)
TD : 181/81 mmHg
N : 122x/mnt
Aterios klerosis
S : 38,6 ᵒC
P : 42x/mnt
Thrombus / emboli di
SPO₂: 97 cerebral
Kesadaran Samnolen
Stroke non hemoragic

Suplai darah dan 0₂ ke

otak

Proses metabolisme
dalam otot terganggu

Ketidakefektifan
efektifan perfusi
jaringan cerebral

2. DS : -Keluarga klien mengatakan Obstruksi thrombus di Hambatan Mobilitas

otak Fisik
lemah badan kanan, tidak
dapat digerakkan
Penurunann darah ke
-Klien tidak dapat
otak
melakukan aktivitas ↓
Hipoksia sebral
DO : KU lemah
↓
TD : 181/81 Infark jaringan otak
↓
N : 122x/i
Kerusakan pusat gerak
P : 42x/i motoric di bolus
 S : 38,6ᵒc prontalis hemiplegia
↓
 Nampak badan bagian
Hambatan mobilitas
kanan tidak dapat di fisik
gerakan

DS : Keluarga kilien mengatakan

3. Kerusakan pusat gerak Resiko kerusakan
bagian boking klien kemerahan
motoric di lobus integritas Kulit
frontalis, hemi plagia
DO : Keaadaan lemah
↓
Nampak bagian bokong klien Mobilitas menurun
↓
kemerahan
Tirah baring
↓
Resiko kerusakan
integritas kulit
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TANGGAL DITEMUKAN TANGGAL TERATASI
O
1. Ketidak efektifan perfusi
30-12-2019
jaringan cerebral b.d aliran
darah ke otak terhambat

2. Hambatan mobilitas fisik

30-12-2019
b.d penurunan kekuatan
otot

3. Resiko kerusakan
2. 30-12-2019
integritas kulit b.d
immobilitas fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidak efektifan perfusi Tujuan : 1. Monitor vital sign
jaringan cerebral b.d aliran - Circulation status
darah ke otak terhambat - Tissue perfusion cerebral
Kriteria Hasil :
1. Nyeri kepala vertigo
berkurang sampai dengan
hilang
2. Berfungsinya saraf
dengan baik
3. Tanda-tanda vital stabil
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual muntah
4. Bersihkan jalan nafas
dari secret
5. Monitor aliran oksigen
NRM dan sistem
humidifier

2. Hambatan mobilitas fisik 1. Monitor vital sign

Tujuan :
b.d penurunan kekuatan sebelum/sesudah latihan
- Joint movement active
otot dan lihat respon klien
- Mobility level
saat latihan
- Self care : ADLs
2. Kaji kemampuan klien
- Transfer performance
dalam mobilisasi
3. Damping dan bantu klien
Kriteria Hasil :
saat mobilisasi dan bantu
1. Klien meningkat dalam
penuhi kebutuhan ADLs
aktivitas fisik
Ps.
2. Mengerti tujuan dari
4. Ajarkan klien bagaimana
peningkatan mobilitas
cara mengubah posisi
3. Memverbalisasikan
dan berikan bantuan jika
perasaan dalam
diperlukan
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
 4. Memperagakan
penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi
(walker)

Resiko kekurasakan Tujuan : 1. Berikan masase

3.
integritas kulit b.d - Tissue integrity sederhana
immobilitasi fisik - Skin and moscous 2. Ciptakan
membranes lingkungan yang nyaman
- Hemodyalis akses 3. Ubah posisi klien
setiap 30 menit-2 jam
4. Observasi area yang
tertekan
(telinga,mata,kaki,
sacrum, siku, ischiu,
scapula)
5. Jaga seprei dalam
keadaan bersih dalam
kering
6. Monitor kulit
adanya kemerahan dan
pecah-pecah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI HASIL
Sen in 1 08.10 1. Memonitori vital sign 1. TTV
30/12/2019 TD : 181/81
N : 122x/i
P : 42x/i
S : 38,6ᵒc
09.00 2. Memonitor tingkat kesadaran 2. Kesadaran :
Sonmolen
GCS : 8
09.12
3. Memonitor keluhan nyeri 3. Nyeri kepala
kepala, mual, muntah
09.15

09.17 4. Membersihkan jalan nafas 4. Melakukan suction

dalam dari secret

5. Memonitor aliran oksigen 5. 8 liter dengan MRN

MRN dan sistem humidifier
Senin 2 08.10 1. Memonitor vital sign sebelum 1. TTV :
30/12/2019 atau sesudah latihan dan lihat TD : 181/81 mmHg
respon pasien saat latihan N : 122x/i
P : 42x/i
S :38,6
2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Pasien masih
08.30 dalam mobilisasi terlihat terbaring
ditempat tidur (tidak
dapat melakukan
aktivitas}

3. Mendampingi dan membantu 3. Keluarga dan

pasien saat mobilisasi dan perawat terlihat
08.40 bantu penuhi kebutuhan ADLs membantu klien
Ps dalam melakukan
mobilisasi (aktifitas)

4. Menganjurkan pasien 4. Keluarga pasien

bagaimana cara mengubah terlihat mengubah
posisi dan berikan bantuan posisi setiap 2 jam
jika diperlukan sekali dan biasa juga
08.55 dibantu perawat
Senin 3 11.00 1. Memberikan masase 1. Melakukan masase
30/12/2019 sederhana pada bagian yang
tertekan

11.30 2. Menciptakan lingkungan yang 2. Dengan membatasi

nyaman pengunjung pasien
 3. Mengubah posisi klien setiap 3. Keluarga pasien
11.40 30 menit 2 jam terlihat mengubah
posisi klien stiap 2
jam

4. Mengobservasi area yang 4. Pada bokong terlihat

12.00 tertekan (telinga, mata, kaki, kemerahan
sekrum, siku, ischium,
scapula)

12.20 5. Menjaga seprei dalam 5. Setiap seprei basah

keadaan kering dan bersih dan kotor selalu
diganti
12.30
6. Memonitor kulit adanya 6. Kulit nampak
kemerahan dan pecah-pecah kemerahan dibagian
belakang
Selasa 3 12.35 1. Memonitor vital sign 1. TTV :
31/12/2019 TD :160/82 mmHg
N : 114x/i
P : 13x/i
S : 36,9
2. Memonitor tingkat kesadaran 2. Kesadaran samnolen
12.40
3. Memonitor keluhan nyeri 3. Nyeri pada bagian
12.45 kepala, mual, dan muntah kepala

4. Membersihkan jalan nafas 4. Melakukan suction

12.47 dari secret

12.50 5. Memonitor aliran oksigen 5. Aliran O2 8 liter

MRN dan sistem humidfier
Selasa 2 1. Memonitor vital sign sebelum, 1. TTV :
31/12/2019 sesudah latihan dan lihat TD : 160/82 MMhg
respon pasien saat latihan N : 114x/i
P : 13x/i
S : 36,9
2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Pasien masih
dalam mobilisasi terlihan terbaring
ditempat tidur (tidak
dapat melakukan
aktivitas)

3. Mendampingi dan membantu 3. Keluarga dan

pasien saat moilisasi dan perawat terlihat
bantu penuhi kebutuhan ADLs membantu klien
PS dalam melakukan
mobilisasi

4. Menganjurkan pasien 4. Keluarga paien

 bagaimana cara mengubah terlihat mengubah
posisi dan berikan bantuan posisi setiap 2 jam
jika diperlukan sekali dan biasa juga
dibantu oleh
perawat
Selasa 3 1. Memberikan masase 1. Melakukan masase
31/12/2019 sederhana pada bagian yang
tertekan

2. Menciptakan lingkungan yang 2. Dengan membatasi

nyaman pengunjung pasien

3. Mengubah posisi klien setiap 3. Keluarga psien

30 menit -2 jam terlihat mengubah
posisi pasien setiap
2 jam

4. Mengobservasi area yang 4. Pada bagian bokong

tertekan (telinga, mata, kaki, terlihat kemerahan
sacrum, siku, ischium,
scapula)

5. Menjaga seprei dalam 5. Setiap seprei basah

keadaan bersih dan kering dan kotor selalu
diganti

6. Memonitor kuliat adanya 6. Kulit nampak

kemerahan dan pecah pecah kemerahan atau luka
pada bagian bokong
Rabu 1 1. Memonitor vital sign 1. TTV :
01/01/2020 TD : 194/99 mmHg
N: 133x/i
P : 45x/i
S : 38,5
2. Memonitor tingkat kesadaran 2. Kesadaran samnolen

3. Memonitor keluhan nyeri 3. Nyeri pada bagian

kepala, mual, dan muntah kepala

4. Menganjurkan pasien 4. Melakukan suction

bagaiaman cara melakukan
suction

5. Memonitor aliran oksigen 5. O2 8 Liter dengan

MRN dan sistem humidifier MRN
Rabu 2 1. Memonitor vital sign sebelum 1. TTV :
01/01/2020 dan sesudah latihan dan lihat TD : 194/99 mmHg
respon pasien saat latihan N : 133x/i
P : 45x/i
 S : 38,5
2. Mengkaji kemampuan pasien 2. Pasien masih
dalam mobilisasi terlihat berbaring
ditempat tidur (tidak
dapat melakukan
aktivitas)

3. Mendampingi dan membantu 3. Keluarga dan

pasien saat mobilisasi dan perawat terlihat
bantu penuhi kebutuhan ADLs membantu klien
ps dalam melakukan
mobilisasi
(aktivitas)

4. Mengajarkan pasien 4. Keluarga pasien

bagaiaman cara mengubah
posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
Rabu 3 1. Memberikan masase
01/01/2020 sederhana
terlihat mengubah
posisi setiap 2 jam
sekali dan biasa juga
dibantu oleh
perawat
1. Melakukan masase
pada bagin yang
tertekan

2. Mengubah posisi klien stiap 2. Keluarga pasien

30 menit – 2 jam terlihat mengubah
posisi klien setiap 2
jam

3. Mengobservasi area yang 3. Bagian bokong

tertekan terlihat kemerahan
(telinga,mata,kaki,sakrum,
siku, iscium, scapula)

4. Memonitor kulit adanya 4. Kulit nampak

kemerahan dan pecah-pecah kemerahan pada
bagian bokong
 EVALUASI
HARI/TGL NDX JAM EVALUASI(SOAP)
Senin 1 09.20 S: Keluarga klien mengatakan bahwa badan
30/12/2019 bagian bawah lemah
O : Keadaan umum lemah, kesadaran samnolen
TTV
TD : 181/81 mmHg
N : 122x/i
S : 38,6
P : 42x/i
SPO2 : 97
Nampak badan bagian kanan tidak dapat
digerakan
A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5

Senin 2 09.00 S : Keluarga klien mengatakan lemah badan

30/12/2019 kanan, tidak dapat digerakan klien tidak dapat
melakukan aktivitas
O : Keadaan umum lemah
TTV
TD : 181/81 mmHg
N : 122x/i
S : 38,6
P : 42x/i
SPO2 : 97
- Nampak klien dibantu oleh keluarga atau
perawat
- Nampak badan bagian kanan tidak dapat
digerakan
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, 3, dan 4

Senin 3 13.00 S : Keluarga klien mengatakan bagian bokong

30/12/2019 klien kemerahan
O : Keadaan umum lemah, nampak bagian bokong
kemerahan
A : masalah resiko integritas kulit belum teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6

Selasa 1 13.30 S : Keluarga klien mengatakan bahwa badan

31/12/2019 bagian kanan lemah
O : Keadaan umum lemah, kesadaran samnolen
TTV
TD : 160/82 mmHg
N : 114x/i
 S : 36,9
P : 13x/i
Nampak badan bagian kanan tidak dapat
digerakan
A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5

Selasa 2 14.00 S : Keluarga klien mengatakan lemah badan

31/12/2019 kanan, tidak dapat digerakan
O : Keadaan umum lemah
TTV
TD : 160/82 mmHg
N : 114x/i
S : 36,9
P : 13x/i
- Nampak badan bagian kanan tidak dapat
digerakan
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, 3, dan 4

Selasa 3 14.10 S : Keluarga klien mengatakan bagian bokong

31/12/2019 klien kemerahan
O : Keadaan umum lemah, nampak bagian bokong
kemerahan
A : masalah resiko integritas kulit belum teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6

Rabu 2 14.15 S : Keluarga klien mengatakan bahwa lemah

01/01/2020 badan kanan tidak dapat digerakan
O : Keadaan umum lemah
TTV
TD : 194/99 mmHg
N : 133x/i
S : 38,5
P : 45x/i
Nampak badan bagian kanan tidak dapat
digerakan, dan nampak pasien dibantu oleh
keluarganya atau perawat
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : lanjutlan intervensi 1, 2, dan 3

3 14.20 S : Keluarga klien mengatakan bagian bokong

kemerahan
O : Keadaan umum lemah, nampak bagian
 bokong klien kemerahan
A : masalah resiko kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,dan 6
1 14.25 S : keluarga klien mengatakan bahwa badan
bagian kanan lemah
O : keadaan umum lemah, kesadaran samnolen
TTV TD: 160/82 mmHg
N : 114x/i
P : 13x/i
Nampak badan bagian kanan tidak dapat
digerakkan
A : masalah ketidak efektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,dan 5

DISCHARGE PLANNING
a. .........................................
b. ........................................