LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

“OPEN FRAKTUR CRURIS 1/3 DISTAL TIBIA FIBULA”

Untuk Memenuhi Tugas PBK 2

Keperawatan Medikal Bedah

Dosen pembimbing lahan :

Yuan Guruh P, S.Kep.Ns,M.Kes

OLEH :

Guci Niken Mustikasari

10217032

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
KEDIRI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
Fraktur adalah gangguan yang lengkap atau tidak lengkap dalam
kontinuitas struktur tulang dan didefinisikan sesuai dengan jenis
tulangnya. Fraktur terjadi ketika tulang mengalami tekannan yang lebih
besar daripada yang bisa diterimanya. Fraktur dapat disebabkan oleh
pukulan langsung, kekuatan penghancur, gerakan memutar tiba-tiba, dan
kontraksi otot yang ekstrem.
Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan
dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat terbentuk
dari dalam maupun luar. Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang
disertai dengan komplikasi seperti malunion, delayed union, nounion,
dan infeksi tulang (Haryono R dkk, 2019).
Fraktur cruris merupakan fraktur yang terjadi pada bagian
ekstremitas bawah. Merupakan suatu istilah untuk patah tulang tibia dan
fibula yang biasanya terjadi pada bagian proksimal, diafisis, atau
persendian pergelangan kaki (Ismunandar, 2018). Fraktur 1/3 distal
crurisadalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang cruris atau
terputusnya hubungan tulang tibia dan fibula. Periosteum yang melapisi
tibia agak tipis terutama path daerah depan yang hanya dilapisi kulit
sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya
bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga
ditemukan fraktur terbuka (Muthiah, Hendrik, & Suharto, 2013).

2. Etiologi
a. Penyebab ekstrinsik
Dapat terjadi akibat trauma secara langsung maupun tidak
langsung. Trauma merupakan penyebab utama patah tulang,
biasanya erjadi karena cedera mobil atau jatuh dari ketinggian.
Selain itu juga dapat terjadi karena adanya gaya lentur, regangan
 torsional, gaya kompresi, dan gaya geser tulang (Haryono R dkk,
2019).
b. Penyebab intrinsik
Berasala dari daya tahan tulang seperti kapasitas absorbsi dari
tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan
tulang.

3. Klasifikasi
Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo (Solomon et al, 2001)
Tipe Deskripsi
Derajat I Fraktur terbuka, luka besih, ukuran luka < 1cm
Derajat II Fraktur terbuka, Panjang luka > 1cm tanpa kerusakan
jaringan lunak sekitar dan avulsi
Derajat III Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang
luas, laserasi dengan atau tanpa fraktur segmental. Tipe
ini juga termasuk pada fraktur terbuka dengan
kontaminasi tinggi, kerusakan vaskular, atau terjadi lebih
dari 8 jam sebelum mendapatkan tindakan.
Derajat IIIA Fraktur terbuka tipe III dengan periosteal yang masih
adekuat pada lokasi tulang yang fraktur meskipun
terdapat kerusakan jaringan lunak yang luas
Derajat IIIB Fraktur terbuka tipe III dengan kerusakan jaringan lunak
yang luas dan hilangnya sebagian jaringan lunak serta
adanya kerusakan periosteum dan tulang. Sering disertai
dengan kontaminasi yang berat. Sering memerlukan
prosedur jaringan lunak untuk menutup defek (flap)
Derajat IIIC Fraktur terbuka tipe III dengan disertai adanya kerusakan
arteri yang memerlukan perbaikan vascular tanpa
melihat derajat kersakan jaringan lunak

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala: (Haryono R dkk, 2019)
a. Nyeri hebat
b. Deformitas, anggota badan terlihat tidak pada tempatnya
 c. Pembengkakan, memar, atau nyeri di sekitar cedera
d. Mati rasa dan kesemutan
e. Masalah pergerakan anggota tubuh
5. Patofisiologi
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat
patah ke dalam jaringan unak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga
biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat
setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel anast berakumulasi
menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktivitas
osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut
callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami
remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah
atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan
yang tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan
mengakibatkan kerusakan syaraf perifer. Bila tidak terkontrol
pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi
darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut
syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom
compartment.
6. Komplikasi
Risiko komplikasi dialami oleh seseorang dengan frajtur terbuka
(yang menjadi predisposisi infeksi) dan fraktur yang mengganggu
pembuluh darah, perfusi jaringan, dan syaraf. Komplikasi akut (cedera
terkait) : (Haryono R dkk, 2019)
1) Perdarahan
2) Cedera vaskuler
3) Cedera saraf
4) Sindrom kompartemen
5) Infeksi
Komplikasi jangka panjang :
1) Ketidakstabilan sendi
2) Kekakuan dan gangguan rentang retak
 3) Nonunion
4) Malunion
5) Osteonecrosis
7. Pemeriksaan penunjang (Haryono R dkk, 2019)
a. Foto rontgen (X-ray) untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur
b. Scan tulang, tomogram, atau CT/MRI untuk memperlihatkan fraktur
lebih jelas dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c. Arteriogram dilakukan untuk melihat adanya kerusakan vaskuler.
d. Hitung darah lengkap. Hemokonsentrasi mungkin meningkat atau
menurun pada perdarahan. Selain itu, peningkatan leukosit mungkin
terjadi sebagai respon peradangan.
e. Kretininn. Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens
ginjal.
f. Profil koagulasi. Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah,
transfusi, atau cedera organ hati.
8. Penatalaksanaan
a. Reduksi
Tujuan reduksi adalah untuk mengembalikan panjang dan kesejajaran
garis tulang yang dapat dicapai dengan reduksi tertutup atau reduksi
terbuka. Reduksi tertutup dilakukan dengan traksi manual atau
mekanis untuk menarik fraktur kemudian memanipulasinya untuk
mengambalikan kesejajaran garis normal. Jika reduksi tertutup gagal
atau kurang memuaskan, maka bisa dilakukan reduksi terbuka.
Reduksi terbuka dilakukan dengan menggunakan alat fiksasi internal
untuk mempertahankan posisi sampai penyembuhantulang menjadi
solid. Alat fiksasi internal tersebut antara lain pen, kawat, skrup, dan
plat.
b. Retensi
Imobilisasi fraktur bertujuan untuk mencegah pergeseran fragmen dan
mencegah pergerakan yang dapat mengancam penyatuan. Pemasangan
plat atau traksi dimaksudkan untuk mempertahankan reduksi
ekstremitas yang mengalami fraktur.
 c. Rehabilitasi
Mengembalikan aktivitas fungsional seoptimal mungkin.
9. WOC

Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

FRAKTUR Pergeseran fragmen Nyeri Akut

tulang

Diskontinuitas tulang

Perub. jaringan sekitar Kerusakan fragmen

tulang
Laserasi kulit Spasme otot
Pergeseran fragmen
tulang Reaksi stress
Kerusakan Perdarahan Peningkatan
integritas
tek.kapiler
Deformitas kulit Melepaskan
Kehilangan katekolamin
volume cairan Pelepasan
Gangguan fungsi Terpapar histamin
agen luar Memobilisasi asam
Trauma langsung lemak
Gangguan mobilitas Protein plasma
fisik hilang
Resiko Hipovolemia Bergabung dengan
infeksi trombosit
Edema

Emboli
Penekanan
pembuluh darah
Menyumbat
pembuluh darah
Penurunan perfusi
jaringan

Perfusi jaringan
tidak efektif
10. Asuhan Keperawatan
Fokus Pengkajian
1) Riwayat penyakit sekarang : Kaji kronologi terjadinya trauma yang
menyebabkan patah tulang cruris, pertolongan apa yang di dapatkan,
apakah sudah berobat ke dukun patah tulang. Selain utu, dengan
mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan, perawat dapat
mengetahui luka kecelakaan yang lainnya.
2) Riwayat penyakit dahulu : Pada beberapa keadaan klien yang pernah
berobat ke dukun patah tulang sebelumnya sering mengalami
malunion. Penyakit tertentu seperti kanker tulang atau menyebabkan
fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selain itu, klien
diabetes dengan luka di kaki sangat berisiko menggalami
osteomielitis akut dan kronik serta penyakit diabetes menghambat
penyembuhan tulang.
3) Riwayat penyakit keluarga : Penyakit keluarga yang berhubungan
dengan patah tulang cruris, seperti osteoporosis yang sering terjadi
pad beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung
diturunkan secara genetik.
4) Pola kesehatan fungsional
a. Aktivitas/istirahat : keterbatasan/kehilangan pada fungsi di bagian
yang terkena.
b. Sirkulasi : hipertensi, takikardia (respon stress, hipovolemi),
penurunan/tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera,
pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena,
pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.
c. Neurosensori : hilangnya gerakan/sensori, spasme otot,
kebas/kesemutan, deformitas lokal, terlihat lemah/kehilangan
fungsi, angitasi (mungkin badan nyeri/ansietas).
d. Nyeri/kenyamanan : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera
(mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang
imobilisasi), tidak ada nyeri akibat kerusakan syaraf,
spasme/kram otot (setelah imobilisasi).
 e. Keamanan : laserasi kulit, avulse jaringan, pendarahan, perubahan
warna, pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap
atau tiba-tiba)
f. Pola hubungan pada peran : klien akan kehilangan peran dalam
keluarga dan dalam masyarakat karena klien harus menjalani
rawat inap.
g. Pola persepsi dan konsep diri : timbul letakuatan dan kecacatan
akibat fraktur yang dialaminya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan
untuk emlakukan aktifitasnya secara normal dan pandangan
terhadap dirinya yang salah.
h. Pola sensori dan kognitif : daya raba pasien fraktur berkurang
terutama pada bagian distal fraktur, sedangkan indra yang lain
dan kognitif tidak mengalami gangguan. Selain itu juga
menimbulkan nyeri akibat fraktur.
i. Pola nilai dan keyakinan : klien fraktur tidak dapat beribadah
dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi dalam ibadah.
Hal ini disebabkan oleh nyeri dan keterbatasan gerak yang
dialami klien.
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
2. Resiko infeksi b.d prosedur infasif
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kehilangan integritas struktur tulang
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Trauma Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri ↓
PQRST Fraktur
↓
DO :
Pergeseran
- Pasien tampak fragmen tulang
meringis ↓
- Bersikap protektif Nyeri akut
(mis.waspada, posisi
menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi
 meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah
meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaforesis

2. DS: Trauma Resiko infeksi

- Pasien mengeluh tidak ↓
nyaman pada area luka Fraktur
DO: ↓
- Adanya luka terbuka Diskontinuitas
- Luka masih basah tulang
↓
- Luka tampak merah
Perubahan jaringan
- Peningkatan suhu
sekitar
tubuh ↓
Laserasi kulit
↓
Kerusakan
integritas kulit
↓
Terpapar agen luar

3 DS: Trauma Gangguan mobilitas

- Mengeluh sulit ↓ fisik
menggerakkan Fraktur
ekstremitas ↓
- Nyeri saat bergerak Diskontinuitas
- Enggan melakukan tulang
↓
pergerakan
Perubahan jaringan
- Merasa cemas saat
sekitar
bergerak ↓
DO: Pergeseran
- Kekuatan otot fragmen tulang
menurun ↓
- Rentang gerak (ROM) Deformitas
menurun
- Sendi kaku
- Gerakan tidak
terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
 Intervensi
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Nyeri
agen injuri Keperawaan selama 1x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
fisik
Kriteria hasi : intensitas nyeri
1. keluhan nyeri menurun 5 2. Identifikasi skala nyeri
2. meringis menurun 5 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. sikap protektif menurun 5 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. gelisah menurun 5 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5. frekuensi nadi membaik 5 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Asuhan Perawatan Luka

b.d prosedur Keperawaan selama 1x24 jam Observasi
diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
infasif
Kriteria hasi : 2. Monitor tanda –tanda inveksi
1. demam menurun 5 Terapiutik
2. kemerahan menurun 5 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
3. nyeri menurun 5 2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
4. bengkak menurun 5 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik,sesuai
5. kadar sel darah putih membaik 5 kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi
pasien
10. Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-
1,5 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
12. Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

1. Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis

mekanis,autolotik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan Asuhan Dukungan Ambulasi
mobilitas fisik Keperawaan selama 1x24 jam Observasi
diharapkan mobilitas fisik meningkat. 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b.d kehilangan
Kriteria hasi : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
integritas 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
struktur tulang 5 ambulasi
2. Kekuatan otot meningkat 5 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
3. Rentang gerak (ROM) 5
Terapeutik

1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
 DAFTAR PUSTAKA

Haryono R, dkk. 2019. Keperawatan Medikal Bedah 2. Pustaka Baru Press.

Yogyakarta
Ismunandar, H., … H. H.-J. K., & 2018, undefined. (2018). Perbandingan
Terjadinya Fraktur Terbuka antara Fraktur Handbar dan Footstep.
Juke.Kedokteran.Unila.Ac.Id, 2, 142–145. Retrieved from
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/JK/article/view/1951
Muthiah, S., Hendrik, & Suharto. (2013). Plagiarism Checker X Originality
Report. Jurnal Edudikara, 2(2), 3–5.
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 23 Juli 2020 Jam Masuk : 14.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2020 No. RM : 234567
Jam Pengkajian : 07.15 WIB Diagnosa Masuk: Open fraktur cruris
1/3 distal

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. R Penanggung jawab Biaya : Kakak
2. Umur : 19 tahun Nama : Ny. M
1. Suku/ Bangsa : Jawa Alamat : Kediri
2. Agama : Islam
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Peternak
5. Alamat : Kediri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan tidak bisa
digerakkan
b. Saat Pengkajian : Klien mengeluh nyeri pada daerah operasi kaki bagian
kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang → Pada tanggal 23 Juli 2020 pukul 14.00 WIB klien datang
ke RS bhakti wiyata dengan diantar oleh keluarganya. Klien merupakan pasien rawat jalan
dengan diagnosa fraktur cruris 1/3 distal yangs ebelumnya menjalani operasi pemasangan
plat (fiksasi internal), pada tanggal 28 Juli 2020 klien datang dengan keluhan nyeri pada
kaki kanan bekas operasi, klien datang untuk menjlani operasi kedua dilakukannya fiksasi
eksternal pada tanggal 25 Juli 2020
(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Adanya luka bekas tindakan operasi, dengan ukuran ± 15 cm. Luka semakin sakit
ketika klien bergerak
b. Q = Quality
Seperti disayat
c. R = Regio
Pada kaki kanan bagian betis
d. S = Severity
5
e. T = Time
Hilang timbul. Nyeri saat digerakkan

Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi
 Tidak  Pasien mengatakan
1
Nyeri tidak nyeri
 Pasien mengatakan
 Nyeri
2 sedikit nyeri atau ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan / sedang
3 Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan
 Pasien mengatakan
nyeri tidak dapat ditahan / berat
 Nyeri  Pasien sangat gelisah
4
Berat  Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien
 Berubah
5  Nyeri  Pasien mengataan
Sangat Berat nyeri tidak tertahankan / sangat
 berat
 Perubahan ADL yang
mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :
…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan 23 Juli 2020

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S : 370 N : 96x/menit TD : 120/80 mmHg RR : 18x/menit BB : 60 kg
TB : 175 cm
Kesadaran Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Keadaan Umum
Sedang
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif kering darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Bentuk dada Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya tidak
g. Retraksi Suprasternal ya tidak
 h. Pernafsn cuping hidung ya tidak
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak
sama ), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Sistem Kardio vaskuler
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas : SIC II sinistra di linea pastrenalis sinistra (N = ICS II)
Batas bawah : SIC V sinistra agak ke medial line midklavikularis sinistra (N = ICS V)
Batas Kiri : linea parastenalis sinistra (N = ICS V Mid clavikula Sinistra)
Batas Kanan : intercostal III-IV dextra, di linea parastrenalis dextra (N = ICS IV Mid
sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : < 2 detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
 e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger
h. Lain-lain :..........................................
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma Scale)
Eye (Buka mata) : 4
Verbal : 5
Motorik : 4
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor
Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak
Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak
Jelaskan……..
j. Kaku kuduk ya tidak
k. Kejang ya tidak
l. Mual ya tidak
m. Muntah ya tidak
n. Nyeri kepala ya tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

c. Produksi urine : 1500 ml/hari Warna : kuning Bau : amonia

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : 2300 cc/hari parenteral : ……… cc/hari
 f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : ........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada
7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .....
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik : 15 x/menit
f. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.....x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : .........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
3 5
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis : luas : 15 cm bersih
Kotor
k. Oedem - -
 - -
Lain-lain: luka tidak dibalut karena dipasang fiksasi eksternal
Masalah Keperawatan : Nyeri akut, resiko infeksi
9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2 gelas Minum: 1 gelas
Siang Siang
Makan: 1-2x Makan: 1x
Minum: 2 gelas Minum: 2 gelas
Malam Malam
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2 gelas Minum: 2 gelas
2 Jenis Nasi : campur Nasi : bubur
Lauk : ayam, Lauk : telur
telor Sayur : sop
Sayur : Minum / Infus :
kangkung air mineral
 Minum : kopi, air
minera

Tidak ada
3 Pantangan / Alergi Tidak ada

4 Kesulitan makan
Tidak ada Tidak ada
dan minum
5 Usaha untuk
Tidak ada Tidak ada
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: 1x BAK: 1x
BAB: 1x BAB: -.
Siang Siang
BAK: 2x BAK: 2x
BAB: - BAB: 1x
Malam Malam
BAK: 1x BAK: 2 x
BAB: - BAB: -
2 Warna Kuning Kuning
3 Bau Amonia Amonia
4 Konsistensi Lunak Lunak
5 Masalah eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :......................... Pagi : 2 jam
Siang : 1 jam Siang : 2-3 jam
Malam : 6-8 jam Malam : 6-8 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya mengatasi masalah Tidak Ada Tidak Ada
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah Kelelahan Mengantuk
tidur
5 Hal yang mempermudah Tidak ada Nyeri
 bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut Seminggu 2-3x Tidak mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi Sehari 2x Membasuh muka dan
tangan
3 Frekuensi Gosok gigi 3x 1x
4 Memotong kuku Seminggu 1-2x Tidak ada
5 Ganti pakaian Sehari 1-2x 1x

e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : 19,5x103( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 4,07 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 344x103( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 12,3 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit : 38,1 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
 GD 2 JPP : 126 mg/dl ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent open fraktur cruris 1/3 distal
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis
Infus RL 20x/mnt
Ketorolac 30 mg IV
Midazolam 1,2 mg IV
Ketamin 10 mg IV
Ciprofloxasin 500mg 2x1 tablet
Asam mefenamat 500 mg 3x1 tablet
DATA TAMBAHAN LAIN :
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik
5. ....................................................................................................................
6. .....................................................................................................................
7. .....................................................................................................................
8. .....................................................................................................................
9. ....................................................................................................................
10. ...................................................................................................................

Kediri , 28 Juli 2020

( Guci Niken M)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Trauma Nyeri akut
↓
- Klien mengatakan kaki
Fraktur
kanannya nyeri bila ↓
Pergeseran fragmen
digerakkan
tulang
↓
DO : Nyeri akut
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Kaki klien bengkak
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah 3
- P = Adanya luka bekas
tindakan operasi, dengan
ukuran ± 15 cm. Luka
semakin sakit ketika klien
bergerak
Q = Seperti disayat
R = Pada kaki kanan bagian
betis
S=5
T = Hilang timbul. Nyeri
saat digerakkan
- TD : 120/80, N:96x/mnt

2 DS : Trauma Resiko infeksi

↓
- Klien merasa panas pada
Fraktur
sekitar luka kaki ↓
Diskontinuitas tulang
DO : ↓
Perubahan jaringan
- Adanya luka 15 cm di kaki sekitar
kanan ↓
Laserasi kulit
- Adanya kemerahan pada
 daerah luka ↓
Kerusakan integritas
- Luka masih basah
kulit
S : 370 ↓
Terpapar agen luar
- Leukosit : 19,5

3 DS : Fraktur Gangguan
↓
- Klien mengatakan sulit mobilitas fisik
Diskontinuitas tulang
menggerakkan kakinya ↓
Perubahan jaringan
- Klien merasa cemas bila
sekitar
nyeri digerakkan muncul ↓
Pergeseran fragmen
DO : tulang
↓
- Nampak bekas operasi Deformitas
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah 3
- Gerakan terbatas
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. R

Dx Medis : Open fraktur cruris 1/3 distal
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Asuhan Keperawaan Manajemen Nyeri 2. Agar dapat memberikan
agen injuri fisik selama 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi : penangan dan tindakan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
(luka operasi) nyeri menurun selanjutnya dengan tepat
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Kriteria hasi : nyeri 3. Agar dapat mengetahui
1. keluhan nyeri menurun 5 2. Identifikasi skala nyeri derajat keparahan nyeri
3. Identifikasi faktor yang
2. meringis menurun 5 4. Agar dapat memilih
memperberat dan memperingan
3. sikap protektif menurun 5 nyeri intervensi yang tepat dan
4. gelisah menurun 5 mengevaluasi keefektifan
Terapeutik
5. frekuensi nadi membaik 5 terapi
1. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Untuk mengalihkan rasa
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. nyeri yang dialami
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
6. Untuk mengahadirkan
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi kenyamanan
terbimbing, kompres hangat/dingin,
 7. Untuk mengurangi dan
terapi bermain)
mengalihkan ketika
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu merasakan nyeri
ruangan, pencahayaan, kebisingan) 8. Untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi

1. Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Asuhan Keperawaan
terputusnya selama 3x24 jam diharapkan tingkat
infeksi menurun
jaringan kulit
Kriteria hasi :
1. demam menurun 5
2. kemerahan menurun 5
3. nyeri menurun 5
4. bengkak menurun 5
5. kadar sel darah putih membaik 5
Perawatan Luka
Observasi :
1. Monitor karakteristik luka (drainase,
ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Bersihkan dengan caira NaCl atau
pembersih nontoksik jika perlu
1. Untuk mengetahui keadaan
luka dan perkembangannya
2. untuk mengetahui tanda
infeksi
3. untuk mempertahankan
kondisi cairan yang bersifat
 2. Bersihkan jaringan nekrotik isotonis
3. Berikan salep yang sesuai ke kulit 4. Untuk menghilangkan
atau lesi, jika perlu
jaringan mati
4. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka 5. Untuk membantu
penyembuhan luka
Edukasi
1. Anjurkan mengkonsumsi makanan 6. Untuk mencegah masuknya
tinggi kalori dan protein bakteri
Kolaborasi 7. Untuk mempercepat
1. Kolaborasi pemberian antibotik bila penyembuhan luka dan
perlu
pembentukan jaringan baru
8. Untuk mencegah terjadinya
infeksi

3 Gangguan Setelah dilakukan Asuhan Keperawaan Dukungan Mobilisasi 2. Membantu menentukan

mobilitas fisik b.d selama 1x24 jam diharapkan mobilitas
fisik meningkat.
fiksasi eksternal
Kriteria hasi :
1. Pergerakan ekstremitas meningkat 5
2. Kekuatan otot meningkat 5
3. Rentang gerak (ROM) 5
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
derajat kerusakan dan
kesulitan terhadap keadaan
yang dialami
3. Mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan dan
 dapat memberikan
Terapeutik
informasi mengenai
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi pemulihan
dengan alat bantu (mis. pagar 4. Membantu dalam
tempat tidur)
peningkatan aktifitas
2. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu dengan menggunkan alat
bantu
Edukasi
5. Meminimalkan atrofi otot,
1. Jelaskan tujuan dan prosedur meningkatkan sirkulasi,
mobilisasi mencegah terjadinya
kontraktur
6. Memberikan pemahaman
mengenai manfaat tindakan
yang didahulukan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. R
 Dx Medis : Open fraktur cruris 1/3 distal

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALIUASI (SOAP) PARAF

DX
1,2,3 26 Juli 2020 07.15 - Mengkaji penyebab, lokasi, intensitas S: klien mengatakan nyeri di bagian kaki
dan skala nyeri kanannya, klien mengatakan di sekitar luka
08.00 - Berkolaborasi dalam pemberian asam terasa panas
mefenamat orl 500 mg dan ciprofloxasin
500mg O: nampak meringis, bila bergerak dibantu
08.45 - Menjelaskan pada klien penyebab nyeri keluarga, klien tampak nyaman dengan
09.00 - Memberikan klien teknik relaksasi nafas susana kamar rawat inapnnya. TD:
dalam 120/80x/menit N: 96x/mnt S: 370 R:
10.00 - Melakukan perawat luka dengan teknik 18x/mnt. Nyeri skala 5. Luka masih basah.
septik dan aseptik
11.00 - Mengobservasi TTV A: Masalah belum teratasi
13.00 - Mengkaji kemampuan gerak klien
13.15 - Menganjurkan untuk aktif bergerak P: lanjutkan intervensi
sedikit demi sedikit
14.00 - Membantu membersihkan tempat tidur
 klien
- Membantu klien untuk merawat
14.15 kebersihan diri

1,2,3 27 Juli 2020 07.00 - Mengkaji kondisi nyeri S: klien mengatakan nyeri di bagian kaki
08.00 - Berkolaborasi dalam pemberian asam kanannya, klien mengatakan di sekitar luka
mefenamat orl 500 mg dan ciprofloxasin masih terasa panas
500mg
08.25 - Memeriksa TTV O: bila bergerak dibantu keluarga, TD:
09.00 - Melakukan perawatan luka 120/70x/menit N: 92x/mnt S: 370 R:
11.00 - Mengkaji kemampuan gerak klien 18x/mnt. Nyeri skala 5. Sekitar luka masih
- Menganjurkan untuk aktif bergerak kemerahan, luka masih basah
sedikit demi sedikit
13.00 - Membantu klien dalam melakukan A: Masalah belum teratasi
perawatan diri
P: lanjutkan intervensi
1,2,3 28 Juli 2020 07.00 - Mengkaji nyeri S: klien mengatakan di sekitar luka sudah
07.10 - Memberikan asam mefenamat oral jarang terasa panas, klien mengatakan bisa
500mg dan ceptriaxon oral 1 gr sedikit lebih lama untuk bergerak
07.30 - Mengkaji TTV
08.00 - Membantu klien dalam melakukan O: bila bergerak masih dibantu keluarga,
perawatan diri TD: 120/80x/menit N: 92x/mnt S: 36,50 R:
08.40 - Membersihkan luka klien 18x/mnt. Nyeri skala 4. Sekitar luka masih
10.15 - Mengkaji kemampuan gerak klien kemerahan, luka masih basah
- Menganjurkan klien lebih banyak
bergerak A: Masalah teratasi sebagian
11.00 - Mengkaji TTV
13.00 - Melakukan verbed P: lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. R
Dx Medis : Open fraktur cruris 1/3 distal
NO
TGL S 0 A P I PARAF
DX
1 29 Juli Klien mengeluh nyeri Skala nyeri 3, Masalah Intervensi - Mempertahankan
2020 Pembengkakan pada kaki teratasi dilanjutkan imobilisasi pada
berkurang, kekuatan otot sebagian bagian yang patah
ekstremitas bawah 3 - Menganjurkan klien
menggunakan
teknik relaksasi saat
nyeri datang

2 29 Juli Klien tidak mengeluh Luka masih basah, terlihat Masalah Intervensi - Melakukan
2020 panas disekitar luka kemerahan, S=36,70 teratasi dilanjutkan perawatan luka
sebagian secara rutin
- Menganjurkan klien
 makan putih telur

3 29 Juli Klien mengatakan Masih terpasang fiksasi Masalah belum Intervensi - Menganjuurkan
2020 aktivitas dibantu eksternal, belum mampu teratasi dilanjutkan klien berlatih sesuai
keluarga dan perawat bergerak maksimal, kemampuannya
terbaring di tempat tidur - Mengkaji
kemampuan gerak
klien
- Menganjurkan
kelurga ikut
membantu latihan
klien