LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN Fraktur Tibia

1/3 Distal + Fraktur Fibula 1/3 Proximal
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Ny. Fu dengan Diagnosa Fraktur Tibia 1/3 Distal + Fraktur
Fibula 1/3 Proximal
Di ruang 21 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun oleh:
Asyifa Felayati Nur Azani
1301200035

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MALANG
PRODI DIII KEPERAWATAN LAWANG
2015
Lembar Persetujuan
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pada Ny. Fu Dengan Diagnosa Fraktur
Tibia 1/3 Distal + Fraktur Fibula 1/3 Proximal di Ruang 21 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Disusun oleh
Asyifa Felayati Nur Azani (1301200035)
Telah diperiksa dan disetujui
Malang,           September 2015
Mahasiswa

Asyifa Felayati Nur Azani

NIM. 1301200035
Pembimbing Klinik                                                                             Pembimbing Institusi

Siti Ngaisah                                                                                                     Marsaid

Mengetahui,
Kepala ruang 19
RSUD Dr. Saiful Anwar

LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR

I. Konsep Dasar
A.  Definisi
Menurut Suddarth (2002:2353) Fraktur adalah diskontiunitas jaringan tulang yang banyak
disebabkan karena kekerasan yang mendadak atau tidak atau kecelakaan.
Menurut Santoso Herman (2000:144) Fraktur adalah terputusnya hubungan normal suatu
tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan.
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya
disebabkan oleh ruda paksa (Carpenito 2000:43)
Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mampu lagi
menahan tekanan yang diberikan kepadanya. (Doenges, 2000:625)

B.  Klasifikasi Fraktur
Fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa
kelompok, yaitu:
a.       Berdasarkan sifat fraktur.
1)      Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.
2)      Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
b.      Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.
1)      Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
korteks tulang seperti terlihat pada foto.
2)      Fraktru Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
a)      Hair Line Fraktur (patah retidak rambut).
b)      Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang
spongiosa di bawahnya.
c)      Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang
terjadi pada tulang panjang.
c.       Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.
1)      Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat
trauma angulasi atau langsung.
2)      Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu
tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.
3)      Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan
trauma rotasi.
4)      Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong
tulang ke arah permukaan lain.
5)      Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada
insersinya pada tulang.
d.      Berdasarkan jumlah garis patah.
1)      Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
2)      Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
3)      Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang
sama.
e.       Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.
1)      Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak
bergeser dan periosteum nasih utuh.
2)      Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut
lokasi fragmen, terbagi atas:
a)      Dislokai ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan
overlapping).
b)      Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
c)      Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).
d)     Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
e)      Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.
(Suddarth, 2002:2354-2356)

C.    Etiologi
Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang yang
biasanya di akibatkan secara langsung dan tidak langsung dan sering berhubungan dengan
olahraga, pekerjaan atau luka yang di sebabkan oleh kendaraan bermotor.
Penyebab patah tulang paling sering di sebabkan oleh trauma terutama pada anak-anak,
apabila tulang melemah atau tekanan ringan. (Doenges, 2000:627)
Menurut Carpenito (2000:47) adapun penyebab fraktur antara lain:
1)      Kekerasan langsung
Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur
demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.
2)      Kekerasan tidak langsung
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat
terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur
hantaran vektor kekerasan.
3)      Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran,
penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
Menurut (Doenges, 2000:627) adapun penyebab fraktur antara lain:
1)      Trauma Langsung
Yaitu fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa misalnya
benturan atau pukulan pada anterbrachi yang mengakibatkan fraktur
2)      Trauma Tak Langsung
Yaitu suatu trauma yang menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat kejadian
kekerasan.
3)      Fraktur Patologik
Stuktur yang terjadi pada tulang yang abnormal(kongenital,peradangan, neuplastik dan
metabolik).

D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik dari faktur ,menurut Brunner and Suddarth,(2002:2358)
a.       Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai tulang diimobilisasi. Spasme otot
yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai almiah yang di rancang utuk meminimalkan
gerakan antar fregmen tulang
b.      Setelah terjadi faraktur, bagian-bagian tidak dapat di gunakan dan cenderung bergerak
secara alamiah (gerak luar biasa) bukanya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen
tulang pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba)
ekstermitas yang bisa diketahui membandingkan ekstermitas yang normal dengan ekstermitas
yang tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melekatnya otot.
c.       Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot
yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu
samalain sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi)
d.      Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan teraba adanya derik tulang dinamakan
krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya (uji krepitus dapat
mengaibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat).
e.       Pembengkakan dan perubahan warna lokal terjadi sebagai akibat trauma dari
pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru bisa terjadi setelah beberapa jam atau hari
setelah cidera.
Menurut Santoso Herman (2000:153) manifestasi klinik dari fraktur adalah:
·         Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang diimobilisasi,
hematoma, dan edema.
·        Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
·         Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas
dan dibawah tempat fraktur.
·         Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
·         Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit.

E.      Patofisiologi
Patah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau trauma. Baik itu karena
trauma langsung misalnya: tulang kaki terbentur bemper mobil, atau tidak langsung misalnya:
seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa karena trauma akibat
tarikan otot misalnya: patah tulang patela dan olekranon, karena otot trisep dan bisep
mendadak berkontraksi. (Doenges, 2000:629)
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam
jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan.
Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast
berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darahketempat tersebut. Fagositosis dan
pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur)
dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang
dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel
tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati Carpenito (2000:50)
Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan
pembengkakan yg tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan
mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoksia
jaringanyg mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & suddarth, 2002: 2387).
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk menahan
tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap
tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya
kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam
korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi
karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan
tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma
dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses
penyembuhan tulang nantinya (Doenges, 2000:629).

F.  Proses Penyembuhan Tulang

a. Tahap Hematoma.
Pada tahap terjadi fraktur, terjadi kerusakan pada kanalis Havers sehingga masuk ke area
fraktur setelah 24 jam terbenutk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur,
terbenuklah hematoma kemudian berkembang menjadi jaringan granulasi.
b. Tahap Poliferasi.
Pada aerea fraktur periosteum, endosteum dan sumsum mensuplai sel yang berubah menjadi
fibrin kartilago, kartilago hialin dan jaringan panjang.
c.    Tahap Formiasi Kalus atau Prakalus.
Jaringan granulasi berubah menjadi prakalus. Prakalus mencapai ukuran maksimal pada 14
sampai 21 hari setelah injuri.
d. Tahap Osifikasi kalus, Pemberian osifikasi kalus eksternal (antara periosteum dan korteks),
kalus internal (medulla) dan kalus intermediet pada minggu ke-3 sampai dengan minggu ke-
10 kalus menutupi lubang.
e. Tahap consolidasi, Dengan aktivitas osteoblasi dan osteoklas, kalus mengalami proses
tulang sesuai dengan hasilnya.

Faktor – faktor yang mempengaruhi proses pemulihan :

a.      Usia klien
b.      Immobilisasi
c.      Tipe fraktur dan area fraktur
d.      Tipe tulang yang fraktur, tulang spongiosa lebih cepat sembuh dibandingkan
dengan  tulang kompak.
e.      Keadaan gizi klien.
f.      Asupan darah dan hormon – hormon pertumbuhan yang memadai.
g.      Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.
h.      Komplikasi atau tidak misalnya infeksi biasa menyebabkan penyembuhan lebih lama.
i.        Keganasan lokal, penyakit tulang metabolik dan kortikosteroid.
(Doenges, 2000:632-633)

G. Komplikasi
a. Syok
Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak
sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.
b. Mal union.
Gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, sebab-sebab
lainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya
ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan
(non union).
c. Non union
Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini
diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai.
d.   Delayed union
Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama dari
proses penyembuhan fraktur.
e.    Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID).
Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat
pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada
fraktur.
f.     Emboli lemak
Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi
dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk
emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memsaok ke otak, paru,
ginjal, dan organ lain.
g.    Sindrom Kompartemen
Masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk
kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani
segera.
h.    Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia, dan gangguan
syaraf. Keadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan penekanan syaraf karena
pemasangan gips, balutan atau pemasangan traksi.(Brunner & suddarth, 2002: 2390).

H. Pemeriksaan Penunjang
1.      X.Ray
2.      Foto Ronsen
3.      Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans
4.       Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
5.      CCT kalau banyak kerusakan otot.
(Carpenito 2000:50)

I. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan dan Terapi Medis
a. Pemberian anti obat antiinflamasi.
b. Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut
c. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot
d. Bedrest, Fisioterapi
2. Konservatif
 Pembedahan dapat mempermudah perawatan dan fisioterapi agar mobilisasi dapat
berlangsung lebih cepat. Pembedahan yang sering dilakukan seperti disektomi dengan
peleburan yang digunakan untuk menyatukan prosessus spinosus vertebra; tujuan peleburan
spinal adalah untuk menjembatani discus detektif, menstabilkan tulang belakang dan
mengurangi angka kekambuhan. Laminectomy mengangkat lamina untuk memanjakan
elemen neural pada kanalis spinalis, menghilangkan kompresi medulla dan radiks.
Microdiskectomy atau percutaeneus diskectomy untuk menggambarkan penggunaan operasi
dengan mikroskop, melihat potongan yang mengganggu dan menekan akar syaraf.
(Carpenito 2000:50)

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a.      Pengkajian
B1 (Breathing) : Napas pendek
B2 (Blood)        : Hipotensi, bradikardi,
B3 (Brain)        : Pusing saat melakukan perubahan posisi, nyeri tekan otot, hiperestesi tepat
diatas  daerah trauma dan mengalami deformitas pada daerah trauma.
B4 (Bleader)    : Inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut dan
peristaltic  hilang
B5 ( Bowel)     : Mengalami distensi perut dan peristaltik usus hilang
B6 (Bone)        : Kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal, hilangnya sensasi
dan hilangnya tonus otot dan hilangnya reflek.

b.      Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa yang yang mungkin kita angkat dan menjadi perhatian pada fraktur
servikal, diantaranya :
a.       Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragmakerusakan
b.      Mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan gangguan rasa nyaman nyeri
c.       Berhubungan dengan adanya cedera gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan
d.      Dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum.
e.        Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
(Brunner & suddarth, 2002: 2392).
c.       Intervensi Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragmakerusakan
Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen
Kriteria hasil        : Pentilasi adekuat
Intervensi :
1)       Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
R/: Pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/
mempertahankan jalan nafas.
2)       Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
R/ : Jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan
mengurangi resiko infeksi pernapasan.
3)       Kaji fungsi pernapasan.
R/: Trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot
pernapasan mengalami kelumpuhan.
4)       Auskultasi suara napas.
R/ : Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat
pnemonia.
5)       Observasi warna kulit.
R/: Menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera.
6)       Kaji distensi perut dan spasme otot.
R/:  Kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma.
7)       Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
R/: Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
8)       Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
R/: Menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi
adanya kegagalan pernapasan.
9)       Pantau analisa gas darah.
R/: Untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi
PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
10)   Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan
isufisiensi pernapasan.
R/: Membentu pasien dalam bernafas.
11)   Lakukan fisioterapi nafas.
R/: Mencegah sekret tertahan (Brunner & suddarth, 2002: 2392-2393).

2.  Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan.

Tujuan perawatan        :Selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai
cedera diatasi dengan pembedahan.
Kriteria hasil                : Tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu
beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi :
1)       Kaji secara teratur fungsi motorik.
R/: Mengevaluasi keadaan secara umum.
2)       Lakukan log rolling.
R/: Membantu ROM secara pasif
3)       Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki.
R/: Mencegah footdrop
4)       Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling.
R/: Mengetahui adanya hipotensi ortostatik
5)       Inspeksi kulit setiap hari.
R/: Gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
6)       Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam.
R/: Berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.
(Brunner & suddarth, 2002: 2394).
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera
Tujuan keperawatan : Rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan
Kriteria hasil : Melaporkan rasa nyerinya berkurang
Intervensi:
1)       Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional.
R/: Pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
2)       Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
R/: Nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih
dan  berbaring lama.
3)       Berikan tindakan kenyamanan.
R/: memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
4)       Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
R/: Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
 5)       Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
R/: Untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan
istirahat. (Brunner & suddarth, 2002: 2394).
4. Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus
dan rectum
Tujuan perawatan : Pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi
Kriteria hasil : Pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali
Intervensi:
1)       Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
R/: Bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
2)       Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
R/: Pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
3)       Berikan diet seimbang TKTP cair
R/: Meningkatkan konsistensi feces
4)       Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
R/: Merangsang kerja usus
(Brunner & suddarth, 2002: 2395).
5.      Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Tujuan perawatan : Pola eliminasi kembali normal selama perawatan
Kriteria hasil : Produksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi uirine tidak ada
Intervensi :
1)       Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
R/: Mengetahui fungsi ginjal
2)       Palpasi
R/: Kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
3)       Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
R/: membantu mempertahankan fungsi ginjal.
4)       Pasang dower kateter.
R/: Membantu proses pengeluaran urine
(Brunner & suddarth, 2002: 2395).

d.      Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Ada tiga fase dalam tindakan keperawatan, yaitu :
 1. Fase Persiapan
Meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan dan keterampilan
menginterpretasikan rencana, persiapan klien dan lingkungan.
2. Fase Intervensi
Merupakan puncak dari implementasi yang berorientasi pada tujuan dan fokus pada
pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis,
sosial dan spiritual. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung
jawab secara professional, yaitu :
a.    Secara Mandiri (Independen)
Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam
mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyakit), misalnya :
1) Membantu klien dalam melakukan kegiatan sehari – hari
2)  Melakukan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar.
4)  Menciptakan lingkungan terapeutik
b. Saling ketergantungan/ kolaborasi (Interdependen)
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesama tim perawatan atau kesehatan
lainnya seperti dokter, fisiotherapy, analisis kesehatan, dsb.
c. Rujukan/ Ketergantungan
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain diantaranya dokter,
psikologis, psikiater, ahli gizi, fisiotherapi, dsb.
Pada penatalaksanaanya tindakan keperawatan dilakukan secara :
1). Langsung : Ditangani sendiri oleh perawat
2). Delegasi : Diserahkan kepada orang lain/ perawat lain yang dapat dipercaya
3. Fase Dokumentasi
Merupakan terminasi antara perawat dan klien. Setelah implementasi dilakukan dokumentasi
terhadap implementasi yang dilakukan. Ada tiga sistem pencatatan yang digunakan :
a.         Sources Oriented Record
b.        Problem Oriented Record
c.         Computer Assisted Record (Deonges, 2000:643-644)

e.       Evaluasi Keperawatan

Adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Teknik penilaian yang didapat dari beberapa
cara, yaitu :
1. Wawancara : Dilakukan pada klien dan keluarga
2. Pengamatan : Pengamatan klien terhadap sikap, pelaksanaan, hasil yang dicapai dan
perubahan tingkah laku klien.
Jenis evaluasi ada dua macam, yaitu :
a. Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera.
b. Evaluasi Sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada saat tertentu
berdasarkan tujuan rekapitulasi dari hasil yang direncanakan pada tahap perencanaan. Ada
tiga alternatif yang dapat dipergunakan oleh perawat dalam memutuskan/ menilai :
1) Tujuan tercapai : Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian : Jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan
kriteria yang telah ditetapkan.
3) Tujuan tidak tercapai : Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
dan akan timbul masalah baru.
(Deonges,2000: 635)

Daftar Pustaka

·         Brunner dan Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta

·         Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed. 6, EGC,
Jakarta
·         Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
·         Herman Santoso, dr., SpBO (2000), Diagnosis dan Terapi Kelainan Sistem
Muskuloskeletal, Diktat Kuliah PSIK, tidak dipublikasikan.
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama                           : Ny. FU
Jenis Kelamin              : perempuan
Umur                           : 60 tahun
Status Perkawinan      : nikah
Pekerjaan                     : ibu rumah tangga
Agama                         : islam
Pendidikan Terakhir    : S1
Alamat                                    : malang
No. Register                : 1527xxx
Tanggal MRS              : 19 – 09 - 2015
Tanggal Pengkajian     : 21 – 09 - 2015
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT
1.      Keluahan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
P : nyeri bertambah saat digerakkan
Q : seperti kesemutan kemeng - kemeng
R : kaki kanan bagian betis
S : skala 3
T : terus menerus

2.      Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak tgl 19 September jatuh di kamar mandi kemudian dibawa ke RSI dilakukan pembidaian
dan di rontgen kemudian dirujuk ke RSSA masuk UGD kemudian di pindah ke ruang 21
3.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menahun seperti hipertensi, diabetes
4.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan maupun menular dan tidak
pernah mengalami penyakit seperti yang di alami pasien

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

A.    POLA TIDUR / ISTIRAHAT
1.      Waktu tidur : malam : 21.00
Siang : 12.30
2.      Waktu bangun : malam : 05.00
Siang : 13.30
3.      Masalah tidur :
4.      Hal – hal yang mempermudah tidur: kenyamanan lingkungan
5.      Hal – hal yang mempermudah klien terbangun : tidak ada
B.     POLA ELEMINASI
1.      BAB : 1x / 2 hari
2.      BAK : 5 – 6 x / hari
3.      Kesulitan BAB / BAK : -
4.      Upaya / cara mengatasi masalah tersebut : -
C.     POLA MAKAN DAN MINUM
1.      Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi sesuai diit dari rumah sakit
2.      Waktu pemberian makan : pagi : 07.00                       sore : 16.00
Siang : 12.00
3.      Jumlah dan jenis cairan : 1500 ml air putih
4.      Waktu pemberian cairan : pagi, siang, sore, malam
5.      Pantangan : -
6.      Masalah makan dan minum : tidak ada masalah
a.       Kesulitan mengunyah : tidak ada
b.      Kesulitan menelan : tidak ada
c.       Mual dan muntah : tidak ada
d.      Tidak dapat makan sendiri : tidak ada
7.      Upaya mengatasi masalah : -
D.    KEBERSIHAN DIRI / PERSONAL HYGIENE
1.      Pemeliharaan badan : pasien mandi 1x / hari dengan dibantu anggota keluarga
2.      Pemeliharaan gigi dan mulut : pasien mampu gosok gigi dengan frekuensi 2x / hari
3.      Pemeliharaan kuku : kuku nampak bersih
E.     POLA KEGIATAN / AKTIVITAS LAIN :
Tidak ada kegiatan lain

DATA PSIKOSOSIAL
A.    Pola komuniasi : baik
B.     Orang yang paling dekat dengan klien : suami
C.     Rekreasi : piknik
Hobby : mengaji
Pengguan waktu senggang : berkumpul dengan keluarga
D.    Dampak dirawat di rumah sakit : pasien tidak bisa menikmati suasana di rumah
E.     Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : komunikasi dengan orang lain baik
F.      Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami dan anak

DATA SPIRITUAL
A.    Ketaatan beribadah : pasien sholat 5 waktu
B.     Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien percaya sakitnya disebabkan faktor usia
C.     Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien ikhlas dan berserah diri kepada allah

PEMERIKSAAN FISIK
A.    Kesan umum / keadaan umum : Compos metis
Tanda / tanda vital
Suhu tubuh : 37,50 C                          nadi : 84 x/ menit
Tekanan darah : 120/70 mmhg                       respirasi : 20 x/ menit
Tinggi badan : 150 cm                                   berat badan : 55 kg
B.     Pemeriksaan kepala dan leher :
1.      Kepala dan rambut
a.       Bentuk kepala : bulat
Ubun – ubun : keras, tidak cekung
Kulit kepala : bersih, putih
b.      Rambut :hitam, tebal
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rat
Bau : tidak bau
 Warna : hitam
c.       Wajah : simetris
Warna kulit : coklat
Struktur wajah : lengkap
2.      Mata
a.       Kelengkapan dan kesimetrisan: simetris
b.      Kelopak mata : tidak ada odema, tidak ada luka
c.       Konjungtiva dan sclera : tidak pucat, tidak ada perubahan warna, tidak ikterus
d.      Pupil : miosis
e.       Kornea dan iris : tidak ada peradangan
f.       Ketajaman penglihatan / virus : normal, 6/6
g.      Tekanan bola mata : tidak terkaji karena tidak ada alat
3.      Hidung
a.       Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada pembengkakan
b.      Lubang hidung : simetris
c.       Cuping hidung : tidak ada
4.      Telinga
a.       Bentuk Telinga             : simetris kiri dan kanan
Ukuran Telinga             : Normal, Simetris
Ketegangan Telinga      : Normal
b.      Lubang Telinga             : bersih, tidak ada senimen
c.       Ketajaman Pendengaran : normal, pasien menjawab pertanyaan dengan benar
5.      Mulut dan Faring
a.       Keadaan bibir                           : Bersih, warna bibir merah, tidak kering.
b.      Keadaan Gusi dan Gigi            : Gusi baik, gigi terlihat bersih dan tidak memakai gigi palsu.
c.       Keadaan Lidah                         : Nampak bersih, tidak ada tremor lidah
6.      Leher
a.       Posisi Trakhea               : Simetris
b.      Tiroid                            : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
c.       Suara                             : Baik, normal
d.      Kelenjar Lymphe          : tidak ada pembesaran
e.       Vena Jugularis              : tidak ada pembesaran
f.       Denyut nadi Coratis     : teraba
C.     Pemeriksaan Integumen (Kulit)
a.       Kebersihan                        : bersih
b.      Kehangatan                       : akral hangat
c.       Warana                              : coklat
d.      Turgor                               : kurang dari 2 detik
e.       Tekstur                              : halus, sedikit keriput
f.       Kelembapan                      : lembap
g.      Kelainan pada kulit           : tidak ada kelainan
D.    Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a.       Ukuran dan bentuk payudara                   : simetris
b.      Warna payudara dan Aerola                     : coklat
c.       Kelainan-kelainan payudara dan putting : normal
d.      Axial dan Clavicula                                  : tidak ada nyeri tekan
E.     Pemeriksaan Thorak / Dada
1.      Inspeksi Thorak
a.       Bentuk Thorak : simetris
b.      Pernafasan
      Frekuensi    : 20 x / menit
      Irama          : reguler / teratur
c.       Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2.      Pemeriksaan paru
a.       Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : normal
b.      Perkusi : sonor
c.       Auskultasi
         Suara nafas            : bersih, vesikuler
         Suara ucapan         : normal
         Suara tambahan     : tidak ad suara tambahan
3.      Pemeriksaan Jantung
a.       Inspeksi dan Palpasi
         Pulpasi                               : tidak teraba
         Ictus Cordis                                  : normal
b.   Perkusi
         Batas-batas Jantung          : normal
c.       Auskultasi
         Bunyi jantung I                 : tunggal
         Bunyi jantung II               : tunggal
         Bising/murmur                  : tidak terdengar
         Frekuensi Denyut Jantung : 84 x/ menit
F.   Pemeriksaan Abdomen
a.       Inspeksi
         Bentuk abdomen                      :buncit
         Benjolan/massa                         : tidak teraba massa
b.      Auskultasi
         Peristaltik Usus                         : 10 x / menit
         Bunyi Jantung Anak/BJA        : -
c.       Palpasi
         Tanda nyeri tekan                     : tidak ada nyeri tekan
         Benjolan/massa                         : tidak ada benjolan
         Tanda-tanda Ascites                 : tidak ada
         Hepar                                        : tidak ada nyeri tekan
         Lien                                          : tidak ada nyeri tekan
         Titik Mc. Burne                        : tidak ada nyeri tekan
d.      Perkusi
         Suara Abdomen                        : dullnes
         Pemeriksaan Ascites                 : tidak ada
G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1.      Genetilia
a.    Rambut pubis                             : bersih
b.   Meatus Urethra                           : tidak ada penyumbatan, bersih
c.    Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada kelainan
2.       Anus dan Perinium
a.    Lubang Anus                             : ada, normal
b.   Kelainan-kelainan pada anus     : tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
c.    Perenium                                    :tidak ada luka jahitan
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitis)
a)      Kesemetrisan otot                           : simetrsis
b)      Pemeriksaan Oedema                     : atas       : tidak ada odem
 Bawah : odem, kemerahan
c)      Kekuatan otot                                 : 5555       5555
5555       5225
d)     Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada odem, tidaka ada pembatasan
I.    Pemeriksaan Neorologi
1.      Tingkat kesadaran (secara kwantiatif)/GCS                       : compos metis
2.      Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign)               : tidak ada nyeri kepala
3.      Tigkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS                       : 456
4.      Fungsi Motorik       : baik
5.      Fungsi Sensorik      : baik
6.      Reflex :
a)Reflex Fisiologis   : < 450
b)      Reflex Patologis             : babinsky (-)
J.    Pemeriksaan Status Mental
a.    Kondisi emosi/perasaan       : pasien menyadari tulangnay rapuh faktor usia
b.   Orientasi                               : pasien mampu orientasi tempat, waktu dan tempat
c.    Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
d.   Motifikasi (kemampuan)      : baik
e.    Persepsi                                : normal
f.    Bahasa                                  : baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.    Diagnosa Medis                            : Fraktur Tibia 1/3 Distal + Fraktur Fibula 1/3 Proximal
B.     Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1.   Laboratorium        : -
2.   Rontgen                : tampak adanya gambaran fraktur Tibia 1/3 Distal + Fraktur Fibula 1/3
Proximal
3.   ECG                      : -
4.   USG                      : -
5.   Lain-lain                : -
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Terapi oral : cefadroxil 500 mg, pamol 100 mg

Malang, tgl
Perawat,
Asyifa Felayati Nur Azani
NIM : 1301200035

ANALISA DATA
Nama Pasien   : Ny. Fu
Umur               : 60
No. Reg           : 1527363

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Pergeseran posisi tulang
P : nyeri bertambah saat
digerakkan
Q : seperti kesemutan
kemeng - kemeng
R : kaki kanan bagian betis
S : skala 3
T : terus menerus
DO :
-  Pasien mengeluh nyeri
-  Grime (+)
-  Membatasi pergerakan pada
kaki kanan bagian betis
-  TD : 120 / 70 mmhg
N : 84 x / menit
S : 37,5oC
RR : 20 x / menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien   : Ny. Fu
Umur               :60
No. Reg           : 1527363

N RUMUSAN DIAGNOSA
TANGGAL TERATASI TTD
O KEPERAWATAN
1) 21 September 15 Nyeri akut berhubungan dengan
pergeseran posisi tulang
2) 23 September 15 Diskontinuitas jaringan berhubungan
dengan luka oprasi
3) 23 september 15 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan pemasangan fiksasi interna
4) 23 september 15 Resiko infeksi berhubungan dengan
insisi pembedahan dan pemasangan
fiksasi interna
PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien   : Ny. Fu
Umur               : 60
No. Reg           : 1527363

NO
TANGGAL DAFTAR MASALAH TTD
DX
1) 21 September 15 Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran posisi
tulang
23 September 15 Diskontinuitas jaringan berhubungan dengan luka oprasi
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
23 september 15 pemasangan fiksasi interna
Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan
23 september 15 dan pemasangan fiksasi interna
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien   : Ny. Fu
Umur               : 60
No. Reg           : 1527363

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Dx
1) Setelah dilakukan tindakan1)    Lakukan pendekatan 1.    hubungan yang baik
keperawatan selam 30 kepada klien dan membuat klien dan
menit dengan tujuan dan keluarga keluarga kooperatif
KH : 2)    Kaji tingkat intensitas 2.    tingkat intensitas nyeri
        Nyeri dapat berkurang nyeri dan frekuensi dan frekuensi
atau hilang menunjukkan skala nyeri
        Klien tampak tenang 3)    Jelaskan pada klien 3.    memberikan penjelasan
penyebab dari nyeri akan menambah
pengetahuan klien
tentang nyeri
4)    Observasi ttv 4.    untuk mengetahui
perkembangan klien
5)    Melakukan kolaborasi5.    merupakan tindakan
dengan tim medis dependent perawat
dalam pemberian diman analgesik
Setelah dilakukan tindakan analgesik berfungsi untuk
keperawatan selama 2 x 24 memblok stimulasi nyeri
jam dengan tujuan dan
2) KH: 1)        Kaji ulang integritas 1)   untuk memonitor suhu
         Integritas jaringan luka dan observasi tubuh dan mendeteksi
membaik terhadap tanda infeksi infeksi diri
         Ketidaknyamanan hilang2)        Memonitor suhu
         Luka sembuh sesuai tubuh 2)   untuk mengetahui
waktu dan tidak terjadi lesi perkembangan klien dan
3)        Pertahankan mendeteksi infeksi diri
kesejahteraan tubuh 3)   meminimalkan gerak /
Setelah dilakukan tindakan mengurangi gerakan
keperawatan selama 2 x 24 4)         Pertahankan spei dapat mengontrol nyeri
jam dengan tujuan dan tempat tidur tetap 4)   untuk menjaga integritas
KH: kering dan bebas jaringan kulit
      Klien akan menunjukkan kerutan
tingkat mobilitas optimal 5)         Kolaborasi pemberian
anti biotik 5)   menjalankan fungsi
      Melakukan perpindahan
independent perawat dan
dan pergerakan
mempercepat
      Mempertahankan
penyembuhan
mobilitas optimal yang
dapat ditoleransi dengan
1)    Kaji kebutuhan akan
karakteristik
pelayanan kesehatan
0: mandiri penuh
3) dan kebutuhan akan 1)    mengidentifikasi
1: butuh alat bantu
peralatan masalah, memudahkan
2: bantuan orla dan
2)    Tentukan tingkat intervensi
 pengawasan motivasi klien dalam
3: butuh orla dan alat bantu melakukan aktivitas 2)    mempengaruhi penilaian
4: ketergantungan terhadap kemampuan
aktivitas apakah karena
Setelah dilakukan tindakan3)    Ajarkan dan pantau ketidak mampuan atau
keperawatan selama 2 x 24 pasien dalam ketidakmauan
jam dengan tujuan dan penggunanan alat 3)    menilai batasan
KH: bantu kemampuan aktivitas
4)    Ajarkan dan dukung optimal
      Faktor resiko infeksi akan pasien dalam latian
hilang dengan dibuktikan ROM aktif dan pasif 4)    mempertahankan /
oleh keadekuatan status 5)     Kolaborasi dengan meningkatkan kekuatan
imun pasien ahli terapi fisik atau
      Pasien menunjukkan okupasi 5)    sebagai suatu sumber
pengendalian resiko untuk mengembangkan
perencanaan

1)    Inspeksi kulit untuk

iritasi / robekan
4) konstinuitas 1)    untuk mengkaji luka
2)    Kaji sisi kulit, kemungkinan infeksi
perhatikan
peningkatan nyeri atau2)    dapat mengidentifikasi
rasa terbakar adanya timbulnay infeksi lokal
odem
3)    Ajarkan klien untuk
tidak menyentuh sisi
infeksi 3)    meminimalkan
4)    Lakukan pemeriksaan terjadinya infeksi
laboratorium
4)    untuk memantau
5)    Kolaborasi dengan patologis jika terjadi
dokter untuk infeksi
pemberian antibiotik 5)    mengurangi /
menghilangkan infeksi

IMPLEMENTASI
Nama Pasien   : Ny. Fu
Umur               : 60
No. Reg           : 1527363
TANGGAL /
TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
JAM
21 September 1)   Melakukan pendekatan kepada klien dan keluarga
2015 / 11.00
2)   Mengkaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi
3)   Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri
4)   Mengobservasi ttv
5)   Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
-         Po Cefadroxil 500 mg
-         Po Pamol 100 mg

1)    Melakukan pendekatan kepada klien dan keluarga

23 September
2015 / 05.00 2)    Kaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi
3)    Jelaskan pada klien penyebab dari nyeri
4)    Observasi ttv
5)    Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
-         Inj ceftriaxone
-         Ketorolac 20 mg
-         Ranitidin 50 mg
23 September 1)      Mengkaji ulang integritas jaringan dan observasi
2015 / 06.00
terhadap tanda infeksi
2)      Memonitor suhu tubuh
3)      Mempertahankan kesejahteraan tubuh
4)      Mempertahankan spei tempat tidur tetap kering dan
bebas kerutan
5)      Melakukan kolaborasi pemberian anti biotik

23 September 1)      Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan

2015 / 07.00
kebutuhan akan peralatan
2)      Menentukan tingkat motivasi klien dalam
melakukan aktivitas
3)      Mengajarkan dan pantau pasien dalam
penggunanan alat bantu
 4)      Mengajarkan dan dukung pasien dalam latian ROM
aktif dan pasif
5)      Melakukan kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau
okupasi
24 September 1)      Mengkaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi
2015 / 15.00
2)      Mengobservasi ttv
3)      Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
24 september 2015 1)      Mengkaji ulang integritas jaringan dan observasi
/ 17.00
terhadap tanda infeksi
2)      Memonitor suhu tubuh
3)      Mempertahankan sprei tempat tidur tetap kering
dan bebas kerutan
4)      Kolaborasi pemberian anti biotik
24 September 1)      Mengajarkan dan memantau pasien dalam
2015 /  19.00
penggunanan alat bantu
2)      Mengajarkan dan dukung pasien dalam latian ROM
aktif dan pasif
3)      Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
1)      Mengkaji sisi kulit, perhatikan peningkatan nyeri
24 September
2015 / 20.00 atau rasa terbakar adanya odem
2)      Mengajarkan klien untuk tidak menyentuh sisi
infeksi
3)      Melakukan pemeriksaan laboratorium
4)      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibiotik

EVALUASI
Nama Pasien   : Ny. Fu
Umur               : 60
No. Reg           : 1527363

TANGGAL /
CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM
21 September S: P: nyeri saat digerakkan
2015 / 12.00 Q. seperti kesemutan kemeng – kemeng
R: kaki kanan bagian atas
S: skal 3
T: terus – menerus
O: - mengeluh masih sakit
-  Membatasi pergerakan pada kaki bagian atas
-  TD: 120 / 70 mmHg   S: 370C
N: 82 x/menit            RR: 20 x/ menit
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi 1245 dan rencana oprasi
S: P: nyeri sekali
23 September
Q. seperti ketusuk paku
2015 /
R: kaki kanan bagian atas
S: skal 5
T: terus – menerus
O: - mengeluh sangat sakit
-  Membatasi pergerakan
-  Memegangi kaki kanan bagian betis
-  Gmice (+)
-  TD: 140 / 70 mmHg   S: 370C
N: 82 x/menit            RR: 20 x/ menit
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi 1245

S: “dioprasi di jahit di pasang fiksasi”

23 September
2015 O: - tidak ada tanda – tanda infeksi
-       Tidak terjadi nekrosis
-       Sprei bersih dan kering
-       S = 36,50S
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi 123
23 September S: baru dipasang fiksasi belum boleh banyak gerak
2015
O: - membatasi pergerakan
 -   Berdiam di atas kasur
A: masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi 134
S: P: uda berkurang dari pada kemarin
24 September Q: cekit - cekit
2015
R: kaki kanan bagian atas
S: skala 3
T: hilang timbul
O: - grimace (-)
-  Mengeluh sedikit nyeri
-  TD: 120/70 mmHg   S: 35,20C
N: 78 x/menit            RR: 22 x/ menit
A: masalah teratasi sebagian
P: hentikan intervensi pasien pulang
S: “tidak terasa bengkak pada kaki”
24 
O: - tidak ada ytanda-tanda infeksi
September
2015 -   S: 35,2 0 C
-   Sprei kering dan bersih
A: masalah belum teratasi
P: hentikan intervensi, berikan KIE: jangan menyentuh luka, luka
usahakan jangan terkena air, jangan coba menginjak tanah sebelum
disuruh dokter

S: hari ini pulang mau latian memakai krek

O: - mulai turun dari kasur
-   Latian memakai kruk
24  A: masalah teratasi sebagian
September
P: hentikan intervensi pasien pulang, ajarkan pengguanaan alat bantu
2015
S: iya kalau sudah boleh dibuka balutannya saya rawat saya bersihkan
O: - pasien mengerti
-   Pasien mau ngerjakan
A: aktual
P: hentikan intervensi, berikan KIE: minum obat rutin, disiplin jadwal
24 
kontrol, dibersihkan lukanya
September
2015