BAB 1

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP MEDIS

1. Defenisi

Fraktur merupakan istilah dari hilangnya kontinuitas tulang, tulang

rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. Secara ringkas dan umum,

fraktur adalah patah tulang yang disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.

Kekuatan dan sudut tenaga fisik, keadaan tulang itu sendiri, serta jaringan

lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah frakturnya yang terjadi

lengkap atau tidak lengkap.

Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, scdangkan pada

fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. Pada

beberapa keadaan trauma muskuloskeletal, fraktur dan dislokasi terjadi

bersamaan. Hal ini terjadi apabila di samping kehilangan hubungan yang

normal antara kedua permukaan tulang disertai pula fraktur.

2. Etiologi

Adapun etiologi dari fraktur yaitu :

a. Kekerasan/trauma langsung Kekerasan langsung menyebabkan patah

tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat

fraktur terbuka dengan

b. garis patah melintang atau miring.

 c. Kekerasan/trauma tidak langsung Kekerasan tidak langsung menyebabkan

patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang

patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran

vektor kekerasan.

d. Kekerasan/trauma akibat tarikan otot Patah tulang akibat tarikan otot

sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat

e. berupa pemuntiran, penekukan dan penekanan, kombinasi dari

f. ketiganya, dan penarikan.

3. Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya

pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang Iebih besar

dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang

mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. SeteIah terjadi

fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,

dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena

kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang.

Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang

mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inf1amasi yang

ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel

darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan

tulang nantinya.
4. Manifestasi klinis

a. Tidak dapat menggunakan anggota gerak

b. Nyeri pembengkakan

c. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh

dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat,

kecelakaan kerja, trauma olahraga)

d. Gangguan fungsi anggota gerak

e. Deformitas

f. Kelainan gerak

g. Krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

5. Komplikasi

a. Syok

Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Hal

ini biasanya terjadi pada fraktur. Pada beberapa kondisi tertentu, syok

neurogenik sering teljadi pada fraktur femur karena rasa sakit yang hebat

pada pasien.

b. Kerusakan arteri

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai oleh: tidak adanya nadi;

CRT (Cappillary Revil Time) menurun; sianosis bagian distal; hematoma

yang lebar; serta dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan
 emergensi pembidaian, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan

reduksi, dan pembedahan.

c. Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen adalah suatu kondisi di mana terj adi

terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut

akibat suatu pembengkakan dari edema atau perdarahan yang menekan

otot, saraf, dan pembuluh darah. Kondisi sindrom kompartemen akibat

komplikasi fraktur hanya terjadi pada fraktur yang dekat dengan

persendian dan jarang terjadi pada bagian tengah tulang.

d. Infeksi

Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma padajaringan. Pada

trauma ortopedik infeksi dimulai pada kulit (superiisial) dan masuk kc

dalam. Hal ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga

karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin (ORIF dan

OREF) atau plat.

e. Avaskular nekrosis.

Avaskular nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak

atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali

dengan adanya Volkman’s Ischemia.

f. Sindrom emboli lemak.

Sindrom emboli lemak (fat embolism syndrom-FES) adalah

komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur fulang panjang.

FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan sumsum tulang kuning
 masuk kc aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah

rendah yang ditandai dengan gangguan pernapasan, takikardi, hipertensi,

takipnea, dan demam.

6. Pemeriksaan diagnostic

Adapun pemeriksaan diagnositik dari fraktur yaitu :

a. Pemeriksaan Rontgen : menentukan luasnyatrauma, skan tulang,

temogram.

b. Scan CI : memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk

mengidentifikasi kerusakan lokasi/Iuasnya fraktur/ jaringan lunak

c. Hitung darah lengkap : HB mungkin meningkat/menurun.

d. Kreatinin :traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal.

e. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah

transfusi multiple, atau cederah hati.

7. penatalaksanaan

Prinsip penanganan fraktur meliputi:

1. Reduksi Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada

kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, mengembalikan

fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan

manipulasi dan traksi manual. Alat yang digunakan biasanya traksi, bidai

dan alat yang Iainnya. Reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah. Alat

fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku.

 2. Imobilisasi . Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksterna dan

interna Mempertahankan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler

selalu dipantau meliputi peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan.

Perkiraan waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan tulang yang

mengalami fraktur adalah sekitar 3 bulan.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR

1. Pengkajian

a. Data umum meliputi

1) Identitas klien ( nama, tempat tanggal lahir, status perkawinan,

pendidikan terakhir, pekerjaan, umur, jenis kelamin, alamat, suku,

nomor telpon, golongan darah,)

2) Penaggung jawab pengantar ( nama, pendidikan terakhir, hubungan

dengan klien, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, nomor telpon )

b. Riwayat kesehatan saat ini

1) Keluhan utama ( P-Q-R-S-T )

2) Alasan masuk RS

3) Riwayat penyakit

4) Data medis

c. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami ( saat kecil/kanak-kanak, penyebab,

riwayat perawatan, riwayat operasi, riwayat pengobatan )

2) Riwayat alergi

3) Riwayat immunisasi
d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan

anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab

meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek,

nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu

jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan

e. Riwayat psiko-sosio-spiritual

1) Pola koping

2) Harapan klien terhadap penyakitnya

3) Faktor stressor

4) Konsep diri

5) Pengetahuan klien tentang penyaitnya

6) Adaptasi

7) Hubungan dengan anggota keluarga

8) Hubungan dengan masyarakat

9) Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

10) Aktivitas sosial

 11) Bahasa yang sering digunakan

12) Keadaan lingkungan

13) Kegiatan keagamaan/pola agama

14) Keyakinan tentang kesehatan

f. Kebutuhan dasar/pola kebiasaan sehari-hari

1) Makan ( meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang

disukai, makanan pantangan, nafsu makan ) sebelum dan setelah MRS

2) Minum ( meliputi frekkwensi, volume, minuman yang disukai,

minuman pantangan ) sebelum dan setelah MRS

3) Tidur ( meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur, lama

tidur, cara mengatasinya ) sebelum dan setelah MRS

4) Eliminasi fekal/BAB ( meliputi frekwensi, volume, konsistensi,

warna, penggunaan pencahar, bau, dan laim-lain ) sebelum dan

setelah MRS

5) Eliminasi urine/BAK ( meliputi frekwemsi, volume, kejernihan,

warna, bau, penggunaan alat bantu miksi dan lain-lain )

6) Aktivitas dan latihan ( meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama

jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis

olahraga dan pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya )

sebelum dan setelah MRS

7) Personal hygiene ( meliputi kebiasaan mandi, mancuci rambut,

memotong kuku, kerapian dan hambatan dalam personal hygiene )

sesudah dan setelah MRS

g. Pemerikasaan fisik

1) Keadaan umum

( kehilangan BB, kelemhan, vital sign, tingkat kesadaran )

2) Head to toe

a) Kulit/intigumen ( meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan

warna, krepitasi, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan

yang berhubungan dan cara mengatasinya )

b) Kepala dan rambut ( meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan

bentuk rambut, peradangan, kebersihan, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

c) Kuku ( meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

d) Mata/pengelihatan ( meliputi bentuk, reflleks cahaya, lapangan

pandang, fungsi scelera, konjungtiva, pupil; akomodasi,

ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

e) Hidung/penglihatan ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, polip/sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu,

fungsi peghidungan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinnya )
f) Telinga/pendengaran ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )

g) Mulut dan gigi ( meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi

pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan

menelan, rumusan gigi dan kelainannya, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

h) Leher ( meliputi pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena

jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

i) Dada ( meliputi pernapasan ; bentuk, pola, posisi, bunyi dan

irama, jantung ; bunyi, irama, nyeri,letak/posisi, capillary refill,

suara tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

j) Abdomen ( meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar, lien,

ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

k) Perineum dan genetalia ( meliputi kebersihan, peradanagan,

perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

l) Ekstremitas atas dan bawah ( meliputi bentuk, xkekakuan,

rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan

cara mengatasinya )
 h. Pemeriksaan diagnostic ( meliputi nomor, tanggal, hasil pemeriksaan,

nilai normal )

i. Penatalasanaan medis ( sesuai anjuran medis )

2. Diagnosis keperawatan

a. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri

b. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan

tidak mampu mandi dan minat melakukan perawatan diri kurang

c. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang ditandai

dengan nyeri saat bergerak

d. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit ditandai dengan sulit

melakukan aktifitas

e. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

3. Rencana asuhan keperawatan

a. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri

Intervensi Utama

1) Manajemen nyeri

2) Pemberian analgetik

Intervensi Pendukung

1) Aromaterapi

2) Dukungan pengungkapan kebutuhan

3) Pemantauan nyeri

4) Pemberian obat intravena

 5) Pemberian obat oral

6) Perawatan kenyamanan

7) Pengaturan posisi

8) Terapi sentuhan

b. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan

tidak mampu mandi dan minat melakukan perawatan diri kurang

Intervensi Utama

1) Dukungan perawatan diri

2) Dukungan perawatan diri : BAB/BAK

3) Dukungan perawatan diri : berhias

4) Dukungan perawatann diri : berpakaian

5) Dukungan perawatan diri : Makan/minum

6) Dukungan perawatan diri : Mandi

Intervensi pendukung

1) Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri

2) Pemberian makanan

3) Promosi citra tubuh

4) Promosi latihan fisik

c. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang

ditandai dengan nyeri saat bergerak

Intervensi utama

1) Gangguan mobilitas fisik

 2) Dukungan mobilisasi

Intervensi pendukung

1) Dukungan kepatuhan program pengobatan

2) Dukungan perawatan diri

3) Manajemen nyeri

4) Pemberian obat

5) Pencegahan luka tekan

6) Pengaturan posisi

7) Promosi kepatuhan program latihan

d. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit ditandai dengan

mengeluh sulit tidur

Intervensi utama

1) Manajemen nyeri

2) Pengaturan posisi

3) Terapi relaksasi

Intervensi pendukung

1) Edukasi aktivitas/istrahat

2) Edukasi kesehatan

3) Edukasi manajemen nyeri

4) Manajemen nyeri akut

 5) Pemantauan nyeri

6) Pemberian obat

7) Penjahitan luka

e. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen

lingkungan

Intervensi utama

1) Manajemen imuisasi/vaksinasi

2) Pencegahan infeksi

Intervensi pendukung

1) Dukungan pemeliharaan rumah

2) Dukungan perawatan diri : mandi

3) Edukasi pencegahan luka tekan

4) Pemberian obat oral

5) Manajemen lingkungan

6) Pemberian obat

7) Pencegahan luka tekan

8) Pengaturan posisi

9) Perawatan luka

10) Perawatan luka tekan

 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR

A. PENGKAJIAN

1. DATA UMUM

a. Identitas Klien
Nama : T.S Umur : 19 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Tanete, 01-07-2000 Jenis kelamin : L
Status perkawinan : belum menikah Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis
Pekerjaan : Pelajar Alamat : tanete
Telp. : tidak ada
Golongan darah : - Sumber info : klien

b. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.B Umur :
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : anak Alamat : Tanete
Telp : tidak ada

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : nyeri

b. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : karena lengan pada tangan kanan mengalami patah
tulang
Quality : keluhan dirasakan seperti tertusuk tusuk
Region : lengan tangan kanan
Severity : 4 (nyeri sedang)
Timing : nyeri dirasakan saat di gerakkan
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : fraktur pada tangan kanan
Penyebab : kecelakaan
Riwayat perawatan : klien melakukan prawatan dirumah
Riwayat operasi : sebelumnya klien tidak pernah melakukan operasi
Riwayat pengobatan : klien melakukan perawatan dengan cara diurut
Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat immunisasi : polio dan campak
Lain-lain :

4. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

a. Pola koping : klien mampu mempertahankan diri

b. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : klien berharap bisa sembuh

secepatnya agar dapat beraktifitas kembali

c. Faktor stressor : klien tidak mengalami stress

d. Konsep diri : klien merasa dirinya seoran pekerja keras

karna mampu membiayai keluarganya dengan berdagang keliling

e. Pengetahuan klien ttg penyakitnya: klien menyadari bahwa jarinya

mengalami patah tulang

f. Adaptas : klien mudah beradaptasi dengan lingkungan

g. Hubungan dengan anggota keluarga: klien memiliki hubungan yang baik

dengan keluarga

h. Hubungan dengan masyarakat: klien memiliki hubungan yang baik

dengan

i. Perhatian thd org lain & lawan bicara :memperhatikan dengan baik lawan
bicaranya
 j. Aktifitas sosial: ikut berpatisipasi dalam kegiatan bakti sosial

k. Bahasa yang sering digunakan: bahasa Indonesia, kadang juga

menggunakan bahasa daerah

l. Keadaan lingkungan: keadaan lingkungan yang baik

m. Kegiatan keagamaan / pola ibadah: sebelum masuk rumah sakit klien rajin
menjalani ibadah

n. Keyakinan tentang kesehatan : klien yakin bisa sehat setelah melakukan

pengobatan dan perawatan

1. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Kehilangan BB : klien tidak mengalami penurunan berat badan
Kelemahan : klien tidak terlihat lemah
Vital sign : Td: 120/70, N: 80x/menit, 36c, P: 14x/menit
Tingkat kesadaran : kompos mentis (sadar sepenuhnya)

b. Head to toe

o Kulit/integumen : kulit berwarna coklat, Nampak kering disebabkan

karena belum pernah mandi selama masuk rumah sakit

o Kepala &rambut : bentuk kepala oval, ambut berwarna hitam, rambut

Nampak kotor karena tidak pernah keramas

o Kuku : kuku berwarna putih, kuku panjang karena tidak

pernah dipotong

o Mata/penglihatan : sclera normal, konjungtiva dan pupil normal, tidak

ada masalah pada penglihatan klien

o Hidung/penghiduan : tidak ada sumbatan saat bernafas, dan tidak ada

pendarrahan pada hidung

o Telinga/pendengaran : terdapat serumen, berbentuk simetris, tidak

terdapat benjolan pada area telinga, tidak ada masalah saat mendengar
 o Mulut dan gigi : mulut sedikit kotor, gigi Nampak kuning disebabkan
jarang gosok gigi saat di opname, gigi sudah ada yang berlubang tetapi
tidak mengganggu saat mengunyah

o Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak

mengalami kkakuan, tiak terasa sakit saat digerakkan, tidak terjadi
pembesaran vena jogularis

o Dada : dada simetris, pernapasan normal, tidak ada bunyi

saat bernafas, tidak terdapat kesulitan saat bernafas

o Abdomen : perut nampak datar

o Perineum &genitalia : tidak dilakukan pengkajian

o Extremitas atas &bawah : tidak terdapat kelainan bentuk, extremitas atas

dan bawah normal
B. DATA FOKUS

Data fokus
1. klien mengatakan nyeri
2. klien mengatakan susah menggerakkan jari yang terluka
3. pasien Nampak meringis
4. pasien Nampak ada robekan pada jari kelingking kanan

Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. klien mengatakan nyeri 1. pasien Nampak meringis
2. klien mengatakan susah menggerakkan 2. pasien Nampak ada robekan pada jari
jari yang terluka kelingking kanan
 3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 14x/menit

Analisa Data
No Data Penyebab Masalahkeperawatan
1. Klien mengatakan karena adanya patah Nyeri akut b.d cedera fisik
nyeri tulang

2. Klien mengatakan Karena adanya patah -Defisit perawatan diri b.d

susah menggerakkan pada tulang gangguan musculoskeletal
jari yang terluka - Gangguan rasa nyaman
b.d gejala penyakit
-gangguan mobilitas fisik
b.d gangguan integritas
patah tulang

3 Klien Nampak ada Adanya Resiko infeksi

robekan pada jari mikroorganisme yang
kelingking kanan dapat menyebabkan
bakteri

4. pasien Nampak Karena adanya Gangguan rasa nyaman b.d

meringis robekan pada jari gejala penyakit
kelingking

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri
 Defenisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadakatau lambat

dan berintensitas ringan hingga berat yang berlansung kurang dari 3 bulan.

 Penyebab :

a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia intan)

c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

 Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a. Mengeluh nyeri

Objektif

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)

c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

Gejala dan tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)
 Objektif

a. Tekanan darah meningkat

b. Pola nafas berubah

c. Nafsu makan berubah

d. Proses berfikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaferesis

2. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal ditandai

dengan tidak mampu mandi dan minat melakukan perawatan diri

kurang

 Defenisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan

diri

 Penyebab

a. Gangguan musculoskeletal

b. Gangguan neuromuskular

c. Kelemahan

d. Gangguan psikologis dan/atau psikotik

e. Penurunan motivasi garing minat

 Gejala dan tanda mayor

Subjektif
 a. Menolak perawata diri

Objektif

a. Tidak mempu mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias secra

mandiri

b. Minat melakukan perawatan diri kurang

Gejala dan tanda minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

(tidak tersedia)

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang

ditandai dengan nyeri saat bergerak

 Defenisi : keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih

ekstremitasi secara mandiri

 Penyebab :

a. Kerusakan integritas struktur tulang

b. Perubahan metabolisme

c. Ketidakbugaran fisik

d. Penurunan kendali otot

e. Penurunan massa otot

f. Penurunan kekuatan otot

g. Keterlambatan perkembangan
 h. Kekakuan sendi

i. Kontraktur

j. Mal nutrisi

k. Gangguan musculoskeletal

l. Gangguan neuromuskuler

m. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia

n. Efek agen farmakologis

o. Program pembatasaan gerak

p. Nyeri

q. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik

r. Kecemasan

s. Gangguan kognitif

t. Keengganan melakukan pergerakan

u. Gangguan sensorik persepsi

 Gejala dan tanda mayor

Subjektif

a. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas

Objektif

a. Kekuatan otot menurun

b. Rentan gerak (ROM) menurun

 Gejala dan tanda minor

subjektif
 a. Nyeri saat bergerak

b. Enggan melakukan pergerakan

c. Merasa cemas saat bergerak

Objektif

a. Sendi kaku

b. Gerakan tidak terkoordinasi

c. Gerakan terbatas

d. Fisik lemah

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosis Intervensi
Nyeri Akut b.d agen Intervensi Utama
cedera fisik ditandai 1. Manajemen nyeri
dengan mengeluh
Defenisi
nyeri
mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jeringan atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, identitas nyeri.
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respon nyeri non verbal
 identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 monitor keberhasilan terapi komplementer
yang yag sudah diberikan
 monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapiotik
 berikan teknik farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis,akupresor,
terapi music, blofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 fasilitasi istrahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi dalam meredakan nyeri
Edukasi
 jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
  ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. pemberian analgetik
Defenisi
menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
 identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus
,pereda ,kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 identifikasi riwayat alergi obat
 identitas kesesuaian jenis analgesik (mis,
narkotika, non-narkotis, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian alasan
 monitor efektifitas analgesik
Terapiotik
 diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal,jika perlu
 pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar
dalam serum
 tetapkan target efektifitas analgetis untuk
mengoptimalkan respons klien
  dokumentasikan respons terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
edukasi
 jelaskan efek terapi dan efek samping obat
kolaborasi
 kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik,

sesuai indikasi

Intervensi Pendukung
1. Pemantauan Nyeri
Defenisi
Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri

Tindakan
Observasi
 Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
 Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam,
tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)
 Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan
skala
 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapiotik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 2. Pemberian obat intravena
Defenisi
Penyiapkan dan memberikan agen
farmakologis melalui kateter intravena
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan
kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kadaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapiotik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi
obat
Terapiotik
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
 Pastikan ketepatan dan ketepatan kateter IV
 Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau
buret, sesuai kebutuhan
 Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
 Tempelkan label keterangan nama obat dan
dosis pada waktu cairan IV
 Gunakan mesin pompa untuk pemberia obat
secara kontinu, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan jelas obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
 pemberian
 Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat.

3. Pemberian obat oral

Defenisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis melalui mulut untuk
mendapatkan efek lokal atau sistemik.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan
kontraindikasi obat (mis. Gangguan
menelan,nausea/muntah, inflamasi usus,
peristaltik menurun, program puasa)
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Pemeriksaan tanggal kadaluarsa obat
 Monitor efek terapiotik obat
 Monitor efek lokal, efek sistemik, dan efek
samping obat
 Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapiotik
 Lakukan prinsip 6 benar
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi
 Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
makan sesuai kebutuhan
 Campuarkan obat dengan sirup, jika perlu
 Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang di harapkan, efek samping sebelum
pemberian
 Anjurkan tidak menelan obat sublingual
 Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh
obat sublingual larut
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandi

2 Deficit perawatan diri Intervensi utama

berhubungan dengan 1. Dukungan perawatan diri
gangguan Definisi
muskulokeletal memasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan
diri
Tindakan
Observasi
 ldentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identiflkasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
suasana hangat, rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat
gigi, dan sabun mandi)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan
 ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatn diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsusten sesuai kemampuan

2. Dukungan perawatan diri: BAK/BAB

Defenisi
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air
kecil(BAK) dan uang air besar(BAB)
Tindakan
Observasi
 IdentifIkasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
 Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik
 Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
 Dukung penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
 Jaga privasi selama eliminasi
 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
perlu Bersihkan alat bantu BAK/BAK setelah
digunakan
 Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
 Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal,
urinal), jika perlu

Edukasi
 Anjurkan BAK/BAB secara rutin
 Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu

3. Dukungan perawatan diri: berpakaian

Definisi
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
bepakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
 identifIkasi usia dan budaya dalam membantu
berpakaian/berhias

Terapeutik
 Sediakan pakaian pada tempat yang mudah
dijangkau
 Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
 Fasilitasi berhias (mis. menyisir rambut,
merapikan kumis/jenggot)
 Jaga privasi selama berpakaian
 Tawarkan untuk laundry, jika perlu
 Berikan pujian terhadap kemampuan
berpakaian secara mandiri

Edukasi
 lnformasikan pakaian yang tersedia untuk
dipiiih, jika perlu
 Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
4. Dukungan perawatan diri: makan dan
minum
Definisi
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan
dan minum
Tindakan
Observasi
 Identifkasi diet yang dianjurkan
 Monitor kemampuan menelan
 Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
selama makan
 Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
pel1u
 Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
kebutuhan
 Siapkan makanan dengan suhu yang
meningkatkan nafsu makan
 Sediakan makanan dan minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika perlu
 Motivasi untuk makan di ruang makan, jika
tersedia
Edukasi
 Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan dengan
 menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di
jam12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesuk,
antlemetlk), sesuai Indikasi

5. Dukungan perawatan diri: mandi

Definisi
memfasilitasi pemenuhan mandi
Tindakan
Observasi
 ldentifikasiusiadan budaya dalam membantu
kebersihan diri
 Identiflkasi jenis bantuan yang dibutuhkan
 Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut,
kulit, kuku)
 Monitor integritas kulit

Terapeutik
 Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat
gigi, shampoo, pelembap kulit)
  Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi
 jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan

pasien jika perlu

3 Gangguan mobilitas Intervensi pendukung

1. dukungan ambulasi
fisik b.d integrasi Definisi
memfasilitasi pasien untuk meningkatkan
patah tulang ditandai aktivitas berpindah
Tindakan
nyeri saat bergerak Observasi
 IdentifIkasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya

 Identmkasi toleransi fisik melakukan ambulasi

 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi

Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)

 fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

 libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasu sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempt tidur ke
kursi
  roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)

2. Dukungan mobilisasi
Definisi
memfasilitasi pasien untuk meningkatkan
aktivitas pergerakan fisik

Tindakan
observasi
 ldentifikasi adanya nyeri atau keluhan fusik
lainnya
 ldentifnkasi toleransi fiSik melakukan
pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Intervensi pendukung
1. dukungan kepatuhan program pengobatan
Definisi
memfasilitasi ketepatan dan keteraturan
menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan
tindakan
Tindakan
Observasi
 ldentifnkasi kepatuhan menjalani program
pengobatan
 Terapeutik
 Buat komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik
 Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
bergantian menemani pasien selama menjall
program pengobatan, jika perlu
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
proses pengobatan Diskusikan haI-hal yang
dapat mendukung atau menghambat
berjalannya promgram pengobatan jika perlu
 Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani

Edukasi
 Informasikan program pengobatan yang harus
dijalani
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat,
jika pedu

2. Dukungan perawatan diri

Definisi
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

tindakan
Observasi

 ldentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri

sesuai usia

 Monitor tingkat kemandirian

 Identiflkasi kebutuhan alat bantu kebersihan

diri, berpakaian, berhias, dan makan

Terapeutik
  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
suasana hangat, rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat
gigi, dan sabun mandi)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri

 Fasilitasi untuk menerima keadaan

ketergantungan

 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu

melakukan perawatn diri

 Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan dm secara
konsusten sesuai kemampuan

3. pemberian obat
Definisi
mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi
keefektifan agen farmakologis yang di programkan

Tindakan
observasi
 Identitikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
 VerifIkasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi
obat

Terapeutik
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola obat
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
 dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 Perhatikan jadwai pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluwarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tandatangani pemberian narkotika, sesuai
protokol
 Dokumentasikan pemberian obat dan respons
terhadap obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, aiasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat