LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS

I.             DEFINISI
  Bronkitis adalah suatu peradangan pada saluran bronkial atau bronki. Peradangan tersebut
disebabkan oleh virus, bakteri, merokok, atau polusi udara (Samer Qarah, 2007).
  Bronkitis akut adalah batuk dan kadang-kadang produksi dahak tidak lebih dari tiga minggu
(Samer Qarah, 2007).
  Bronkitis kronis adalah batuk disertai sputum setiap hari selama setidaknya 3 bulan dalam setahun
selama paling sedikit 2 tahun berturut-turut.
  Bronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-ulang minimal selama 3
bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut pada pasien yang diketahui tidak
terdapat penyebab lain (Perawatan Medikal Bedah 2, 1998, hal : 490).
Penyakit ini biasanya bersifat ringan dan pada akhirnya akan sembuh sempurna. Tetapi pada
penderita yang memiliki penyakit menahun (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru)
dan pada usia lanjut, bronkitis bisa bersifat serius.

Macam-macam Bronchitis
Bronchitis terbagi menjadi 2 jenis sebagai berikut.
       Bronchitis akut. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang dan sembuh hanya dalam waktu 2
hingga 3 minggu saja. Kebanyakan penderita bronchitis akut akan sembuh total tanpa masalah
yang lain.
       Bronchitis kronis. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang secara berulang-ulang dalam jangka
waktu yang lama. Terutama, pada perokok. Bronchitis kronis ini juga berarti menderita batuk
yang dengan disertai dahak dan diderita selama berbulan-bulan hingga tahunan.

II.          ETIOLOGI
 1. Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting. Peningkatan resiko
mortalitas akibat bronkitis hampir berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dihisap setiap
hari (Rubenstein, et al., 2007).
2. Polusi udara yang terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena
polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan
bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.
3. Infeksi. Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang
kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah
Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie dan organisme lain seperti Mycoplasma
pneumonia.
4. Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar 5% pasien
emfisema (dan sekitar 20% dari kolestasis neonatorum) karena protein alfa-1 antitripsin ini
memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh neutrofil elastase
(Rubenstein, et al., 2007).
5. Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan industri
banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen sufilda, sulfur dioksida dan
bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja.
6. Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada penderita
bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan
paru bertambah.

Bronkhitis kronis dapat merupakan komplikasi kelainan patologik pada beberapa alat tubuh,
yaitu:
a.       Penyakit jantung menahun, yang disebabkan oleh kelainan patologik pada katup maupun
miokardia. Kongesti menahun pada dinding bronkhus melemahkan daya tahan sehingga
infeksi bakteri mudah terjadi.
b.   Infeksi sinus paranasalis dan rongga mulut, area infeksi merupakan cumber bakteri yang
dapat menyerang dinding bronkhus.
c.    Dilatasi bronkhus (bronkInektasi), menyebabkan gangguan susunan dan fungsi dinding
bronkhus sehingga infeksi bakteri mudah terjadi.
d.   Rokok dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir bronkhus sehingga
drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut merupakan media yang baik untuk
pertumbuhan bakteri.

III.       PATOFISIOLOGI
Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat timbul
kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya, virus merupakan
awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas bagian atas. Dokter akan
mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami batuk atau mengalami produksi
 sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu tahun atau paling sedikit dalam dua
tahun berturut-turut.
Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun non
infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan menyebabkan timbulnya
respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi, kongesti, edema mukosa, dan
bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis lebih memengaruhi jalan napas kecil dan
besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan
tidak mengalami hambatan.
Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:
a.    Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar sehingga
meningkatkan produksi mukus.
b.    Mukus lebih kental
c.    Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan mukus.
Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut mucocilliary
defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus dan siliari. Pada
pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary defence paru-paru mengalami
kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus
akan menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar dan jumlah bertambah)
sehingga produksi mukus akan meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial
meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan
mukus kental. Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan
kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan
mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya memengaruhi
bronkhus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh saluran napas.
Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas
terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara
terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan
ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami kekurangan 02, iaringan dan
ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana terjadi penurunan PO2 Kerusakan ventilasi
juga dapat meningkatkan nilai PCO,sehingga pasien terlihat sianosis. Sebagai kompensasi
dari hipoksemia, maka terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan).
Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah sputum
yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien mengalami reduksi
pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak
ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya menuiu penyakit cor pulmonal dan
CHF (Congestive Heart Failure).
IV.       TANDA DAN GEJALA
Gejalanya berupa:
      Batuk, mulai dengan batuk – batuk pagi hari, dan makin lama batuk makin berat, timbul
siang hari maupun malam hari, penderita terganggu tidurnya.
Batuk pada bronchitis mempunyai ciri antara lain batuk produktif berlangsung kronik dan
frekuensi mirip seperti pada bronchitis kronis, jumlah seputum bervariasi, umumnya
jumlahnya banyak terutama pada pagi hari sesudah ada perubahan posisi tidur atau
bangun dari tidur. Kalau tidak ada infeksi skunder sputumnya mukoid, sedang apabila
terjadi infeksi sekunder sputumnya purulen, dapat memberikan bau yang tidak sedap.
Apabila terjadi infeksi sekunder oleh kuman anaerob, akan menimbulkan sputum sangat
berbau, pada kasus yang sudah berat, misalnya pada saccular type bronchitis, sputum
jumlahnya banyak sekali, puruen, dan apabila ditampung beberapa lama, tampak terpisah
menjadi 3 bagian
Lapisan teratas agak keruh, Lapisan tengah jernih, terdiri atas saliva ( ludah )
Lapisan terbawah keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang rusak
( celluler debris ).
      Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopuruen
dan kental.
      Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, kadang – kadang disertai tanda –
tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul kor pulmonal yang menetap.
Pada sebagian besar pasien ( 50 % kasus ) ditemukan keluhan sesak nafas. Timbul dan
beratnya sesak nafas tergantung pada seberapa luasnya bronchitis kronik yang terjadi dan
seberapa jauh timbulnya kolap paru dan destruksi jaringan paru yang terjadi sebagai akibat
infeksi berulang ( ISPA ), yang biasanya menimbulkan fibrosis paru dan emfisema yang
menimbulkan sesak nafas. Kadang ditemukan juga suara mengi ( wheezing ), akibat
adanya obstruksi bronkus. Wheezing dapat local atau tersebar tergantung pada distribusi
kelainannya
 sesak nafas ketika melakukan olah raga atau aktivitas ringan
 sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu)
 bengek
 lelah
 pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan kanan
 wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan
 pipi tampak kemerahan
 sakit kepala
 gangguan penglihatan.
 Bronkitis infeksiosa seringkali dimulai dengan gejala seperti pilek, yaitu hidung meler, lelah,
menggigil, sakit punggung, sakit otot, demam ringan dan nyeri tenggorokan. Batuk biasanya
merupakan tanda dimulainya bronkitis. Pada awalnya batuk tidak berdahak, tetapi 1-2 hari
kemudian akan mengeluarkan dahak berwarna putih atau kuning. Selanjutnya dahak akan
bertambah banyak, berwarna kuning atau hijau.
Pada bronkitis berat, setelah sebagian besar gejala lainnya membaik, kadang
terjadi demam tinggi selama 3-5 hari dan batuk bisa menetap selama beberapa minggu. Sesak
nafas terjadi jika saluran udara tersumbat. Sering ditemukan bunyi nafas mengi, terutama setelah
batuk. Bisa terjadi pneumonia.

V.          PEMERIKSAAN PENUNJANG
    Sinar x dadaDapat menyatakan hiperinflasi paru – paru, mendatarnya diafragma,
peningkatan area udara retrosternal, hasil normal selama periode remisi.  Tes fungsi paruUntuk
menentukan penyebab dispnoe, melihat obstruksi, memperkirakan derajat
disfungsi.  TLC                 : Meningkat.
  Volume residu : Meningkat.  FEV1/FVC     : Rasio volume meningkat.  GDA               : PaO2
dan PaCO2 menurun, pH Normal.  BronchogramMenunjukkan di latasi silinder bronchus saat
inspirasi, pembesaran duktus mukosa.  Sputum            : Kultur untuk menentukan adanya
infeksi, mengidentifikasi patogen.  EKG                : Disritmia atrial, peninggian gelombang P
pada lead II, III, AVF

VI.       KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain :
a.       Bronchitis kronik
b.      Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami infeksi berulang
biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas bagian atas. Hal ini sering terjadi
pada mereka drainase sputumnya kurang baik.
 c.       Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia. Umumnya
pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
d.      Efusi pleura atau empisema
e.       Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi supuratif pada
bronkus. Sering menjadi penyebab kematian
f.        Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena ( arteri pulmonalis ) ,
cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe
hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat darurat.
g.      Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas
h.      Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang arteri dan vena
pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous shunt, terjadi gangguan
oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan
lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal
jantung kanan.
i.        Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang berat da
luas
j.        Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi klasik dan
jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi ini dapat ditemukan pembesaran
hati dan limpa serta proteinurea.

VII.    PENATALAKSANAAN MEDIS
Untuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan, kepada penderita dewasa bisa
diberikan aspirin atau acetaminophen; kepada anak-anak sebaiknya hanya diberikan
acetaminophen. Dianjurkan untuk beristirahat dan minum banyak cairan.
Antibiotik diberikan kepada penderita yang gejalanya menunjukkan bahwa
penyebabnya adalah infeksi bakteri (dahaknya berwarna kuning atau hijau dan demamnya
tetap tinggi) dan penderita yang sebelumnya memiliki penyakit paru-paru. Kepada penderita
dewasa diberikan trimetoprim-sulfametoksazol, tetracyclin atau ampisilin. Erythromycin
diberikan walaupun dicurigai penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae. Kepada
penderita anak-anak diberikan amoxicillin. Jika penyebabnya virus, tidak diberikan
antibiotik.
Jika gejalanya menetap atau berulang atau jika bronkitisnya sangat berat, maka
dilakukan pemeriksaan biakan dari dahak untuk membantu menentukan apakah perlu
dilakukan penggantian antibiotik.
a.       Pengelolaan umum
a)      Pengelolaan umum ditujukan untuk semua pasien bronchitis,  meliputi :
Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat untuk pasien :
 Contoh :
   Membuat ruangan hangat, udara ruangan kering.
   Mencegah / menghentikan rokok
   Mencegah / menghindari debu,asap dan sebagainya.
b)      Memperbaiki drainase secret bronkus, cara yang baik untuk dikerjakan adalah sebagai
berikut :
 Melakukan drainase postural
Pasien dilelatakan dengan posisi tubuh sedemikian rupa sehingga dapat dicapai drainase
sputum secara maksimum. Tiap kali melakukan drainase postural dilakukan selama 10 – 20
menit, tiap hari dilakukan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah usaha
mengeluarkan sputum ( secret bronkus ) dengan bantuan gaya gravitasi. Posisi tubuh saat
dilakukan drainase postural harus disesuaikan dengan letak kelainan bronchitisnya, dan
dapat dibantu dengan tindakan memberikan ketukan padapada punggung pasien dengan
punggung jari.
 Mencairkan sputum yang kental
Dapat dilakukan dengan jalan, misalnya inhalasi uap air panas, mengguanakan obat-obat
mukolitik dan sebagainya.Mengatur posisi tepat tidur pasien
Sehingga diperoleh posisi pasien yang sesuai untuk memudahkan drainase sputum.
 Mengontrol infeksi saluran nafas.
Adanya infeksi saluran nafas akut ( ISPA ) harus diperkecil dengan jalan mencegah
penyebaran kuman, apabila telah ada infeksi perlu adanya antibiotic yang sesuai agar
infeksi tidak berkelanjutan.
b.      Pengelolaan khusus.
   Kemotherapi pada bronchitis
Kemotherapi dapat digunakan secara continue untuk mengontrol infeksi bronkus ( ISPA )
untuk pengobatan aksaserbasi infeksi akut pada bronkus/paru atau kedua-duanya
digunakan Kemotherapi menggunakan obat-obat antibiotic terpilih, pemkaian antibiotic
antibiotic sebaikya harus berdasarkan hasil uji sensivitas kuman terhadap antibiotic secara
empiric.
Walaupun kemotherapi jelas kegunaannya pada pengelolaan bronchitis, tidak pada
setiap pasien harus diberikan antibiotic. Antibiotik diberikan jika terdapat aksaserbasi infeki
akut, antibiotic diberikan selama 7-10 hari dengan therapy tunggal atau dengan beberapa
antibiotic, sampai terjadi konversi warna sputum yang semula berwarna kuning/hijau
menjadi mukoid ( putih jernih ). Kemotherapi dengan antibiotic ini apabila berhasil akan
dapat mengurangi gejala batuk, jumlah sputum dan gejala lainnya terutama pada saat
terjadi aksaserbasi infeksi akut, tetapi keadaan ini hanya bersifat sementara. Drainase
 secret dengan bronkoskop. Cara ini penting dikerjakan terutama pada saat permulaan
perawatan pasien. Keperluannya antara lain:
o   Menentukan dari mana asal secret
o   Mengidentifikasi lokasi stenosis atau obstruksi bronkus
o   Menghilangkan obstruksi bronkus dengan suction drainage daerah obstruksi.
         Pengobatan simtomatik
Pengobatan ini diberikan jika timbul simtom yang mungkin mengganggu atau mebahayakan
pasien.
         Pengobatan obstruksi bronkus
Apabila ditemukan tanda obstruksi bronkus yang diketahui dari hasil uji faal paru (%FEV 1
< 70% ) dapat diberikan obat bronkodilator.
         Pengobatan hipoksia.
Pada pasien yang mengalami hipoksia perlu diberikan oksigen.
         Pengobatan haemaptoe.
Tindakan yang perlu segera dilakukan adalah upaya menghentikan perdarahan. Dari
berbagai penelitian pemberian obat-obatan hemostatik dilaporkan hasilnya memuaskan
walau sulit diketahui mekanisme kerja obat tersebut untuk menghentikan perdarahan.
         Pengobatan demam.
Pada pasien yang mengalami eksaserbasi inhalasi akut sering terdapat demam, lebih-lebih
kalau terjadi septikemi. Pada kasus ini selain diberikan antibiotic perlu juga diberikan obat
antipiretik.
         Pengobatan pembedahan
Tujuan pembedahan : mengangkat ( reseksi ) segmen/ lobus paru yang terkena.
o   Indikasi pembedahan :
Pasien bronchitis yang yang terbatas dan resektabel, yang tidak berespon yang tidak
berespon terhadap tindakan-tindakan konservatif yang adekuat. Pasien perlu
dipertimbangkan untuk operasi
Pasien bronchitis yang terbatas tetapi sering mengaami infeksi berulang atau haemaptoe
dari daerakh tersebut. Pasien dengan haemaptoe massif seperti ini mutlak perlu tindakan
operasi.
o   Kontra indikasi
Pasien bronchitis dengan COPD, Pasien bronchitis berat, Pasien bronchitis dengan
koplikasi kor pulmonal kronik dekompensasi.
o   Syarat-ayarat operasi.
-          Kelainan ( bronchitis ) harus terbatas dan resektabel
-          Daerah paru yang terkena telah mengalami perubahan ireversibel
 -          Bagian paru yang lain harus masih baik misalnya tidak ada bronchitis atau bronchitis
kronik.
o   Cara operasi.
-          Operasi elektif : pasien-pasien yang memenuhi indikasi dan tidak terdaat kontra indikasi,
yang gagal dalam pengobatan konservatif dipersiapkan secara baik utuk operasi.
Umumnya operasi berhasil baik apabila syarat dan persiapan operasinya baik.
-          Operasi paliatif : ditujukan pada pasien bronchitis yang mengalami keadaan gawat darurat
paru, misalnya terjadi haemaptoe masif ( perdarahan arterial ) yang memenuhi syarat-
syarat dan tidak terdapat kontra indikasi operasi.
o   Persiapan operasi :
-          Pemeriksaan faal paru : pemeriksaan spirometri,analisis gas darah, pemeriksaan
broncospirometri ( uji fungsi paru regional )
-          Scanning dan USG
-          Meneliti ada atau tidaknya kontra indikasi operasi pada pasien
Memperbaiki keadaan umum pasien.

VIII. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :
         Aktivitas/istirahat
Gejala     : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari–
hari, Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe pada saat istirahat.
Tanda     : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan massa otot.
         Sirkulasi
Gejala     : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda     : Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat, Distensi
vena leher, Edema dependent, Bunyi jantung redup, Warna kulit/membran mukosa
normal/cyanosis Pucat, dapat menunjukkan anemi.
         Integritas Ego
Gejala     : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup
Tanda     : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
         Makanan/cairan
Gejala     : Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia, Ketidakmampuan untuk
makan, Penurunan berat badan, peningkatan berat badan.
Tanda     : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan berat badan,
palpitasi abdomen.
         Hygiene
Gejala     : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.
 Tanda     : Kebersihan buruk, bau badan.
         Pernafasan
Gejala     : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3 bulan berturut
– turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode batuk hilang timbul.
Tanda     : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi, Perkusi hyperresonan pada
area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu – abu keseluruhan.
         Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan, Adanya/berulangnya infeksi.
         Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
         Interaksi sosial.
Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap pasangan/orang
dekat, Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress pernafasan, Keterbatasan
mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

IX.       DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)         Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2)         Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi,
spasme bronchus.
3)         Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4)         Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe,
anoreksia, mual muntah.
5)         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit
kronis.
6)         Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
7)         Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
8)         Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit
dan perawatan dirumah.

X.          RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN CRITERIA
INTERVENSI (NIC)
O KEPERAWATAN HASIL (NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
  Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk     Respiratory status : Airway Pastikan kebutuhan oral / tracheal
membersihkan sekresi atau obstruksi patency suctioning
dari saluran pernafasan untuk   Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan
 mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik :
        Dispneu, Penurunan suara nafas
        Orthopneu
        Cyanosis
        Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
        Kesulitan berbicara
        Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
        Mata melebar
        Produksi sputum
        Gelisah
        Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
        Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
        Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
        Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
sesudah suctioning.
Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga
  Mendemonstrasikan batuk tentang suctioning
efektif dan suara nafas yang Minta klien nafas dalam sebelum
bersih, tidak ada sianosis dan suction dilakukan.
dyspneu (mampu Berikan O2 dengan menggunakan
mengeluarkan sputum, mampu nasal untuk memfasilitasi suksion
bernafas dengan mudah, tidak nasotrakeal
ada pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap
  Menunjukkan jalan nafas yang melakukan tindakan
paten (klien tidak merasa Anjurkan pasien untuk istirahat dan
tercekik, irama nafas, napas dalam setelah kateter
frekuensi pernafasan dalam dikeluarkan dari nasotrakeal
rentang normal, tidak ada Monitor status oksigen pasien
suara nafas abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara
  Mampu mengidentifikasikan melakukan suksion
dan mencegah factor yang Hentikan suksion dan berikan oksigen
dapat menghambat jalan nafas apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
       Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
       Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
       Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
       Pasang mayo bila perlu
       Lakukan fisioterapi dada jika perlu
       Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
       Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
       Lakukan suction pada mayo
       Berikan bronkodilator bila perlu
       Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
       Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
       Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

  Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan exchange        Buka jalan nafas, guanakan teknik
dalam oksigenasi dan atau   Respiratory Status : ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
pengeluaran karbondioksida di    Vital Sign Status         Posisikan pasien untuk
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
  Mendemonstrasikan        Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas buatan
 Gangguan penglihatan oksigenasi yang adekuat         Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2   Memelihara kebersihan paru        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Takikardi paru dan bebas dari tanda        Keluarkan sekret dengan batuk
 Hiperkapnia tanda distress pernafasan atau suction
  Keletihan Mendemonstrasikan batuk efektif        Auskultasi suara nafas, catat
 somnolen dan suara nafas yang bersih, adanya suara tambahan
 Iritabilitas tidak ada sianosis dan dyspneu        Lakukan suction pada mayo
 Hypoxia (mampu mengeluarkan        Berika bronkodilator bial perlu
 kebingungan sputum, mampu bernafas        Barikan pelembab udara
 Dyspnoe dengan mudah, tidak ada        Atur intake untuk cairan
 nasal faring pursed lips) mengoptimalkan keseimbangan.
 AGD Normal Tanda tanda vital dalam rentang        Monitor respirasi dan status O2
 sianosis normal
 warna kulit abnormal (pucat,
Respiratory Monitoring
kehitaman)
       Monitor rata – rata, kedalaman,
 Hipoksemia
irama dan usaha respirasi
 hiperkarbia
       Catat pergerakan dada,amati
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas kesimetrisan, penggunaan otot
abnormal tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
       Monitor suara nafas, seperti
Faktor faktor yang berhubungan :
dengkur
 ketidakseimbangan perfusi
       Monitor pola nafas : bradipena,
ventilasi
 perubahan membran kapiler- takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
alveolar cheyne stokes, biot
       Catat lokasi trakea
       Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
       Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
       Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
       auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

  Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway        Buka jalan nafas, guanakan teknik
dan/atau ekspirasi tidak adekuat patency chin lift atau jaw thrust bila perlu
  Vital sign Status        Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
-    Penurunan tekanan   Mendemonstrasikan batuk        Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi efektif dan suara nafas yang pemasangan alat jalan nafas buatan
-    Penurunan pertukaran udara per bersih, tidak ada sianosis dan        Pasang mayo bila perlu
menit dyspneu (mampu        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-    Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, mampu        Keluarkan sekret dengan batuk
tambahan bernafas dengan mudah, tidak atau suction
-    Nasal flaring ada pursed lips)        Auskultasi suara nafas, catat
-    Dyspnea   Menunjukkan jalan nafas yang adanya suara tambahan
-    Orthopnea paten (klien tidak merasa
       Lakukan suction pada mayo
-    Perubahan penyimpangan dada tercekik, irama nafas,
       Berikan bronkodilator bila perlu
-    Nafas pendek frekuensi pernafasan dalam
-    Assumption of 3-point position rentang normal, tidak ada        Berikan pelembab udara Kassa
suara nafas abnormal) basah NaCl Lembab
-    Pernafasan pursed-lip        Atur intake untuk cairan
-    Tahap ekspirasi berlangsung sangat  Tanda Tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan.
lama rentang normal (tekanan darah,
 -    Peningkatan diameter anterior-
posterior
-    Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
        Hiperventilasi
        Deformitas tulang
        Kelainan bentuk dinding dada
        Penurunan energi/kelelahan
        Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
        Obesitas
        Posisi tubuh
        Kelelahan otot pernafasan
        Hipoventilasi sindrom
        Nyeri
        Kecemasan
        Disfungsi Neuromuskuler
        Kerusakan persepsi/kognitif
        Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
        Imaturitas Neurologis
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
nadi, pernafasan)        Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
  Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
  Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
   Berat badan ideal sesuai dengan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan intake Fe
  Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C
   Tidak ada tanda tanda malnutrisi Berikan substansi gula
 Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan
cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
        Prosedur Infasif
        Ketidakcukupan pengetahuan untuk    Mendeskripsikan
  Tidak terjadi penurunan berat Yakinkan diet yang dimakan
badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan  dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC : NIC :
  Immune Status Infection Control (Kontrol
  Knowledge : Infection control infeksi)
  Risk control        Bersihkan lingkungan setelah
Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
  Klien bebas dari tanda dan        Pertahankan teknik isolasi
gejala infeksi        Batasi pengunjung bila perlu

proses        Instruksikan pada pengunjung
 menghindari paparan patogen
        Trauma
        Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
        Ruptur membran amnion
        Agen farmasi (imunosupresan)
        Malnutrisi
        Peningkatan paparan lingkungan
patogen
        Imonusupresi
        Ketidakadekuatan imum buatan
        Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
        Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
        Penyakit kronik
6 Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,
penularan penyakit, factor untuk mencuci tangan saat
yang mempengaruhi penularan berkunjung dan setelah berkunjung
serta penatalaksanaannya, meninggalkan pasien
  Menunjukkan kemampuan        Gunakan sabun antimikrobia untuk
untuk mencegah timbulnya cuci tangan
infeksi        Cuci tangan setiap sebelum dan
  Jumlah leukosit dalam batas sesudah tindakan kperawtan
normal        Gunakan baju, sarung tangan
  Menunjukkan perilaku hidup sebagai alat pelindung
sehat        Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
       Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
       Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
       Tingktkan intake nutrisi
       Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
       Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
       Monitor hitung granulosit, WBC
       Monitor kerentanan terhadap
infeksi
       Batasi pengunjung
       Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
       Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
       Pertahankan teknik isolasi k/p
       Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
       Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
       Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
       Dorong masukan cairan
       Dorong istirahat
       Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
       Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
       Ajarkan cara menghindari infeksi
       Laporkan kecurigaan infeksi
       Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
  Energy conservation Energy Management
 ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta
atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.       melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b.       Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
c.        Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
d.       Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
       Tirah Baring atau imobilisasi
       Kelemahan menyeluruh
       Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
       Gaya hidup yang dipertahankan.
  Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
  Berpartisipasi dalam aktivitas   Dorong anal untuk mengungkapkan
fisik tanpa disertai peningkatan perasaan terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi dan RR   Kaji adanya factor yang
  Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
  Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
menyebabkan kelelahan
  Monitor nutrisi  dan sumber energi
tangadekuat
  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
  Monitor respon kardivaskuler 
terhadap aktivitas
  Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
  Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
  Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
  Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

7 Cemas b/d penyakit kritis, takut NOC : NIC :

kematian atau kecacatan, perubahan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
peran dalam lingkungan social atau   Coping kecemasan)
ketidakmampuan yang permanen.   Impulse control        Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
Definisi :    Klien mampu mengidentifikasi        Nyatakan dengan jelas harapan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
 ketidaknyamanan atau ketakutan
yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
        Gelisah
        Insomnia
        Resah
        Ketakutan
        Sedih
        Fokus pada diri
        Kekhawatiran
        Cemas
8 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang
diberikan, komplikasi yang mungkin  Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, kesehatan lainnya.
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
cemas        Jelaskan semua prosedur dan apa
  Mengidentifikasi, yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan dan        Pahami prespektif pasien terhdap
menunjukkan tehnik untuk situasi stres
mengontol cemas        Temani pasien untuk memberikan
  Vital sign dalam batas normal
keamanan dan mengurangi takut
  Postur tubuh, ekspresi wajah,        Berikan informasi faktual
bahasa tubuh dan tingkat mengenai diagnosis, tindakan
aktivitas menunjukkan prognosis
berkurangnya kecemasan        Dorong keluarga untuk menemani
anak
       Lakukan back / neck rub
       Dengarkan dengan penuh perhatian
       Identifikasi tingkat kecemasan
       Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
       Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
       Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
       Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
NOC : NIC :
  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
  Kowledge : health Behavior 1.       Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
pemahaman tentang penyakit,2.       Jelaskan patofisiologi dari penyakit
kondisi, prognosis dan dan bagaimana hal ini berhubungan
program pengobatan dengan anatomi dan fisiologi,
   Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat.
melaksanakan prosedur yang 3.         Gambarkan tanda dan gejala yang
dijelaskan secara benar biasa muncul pada penyakit,
  Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang4.         Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan perawat/tim dengan cara yang tepat
5.       Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
6.       Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7.       Hindari harapan yang kosong
8.       Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9.       Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.    Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12.    Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13.    Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14.    Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat