ASKEP KEPERAWATAN KRITIS

MCA ( MIDDLE CEREBRAL ARTERI )

KELOMPOK 1 :
Afri Aldo (1814201175)
Anggun Desima S.S (1814201179)
Azura Aulia Tama ( 1814201139)
Melati Safitri (1814201216)
Nurhasanah ( 1814201117)
Nisa sukra janna ( 1814201124)
Natasya Gustia (1814201220)
Lucy utary (1814201209)
Lili safriani (1814201144)
Sakdiah Nasution (1814201140)

DOSEN PENGAMPUH :
Yesi Hasneli. S.Kp,MSN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
2020/2021

7
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
MCA merupakan pembuluh darah otak yang paling besar dan memperdarahi area
korteks yang cukup luas, basal ganglia, dan anterior kapsula interna. Karena
merupakan pembuluh darah besar maka infark yang terjadi dapat cukup luas
sehingga menyebabkan beragam gejala neurologis. Stroke MCA menyebabkan
gangguan bahasa, kelemahan pada sisi kontralateral dari kelainan di otak, defisit
sensorik dan gangguan penglihatan.
Beberapa penderita yang mengalami stroke MCA dapat memerlukan terapi
pengencer darah, sementara yang lainnya membutuhkan penanganan yang hati-hati
serta observasi yang ketat.
Jika hanya cabang kecil MCA yang mengalami sumbatan, maka menyebabkan area
yang tidak luas sehingga umumnya tidak menimbulkan gejala yang berat. Sehingga
pada kasus stroke berat ringannya outcome kedepannya akan sangat tergantung
pada luasnya area infark.Arteri serebral tengah membawa oksigen dan nutrisi ke
bagian otak
Arteri serebral tengah (juga dikenal sebagai MCA) adalah pembuluh darah utama
yang membawa oksigen dan nutrisi ke lobus frontal, parietal dan temporal , di
antara area penting lainnya di otak. Di dasar otak, arteri karotid dan vertebrobasilar
membentuk lingkaran komunikasi arteri yang dikenal sebagai Lingkaran Willis.
Dari lingkaran ini, arteri lain - arteri serebral anterior (ACA), arteri serebral media,
arteri serebral posterior (PCA) - muncul dan berjalan ke seluruh bagian otak.
B. RUMUSAN MASALAH
- Pengertian MCA
- Pemulihan Dari Middle Cerebral Artery
- Tanda dan gejala
- Manifestasi klinis

C. TUJUAN
Tujuan dari makalah ini yaitu mahasiswa dapat mengetahui apa itu MCA.

8
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN MCA (MIDDLE CEREBRAL ARTERY)

Middle cerebral artery (MCA) syndrome merupakan defisit neurologis yang terjadi mendadak
yang mengakibatkan kematian jaringan otak atau infark pada area yang diperdarahi oleh
MCA. Dengan kata lain terjadi stroke akibat sumbatan pada MCA.

MCA merupakan pembuluh darah otak yang paling besar dan memperdarahi area korteks yang
cukup luas, basal ganglia, dan anterior kapsula interna. Karena merupakan pembuluh darah
besar maka infark yang terjadi dapat cukup luas sehingga menyebabkan beragam gejala
neurologis. Stroke MCA menyebabkan gangguan bahasa, kelemahan pada sisi kontralateral
dari kelainan di otak, defisit sensorik dan gangguan penglihatan.

Beberapa penderita yang mengalami stroke MCA dapat memerlukan terapi pengencer darah,
sementara yang lainnya membutuhkan penanganan yang hati-hati serta observasi yang ketat.

Jika hanya cabang kecil MCA yang mengalami sumbatan, maka menyebabkan area yang tidak
luas sehingga umumnya tidak menimbulkan gejala yang berat. Sehingga pada kasus stroke
berat ringannya outcome kedepannya akan sangat tergantung pada luasnya area infark.Arteri
serebral tengah membawa oksigen dan nutrisi ke bagian otak

Arteri serebral tengah (juga dikenal sebagai MCA) adalah pembuluh darah utama yang
membawa oksigen dan nutrisi ke lobus frontal, parietal dan temporal , di antara area penting
lainnya di otak.

Di dasar otak, arteri karotid dan vertebrobasilar membentuk lingkaran komunikasi arteri yang
dikenal sebagai Lingkaran Willis. Dari lingkaran ini, arteri lain - arteri serebral anterior
(ACA), arteri serebral media, arteri serebral posterior (PCA) - muncul dan berjalan ke seluruh
bagian otak.

Arteri serebral tengah adalah salah satu stroke pembuluh besar yang paling dikenal luas.
Stroke adalah kerusakan otak yang terjadi sebagai akibat dari gangguan suplai darah ke
sebagian otak. Ini terjadi karena penyumbatan pembuluh darah atau pendarahan pembuluh
darah di otak. Stroke biasanya diberi label baik oleh bagian otak yang cedera atau oleh
pembuluh darah yang tersumbat.
9
Stroke yang mempengaruhi arteri serebral media di satu sisi tubuh dapat menyebabkan
kelemahan ( hemiplegia ) dan mati rasa di wajah, dan / atau lengan dan / atau kaki di sisi tubuh
yang berlawanan dengan stroke.

Struktur yang disediakan oleh MCA termasuk area Broca, area pidato ekspresif; Area
Wernicke, area bicara reseptif; korteks motorik, yang mengontrol gerakan kepala kanan,
leher,batang dan lengan; dan korteks sensorik, yang mengontrol sensasi dari kepala kanan,
leher, tubuh, dan lengan.

Arteri serebri media (MCA) adalah cabang terbesar arteri karotis internal

Setelah keluar dari arteri karotis interna (ICA) diatas prosesus klinoideus anterior, pembuluh
darah ini berjalan dilateral di fisura Sylvii (sulkus lateralis).Trunkus utama arteri serebri media
membentuk banyak cabang perforantes ke ganglia basalia dan ke krus anterior dan genu
kapsula interna, serta ke kapsula eksterna dan klaustrum.Arteri serebri media terbagi menjadi
cabang-cabang kortikal utama di dalam sisterna insularis.Cabang-cabang ini memperdarahi
area lobus frontalis, parietalis, dan temporalis yang luas (Baehr, 2005).

Area kortikal yang disuplai oleh arteri serebri media meliputi, korteks motorik dan sensorik
primer (kecuali bagian parasagital dan medial), area Broca dan Wernicke, korteks auditorik

10
primer, dan korteks gustatorik primer.Arteri serebri media memiliki hubungan anastomosis
kortikal dengan arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior. (Baehr, 2005)

B. Pemulihan Dari Middle Cerebral Artery

Karena stroke arteri serebral tengah biasanya merupakan stroke besar, pemulihan dan
rehabilitasi jangka panjang bisa memakan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.
Namun, bahkan stroke yang sangat serius dapat menghasilkan pemulihan yang baik .

Setiap orang yang menderita stroke arteri serebral tengah memiliki waktu pemulihan yang
berbeda dan kebutuhan untuk perawatan jangka panjang. Beberapa orang akan terus
meningkatkan minggu, bulan atau tahun setelah stroke dalam hal bergerak, berpikir dan
berbicara.

Setelah stroke, beberapa orang akan kesulitan menemukan kata atau mampu berbicara lebih
dari satu kata atau frasa pada satu waktu. Atau, mereka mungkin tidak dapat berbicara sama
sekali, yang disebut aphasia . Diperlukan waktu hingga dua tahun untuk sepenuhnya
memulihkan pidato dan tidak semua orang akan pulih sepenuhnya.

Tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan oklusi, tanda dan gejala dapat bervariasi dalam
populasi yang terkena sindrom MCA. Penyumbatan yang lebih distal cenderung menghasilkan
defisit yang lebih ringan karena percabangan arteri yang lebih luas dan respons iskemik yang
lebih sedikit. Sebaliknya, oklusi paling proksimal mengakibatkan efek luas yang dapat
menyebabkan edema serebral yang signifikan , peningkatan tekanan intrakranial , kehilangan
kesadaran dan bahkan bisa berakibat fatal. Dalam keadaan seperti itu, manitol (diuretik
osmotik) atau salin hipertonik diberikan untuk menarik cairan keluar dari serebrum edematous
untuk meminimalkan cedera sekunder. Saline hipertonik lebih baik daripada manitol, karena
manitol sebagai diuretik akan menurunkan tekanan arteri rata-rata dan karena perfusi serebral
adalah tekanan arteri rata-rata dikurangi tekanan intrakranial, manitol juga akan menyebabkan
penurunan perfusi serebral.

Hemiparesis kontralateral dan kehilangan hemisensori pada wajah, ekstremitas atas dan bawah
adalah presentasi paling umum dari sindrom MCA. Fungsi ekstremitas bawah lebih aman
daripada fungsi regio faciobrachial. Mayoritas korteks motorik dan somatosensori primer

11
disuplai oleh MCA dan homunculus kortikal dapat, oleh karena itu, digunakan untuk
melokalisasi defek dengan lebih tepat. Lesi arteri serebri media sebagian besar mengenai
hemisfer dominan yaitu hemisfer serebri kiri.

C. Tanda dan Gejala

a) Hemiparesis atau hemiplegia bagian bawah wajah kontralateral
b) Hemiparesis atau hemiplegia pada ekstremitas atas dan bawah kontralateral
c) Kehilangan sensorik pada wajah, lengan, dan kaki kontralateral
d) Ataksia ekstremitas kontralateral
e) Gangguan bicara/ afasia : Area Broca , Wernicke's atau Global aphasia sebagai
akibat dari lesi hemisfer yang dominan (biasanya otak kiri)
f) Defisit persepsi: pengabaian hemispatial , anosognosia , apraksia , dan
disorganisasi spasial sebagai akibat dari lesi hemisfer non-dominan (biasanya otak
kanan)
g) Gangguan visual: conjuguée deviasi , preferensi pandangan ke sisi lesi;
hemianopsia homonim kontralateral
D. Manifestasi Klinis

Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian

mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral.

Pada stroke Iskemik, gejala klinis meliputi:

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau hemiplegia

(paralisis) yang timbul secara mendadak.

Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks

bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan

pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan

kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat

melakukan ekstensi maupun fleksi.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

12
 Gangguan sen sibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan

gangguan saraf sensorik.

a. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), terjadi akibat

perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak atau terjadinya

gangguan metabolik otak akibat hipoksia.

b. Afasia (kesulitan dalam bicara)Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara,

termasuk dalam membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika

terdapat kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri

dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah kiri.

Afasia dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Afasia motorik

Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca, yang

terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien dapat

memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat mengungkapkan dan

kesulitan dalam mengungkapkan bicara.

2. Sensorik

Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang terletak

pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien tidak dapat

menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu

mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan pasien tidak

nyambung atau koheren.

3. Afasia global

Pada afasia global pasien dapat merespon pembicaraan baik menerima

maupun mengungkapkan pembicaraan.

c. Disatria (bicara cedel atau pelo)

13
 Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya

menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat memahami pembicaraan,

menulis, mendengarkan maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan

nervus cranial sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien

juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

d. Gangguan penglihatan, diplopia.

Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda,

gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan

pada lobus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik

pada korteks oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena

kerusakan pada saraf cranial III, IV dan VI.

e. Disfagia

Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial IX.

Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian

makanan masuk ke esophagus.

f. Inkontinensia.

Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena terganggunya saraf

yang mensarafi bladder dan bowel.

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Darah yang diperiksa antara lain jumlah sel darah merah, sel darah putih,

leukosit, trombosit, dan lain-lain.

2. Tes darah Koagulasi

14
 Tes ini terdiri dari tiga pemeriksaan, yaitu prothombin time, partial

thromboplastin time (PTT), international normalized ratio (INR), dan agregasi

trombosit. Keempat tes ini gunanya untuk mengukur seberapa cepat darah si

pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan

atau pembekuan darah.

3. Tes Kimia Darah

Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat, dan

lain-lain. Andai kata kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa menjadi

pertanda pasien sudah menderita diabetes atau jantung. Kedua penyakit ini

termasuk kedalam salah satu pemicu stroke

b. Pemeriksaan penunjang menurut (Arif Mutaqin, 2008) :

1. Angiografi serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan

seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.

2. Magnetic Imaging Resnance (MRI)

MRI mampu mendeteksi berbagai kelainan otak dan pembuluh darah otak

yang sangat kecil yang tak mungkin dijangkau CT-Scan. Juga dapat menetukan

daerah-daerah mana saja yang rusak oleh stroke iskemik. 3.USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis).

4. Computerized Tomography Scanning (CT-Scan)

CT-Scan memanfaatkan sinar-X untuk mengambil gambar otak dan kepala.

Sinar-X diserap secara berbeda-beda oleh beberapa bagian tubuh. Dari situ

nanti akan tergambar jaringan lunak, tulang, pembuluh darah, dan

jaringan otak.
15
 5. Cerebral Angiography

Peralatan ini dimanfaatkan untuk memindai aliran darah yang

melewati pembuluh darah otak. Angiography dilakukan dengan cara

memasukan kateter kedalam tubuh. Didalam kateter itu disuntikan cairan

kontras ke dalam pembuluh darah arteri dileher maupun lipat paha. Cairan

kontras bertujuan memberikan jalan sekaligus memberikan “lampu

penerangan” bagi kateter. Kemudian sinar-X akan mengikuti gambar yang

diarahkan oleh cairan kontras itu melalui pembuluh darah.

2.1.7.Penatalaksanaan

a.Keperawatan

1.Fase akut

Pasien yang koma dalam pada saat masuk ruamah sakit dipertimbangkan

mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi

hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai

72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah

prioritas dalam fase akut ini.

a. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan

kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral

berkurang.

b. Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan

stroke masif, kerena henti pernafasan biasanya faktor yang

mengancam kehidupan pada situasi ini.

c. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,

atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan

refleks jalan napas, immobilitas, atau hipoventilasi.

16
 d. Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta

tanda gagal jantung kongestif.

b.Medis

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan

edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark

serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau

memberatnya trombosis atau embolisasi dari trombosit dapat diserepkan

karena trombosit memainkan peran sangat dalam pembentukan trombus dan

embolisasi.

2.1.8 komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan

luasnya area cedera.

a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat

ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke

jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta

hematrokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan

oksigenisasi jaringan.

b.Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah. Curah jantung, dan

integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus

menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.

Hiprtensi atau hipotensi eksterm perlu dihindari dari untuk mencegah

perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium

atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan

aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia
17
 dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan pengehentika trombus

lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebebkan embolus serebral dan harus

diperbaiki.

2.2 Asuhan Keperawatan

2.1.8Pengkajian

a.Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan. Hasil dari

pengkajian adalah terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting dalam

terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting dalam akurasi data yang

dikumpulkan. Data yang terkumpulkan meliputi : Riwayat kesehatan, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang (test diagnostik, laboratorium).

a. Riwayat kesehatan

Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada gangguan sistem

persarafan diantaranya adalah data umum pasien, keluhan utama pasien, riwayat

penyakit yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga.

b. Data umum pasien

Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya :

1. Data demografi meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat rumah.

2. Pekerjaan : jelaskan aktivitas sehari-hari pasien, jenis pekerjaan.

3. Lingkungan : apakah terekpos pencemaran lingkungan seperti bahan

kimia, listrik, polusi udara, dll.

4. Tingkat intelektual : riwayat pendidikan, pola komunikasi

5. Status emosi : ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya, keluarga pemberi

pelayanan kesehatan, penrimaan stres dan koping mekanisme.

18
 6. Riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan (nama,

penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan, alergi obat dan

makanan. Kebiasaan minum alkohol, obat-obatan, rokok.

7. Pelayanan kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktek.

c.Keluhan utama

1. Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang menangani, pengobatan

yang diberikan, keadaan trauma.

2. Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat infeksi, sumber

infeksi, penanganan yang sudah diberikan dan responya.

3. Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang, kemungkinan faktor

pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat kejang.

4. Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau tidak penanganan

sebelumnya.

5. Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.

6. Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan muntah, tinitus, perubahan

kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada.

7. Kelemahan : kejadian, lamanya, reflek menelan, adakah batuk, bagaimana

jika menelan air atau lebih padat.

d. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma

lahir, trauma saraf.

2. Apakah ada kelainan kongenital, deformitas/kecacatan.

3. Adakah penyakit stroke.

4. Adakah enchephalitis dan meningitis.

19
 5. Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisma, disritmia,

pembedahan jantung, tromboenboli.

e. Riwayat keluarga

Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental, Stroke, Gangguan psikiatri,

Penggunaan alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang, Penyakit keturunan : DM,

muskular distropi.

f. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi neurologi.

Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status mental, pemeriksaan

kepala, leher dan punggung, saraf kranial, saraf sensorik, saraf motorik, refleks

dan sistem saraf otonom.

g. Tanda vital

Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan adalah tanda vital,

karena sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan tanda-tanda lain yang

berkaitan dengan masalah yang terjadi. Misalnya, pada pasien dengan spinal cord

injury akan ditemukan masalah klasik hipotensi, bradikardia, dan hiportemia karena

hilangnya fungsi saraf simpatis. Tidak adekuatnya perfusi organ vital dapat di

akibatkan oleh tekanan darah yang tidak adekuat. Perubahan tanda vital dapat pula

terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial. Tubuh akan berusaha untuk

mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa di otak dengan

meningkatkan aliran darah ke otak sebagai akibat meningkatnya tekananan

intrakranial. Demikian juga dengan respirasi rate juga terganggu jika terjadi

peningkatan tekanan intrakranial.

h. Status mental

20
 Tabel 2.1 Tingkat Kesadaran : GCS
Respon Membuka Mata Nilai
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1

Respon Motorik Nilai

Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

Tabel 2.2 Kekuatan Otot

Respon Nilai
Tidak ada kontraksi otot. 0

Ada tanda dari kontraksi. 1

Bergerak tapi tak mampu menahan gaya gravitasi. 2

Beregerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan 3

tahanan otot pemeriksa.

Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot pemeriksa

4
Dapat menahan tahan dari otot periksa
5
21
 Tabel 2.3 Pemeriksaan Saraf Kranial

NO. Syaraf Kranial Cara Pemeriksaan

1. N. Olfactori Pasien memejamkan mata, disuruh

Saraf sensorik membedakan bau yang

2. N. Optikus Dengan snelend card, dan periksa

Saraf sensorik. Untuk

3. N. Okulomotoris Tes putaran bola mata,

Saraf motorik.

mengg erakan konjungtiva,

mata keatas, kontraksi pupil,

dan sebagian gerak

4. N. Trochlearis. Sama seperti nervus III

Saraf motorik.

22
5. N. Trigeminus. Menggerakan rahang kesemua sisi,

Saraf motorik. pasien memejamkan mata, sentuh

dengan kapas pada dahi atau pipi,

6. Gerakan mengunyah, sensasi wajah, N. menyentuh permukaan kornea Sama

Abdusen seperti nervus III

Saraf motorik.
7. N. Fasialis. Senyum, bersiul, mengangkat

alis

Saraf motorik.

mata, menutup kelopak mata

8. N. Verstibulocochlearis. Test webber dan rinne.

Saraf sensorik.

9. N. Glosofaringeus. Membedakan rasa manis dan asam.

Saraf sensorik dan motorik, Untuk

10. sensasi rasa.N. Vagus. Menyentuh faring posterior, pasien

Saraf sensorik dan motoric. Refleks menelan saliva, disuruh

11. muntah dan menelan.N. Asesoris. mengucapSuruh pasien untuk

menggerakan

23
 Saraf motoric. bahu dan lakukan tahanan sambil

Untuk menggerakan bahu.

12. N. Hipoglosus. Pasien disuruh menjulurkan lidah

Saraf motoric. dan menggerakan dari sisi ke sisi.

1)Pemeriksaan Fungsi Refleks

1.Refleks Bisep

1) Pasien duduk dilantai

2) Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan sedikit pronasi,

lengan diletakkan diatas lengan pemeriksa

3) Stimulus: ketokan pada jari pemeriksa pada tendon m. biceps

brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.

4) Respon: fleksi lengan pada sendi siku.

2. Refleks Trisep

1) Pasien duduk dengan rileks

2) Lengan pasien diletakan diatas lengan pemeriksa

3) Pukul tendon trisep melalui fosa olekrani

4) Stimulus: ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi lengan fleksi

pada sendi siku dan sedikit pronasi.

5) Respon: ekstensi lengan bawah disendi siku.

3. Refleks Patella

24
 1) Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai

2) Raba daerah kanan-kiri tendon untuk menentukan daerah yang

tepat.

3) Tangan pemeriksa memegang paha pasien

4) Ketuk tendon patella dengan palu refleks menggunakan tangan yang

lain.

5) Respon: pemeriksa akan merasakan kontraksi otot kuadrisep,

ekstensi tungkai bawah

6) Stimulus: ketukan pada tendon patella

7) Respon: ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadrisep

femoris.

4. Refleks Babinski lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit kea rah

jari melalui sisi lateral. Orang normal akan memberikan respon fleksi jari-jari

dan penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki

akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau membuka.

Normal pada bayi masih ada.

5. Refleks Achilles

Ketukan pada tendon Achilles. Respon: plantar fleksi longlegs karena

kontraksi m.gastroenemius.

6. Refleks Kornea

Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil positif bila mengedip

N IV & X).

7. Refleks Faring

25
 Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksi muntahanm (N IX

& X).

2.1.8.Kemungkinan Diagnosa Yang Muncul Secara Tioritis

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran

darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus.

3. Hambatan mobilitas tempat di tidur berhubungan dengan hemiparesis,

kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak.

4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neurovaskuler

5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi

6. Koping individu tidak efektif

7. Risiko peningkatan TIK

26
2.1.9. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Deficit perawatan Tujuan : Self care assistane : ADLs
diri Activity intolerance
Mobility : physical impaired
Self care deficit hygiene
Sensory perception, auditory
disturbed Kriteria Hasil :
1. Perawatan diri : aktivitas
kehidupan sehari-hari ( ADL)
mampu untuk melakukan aktifitas
perawatan fisik dan pribadi secara
mandiri atau dengan alat bantu
2. Perawatan diri mandi : mampu
untuk membersihkan diri
sendiri secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
3. Perawatan diri hygiene: mampu
untuk memepertahankan 1. Pertimbangkan
kebersihan dan penampilan yang
rapi secara mandiri dengan atau 2.
tanpa alat bantu
4. Perawatan diri Hygiene oral 3.
:mampu untuk merawat mulut
4.
5.
1. Monitor kemampuan klien untu perawatan diri
yang mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu
untuk kebersihan diri
3. Sediakan bntuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self care
4. Borong klien untuk melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
5. Dorong klien untuk melakukn secara mandiri
dan beri bantuan ketika tidak mampu
melakukan
6. Berika aktivitas yang rutin setiap hari
Self care assistance bathing/ hygiene
budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan
aktivitas perawatan diri
Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang
dibutuhkan
Tempat handuk, sabun, deodorant, alat cukur, dan
aksesoris lainnya yang dibutuhkan disamping
tempat tidur atau dikamar mandi
Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan (
27
 dan gigi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
5. Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan untuk
kekamar mandi dan menyediakan
perlengkapan mandi
6. Membersihkan dan mengeringkan
tubuh
7. Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan hygiene oral
misalnya deodorant, sikat gigi, sabun mandi,
sampo, lotin, dan produk aroma terapi )
6. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan hangat, santai,
pengalaman pribadi, dan personal
7. Memfasilitasi pasien menyikat gigi pasien
8. Mementau pembersihan kuku, menurut
kemampuan perawatan diri pasien
9. Memantau intekgritas kulit pasien
10. Menjaga kebersihan ritual
11. Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang biasa pasien
tidur, isyarat sebelum tidur/ alat peraga , dan
benda-benda asing ( misalnya, untuk anakanak,
cerita selimut/ maianan, goyang, dot, atau favorit,
untuk orang dewasa, sebuah buku untuk membaca
atau bantal dari rumah
28
2 Gangguan 1. Joint movemen:active Exercisetherapy:ambulation
mobilitas fisik 2. Mobility level 1. Monitoring vital sign sebelum
3. Self care:ADLs 4.Transfer /sesudahlatihan dan lihat respon pasien saat
performance Criteria hasil: latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
1. Klien meningkat dalam ambulasi sesuai dengan kebutuhan
aktifitas fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
2. Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah terhadap cidera
peningkatan mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
3. Memferbalisasikan perasaan dalam teknik ambulasi
meningkatkan kekuatan dan 5. Kaji kemampuan pasien tentang ambulasi
kemampuan 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhanADLs
berpindah secara mandiri sesuai kemampuan
4. Memperagakan pengunaan 7. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi

alat bantu untuk dan bantu penuhi kebutuhanADLs

mobilisasi(walker) 8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

29
3 Kerusakan 1.Tissue integrity:skin and mucous Pressure management
integritas kulit membranes 2.Hemodyalisis akses 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Criteria hasil: longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
1. Integritas kulit yang baik bisa
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperature, 4. Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
hidrasi, pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Tidak ada luka/lesi pada 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit 7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3. Perfusi jaringan baik Insision site care
4. Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit 1. Bersihkan, pantau dan tingkatkan proses
dan mencegah terjadinya penyembuhan luka yang ditutupi
cidera berulang, 2. Monitor kesembuhan area insisi
5. Mampu melindungi kulit dan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
mempertahankan kelembaban insisi
kulit dan 4. Membersihkan area luka
perawatan alami 5. Ganti perban

4 Ketidak Setelah dilakukan tindakan Menajemen Nutrisi

seimbangan nutrisi keperawatan diharapkan
kurang dari 1.Identifikasi adanya alergi atau intolerasi akanan yang
status nutrisi dapat
kebutuhan tubuh dimiliki pasien Terapi nutrisi
ditingkatkan dengan kriteria
hasil: 1.Kaji kebutahan nutrisi parenteral

1.Asupan Nutrisi tidak

30
 menyimpang dari rentang normal
2.Asupan makanan tidak menyimpang
dari rentang
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
Status nutrisi : Asupan nutrisi
dapat ditingkatkan dengan
kriteria hasil :
1. Asupan kalori sebagian besar
adekuat
2. Asupan protein sebagian besar
adekuat
3. Asupan lemak sebagian besar
adekuat
4. Asupan karbohidrat sebagian
besar adekuat
Asupan vitamin sebagian besar
adekuat
2. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan
3. Berikan nutrisi enteral
4. Hentikan pemberian makanan melalui selang
makan begitu pasien mampu mentoleransi asupan
(makanan) melalui oral
5. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet
yang dianjurkan
Pemberian Nutrisi Total Parenteral (TPN)
1. Pastikan isersi intravena cukup paten untuk
pemberian nutrisi intravena
2. Pertahankan kecepatan aliran yang konstan
3. Monitor kebocoran, infeksi dan komplikasi metabolik
4. Monitor masukan dan output cairan
Monitor kadar albumin, protein total, elektrolit,
profil lipid, glukosa darah dan kimia darah
31
2.1.10. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana

keperawatan dilaksananakan, melaksanakan intervensi yang telah ditentukan, pada

tahap ini perawat siap untuk melakukan intervensi yang telah dicatat dalam rencana

keperawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif

terhadap biaya ,pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien,

kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respon klien

terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini pada penyedia

perawatan kesehatan lainya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat

mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan

berikutnya.

2.1.11. Evaluasi

Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang

diinginkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan,

kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.Tahap akhir dari proses

keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien kearah pencapaian.

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan

(Rohmah&Walid,2012).

56
 BAB III

TINJAUAN KASUS
4.1.Pengkajian

4.1.1.Identitas Klien

Nama/initial : Tn. k No MR : 498948

Umur : 70 th Ruang Rawat : Neurologi

Jenis Kelamin : Laki-lak Tgl Masuk : 30 mai 2018

Satus : menikah Tgl Pengkajian: 6 juni 2018

Agama : islam Tgl Operasi :-

Pekerjaan : Petani Dx medis : stroke iskemik

Pendidikan : sd

Alamat : kab. Solok

Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y

Umur : 65 th

Hub Keluarga : istri

Pekerjaan : IRT

4.1.2.Alasan Masuk

Pasien saat masuk UGD RSUD Ahmad Mochtar pada tanggal 30 juni 2018

Pasien mengeluh pusing, nyeri kepala , lemah angota gerak sebelah kiri ± 3

hari , sebelum dibawa kerumah sakit pasien hanya di bawa kepuskesmas

33
 4.1.3.Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 Juni 2018 jam 08.30WIB di

dapatkan data Keluarga klien mengatakan ekstremitas sebelah kiri klien

lemah sejak seminggu yang lalu, keluarga mengatakan bicara klien pelo,

keluarga klien mengatakan klien pusing, klien tampak lemah anggota

gerak lemah sebelah kiri dan bicara klien kurang jelas dari hasil

pemeriksaan tingkat kesadaran GCS 14 (E=4V=5 M=5) klien terpasang

kateter, urine output : 250cc, dan keluarga klien mengatakan klien sudah

enam hari tidak BAB, klien terpasang oksigen dengan nasal kanul 2 liter,

klien terpasang NGT, klien terpasang infuse RL 20 tetes/ menit.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien saat ditanya pasien tidak ada mengalami penyakit yang

sama dan tidak ada mengalam penyakit kronis seperti jantung , dm, paru-

paru, pasien hanya demam flu dan batuk.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada mengalami penyakit yang sama dengan

pasien dan tidak ada mengalami penyakit keronis seperti jantung , dm,

paru-paru.

genogram
34
 : Pasien : laki laki
: tinggal serumah

: perempuan
: meninggal

4.1.4.Pemeriksaan Fisik Kesadaran :

composmentis

GCS : E : 4 M : 5 V :5 (14)

BB/TB : 54/165 (data yang didapat saat ditanya ke keluarga Tn. K)

Tanda Vital
Suhu : 37˚C Pernafasan : 24 x/i
: 130/ 90
Nadi : 70 x/i TD mmHg
a. Kepala

1. Rambut

Rambut pasien tampak hitam beruban, lebat, teraba kasar, tidak ada

penonjolan rambut tidak menunjukan tanda- tanda kekurangan gizi (

rambut jagung ) keaadaan rambut berminyak

2. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikhterik, diameter pupil isokor 2 mm,, tidak menggunakan alat bantu

penglihatan, reflek cahaya positif tidak ada ganguan penglihatan.

3. Telinga

35
 Bentuk dan posisi simetris kiri dan kanan, integritas kulit bagus, warna

sama dengan kulit lain, tidak ada tanda- tanda infeksi, dan tidak ada

alat bantu dengar Tidak ada nyeri tekan tidak ada gamguan.

4. Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada seckret, tidak

ada peradangan pada hidung, ada cuping hidung.hidung

terpasangNGT dan O2 (2L) dengan nasal kanul

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan, gigi sudah tidak ada

palsu, tidak ada perdarahan, mulut berbau, lidah klien agak pencong

ke kiri gigi lengkap, tidak ada karies,

b. Leher

Vena jugularis tidak teraba , tidak ada nyeritekan , ituskordis teraba tidak

ada ganguan pada leher

c. Thorak

1. Paru-paru

I : Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada sama, tidak

memakai alat bantu pernapasan, warna kulit sawomatang.
P : tidak ada nyeri tekan, vremitus traktil dalam intensitas getaran yang
sama antara paru kanan dan paru kiri.
P : sonor
A : vesikuler
2. Jantung

I : simetris kiri kiri kanan , ictus cordis tidak tamapak

36
 P : iktus cordis teraba , ictus cordis ada pada spatium (SIC) V
disebelah midklafikilaris sinistra, irama jantung teratur

P : redup

A : sonor, tidak ada bunyi tambahan

d. Abdomen

I : tidak ada lesi, bentuk perut datar

A : bising usus normal 5x/menit (bising usus normal 5x sampai
35x/menit)
P : saat di tekan perut terasanyeri skla nyeri 5 dibagian umbilikal
P :suara tempani
e. Punggung

Tidak terdapat lesi, tidak ada tanda tanda dekubitus.

f. Ekstremitas

Atas :

Pasien mengalami kelemahan pada tangan kiri, terpasang infus RL di

sebelah kanan.

Bawah :

Pasien mengalami kelemahan pada kaki bagian kiri.

Kekuatan Otot

5555 0000

5555 0000

37
g. Genetalia

Tidak ada kelainan, terpasang kateter urin output klien 250cc

h. Integument

Warna kulit sawo matang, Turgor kulit integritas kulit

i. Persyarafan

Pemerisaantingkat kesadaran dan GCS

Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS : 14 (E:4 M:5 V:5)

1.Pemeriksaan reflek
a. Reflek fisiologis
a). reflek patella : klien tidak diperiksa karena mengalami ganguan
keseimbangan

b). reflek tricop ; adanya respon ekstensi pada lengan bawah klien
namaun tangan seelh kairi mengalami kelemahanpasa saat
ekstensi

c). reflek bicep : adanya reflek fleksi pada lengan klien

d). reflek Achilles : adanya respon pada punggung kak klie saat di beri
ransangan pada mata kaki klien

b. reflek patologi

a). reflek Babinsky: adanya responpada ibu jari kaki longlegs

pengembangan jari longlegs lainnya saat di beri
rangsanga pada telapak kaki

b). reflek hofman : ada ransangan ibu jari dan telunjuk saat di

38
 berikan rasangan pada kuku-kuku jari tangan

4.1.5.Data Biologis

NO AKTIVITAS SEHAT SAKIT

Makanan dan Minuman/Nutrisi

Makan

 Menu  3x/ h  3x/h

 Porsi  1 ½ porsi  1/2 porsi
 Makanan Kesukaan  Tidak ada  Tidak ada
 Pantangan Minum  Tidak ada  Rendah garam

 Jumlah
 Minuman kesukaan  8 gelas  80-120 cc
 Pantangan  kopi Tidak ada Tidak ada
 Tidak ada

Eliminasi

BAB

 Frekuensi
 Tidak ada
 Warna  2x/h
selama masuk
 Bau  Kuning rs
 Konsistensi  Khas
 Kesulitan BAK  Lembek
 Tidak ada
 Frekuensi
 4-5x/h
 Terpasang kateter

 Kuning jernih

39
  Warna  Khas Uruin output
 Bau  Cair 250 cc
 Konsistensi  Tidak ada  Kuning
 Kesulitan jernih
 Khas
 Cair
Istirahat dan Tidur
 Tidak ada
 Malam hari
 Waktu Tidur
dan
 8 jam
 Lamatidur  Tidak ada  Siang malam
 Hal yang mempermudah tidur  Tidak ada  4 jam
 Kesulitan tidur  Tidak ada
Personal Hygiene  2x/h  Ya
 2x/h
 Mandi
 2x/h  1x/h
 Cuci Rambut
 Bila panjang  Tidak ada
 Gosok gigi
 1x/h
 Potong kuku
 Bila panjang

4.1.6.Riwayat Alergi

Keluarga mengataka tidak ada riwayat alergi obat makan maupun minum.

4.1.7.Data Psykologis

a. Pola komunikasi

Pasien saat berkomonikasi ada umpan balik komonikasi pasien searah

b. Orang yang dapat memberikan rasa nyaman
Saat ini tampak keluarga yang bisa member rasa nyam ke pasien kerena
saat dekat dengan keluarga pasien tampak tenang
c. Orang yang paling berharga bagi pasien
Pasien menjawab keluarga yang berharga bagi pasien
d. Hubungan dengan keluarga dan masyarakatpasien memilki hubungan yang
baik dengan keluarga dan masyarakat

40
 4.1.8.Data Sosial

a. Keyakinan
Pasien saat di tanya beragama islam ,keluarga pasien mengatakan pada saat
sehat rajin beribadah dan sering mendengar pengajian
b. Ketaatan beribadah keluarga pasien mengatakan pada saat sehat rajin
beribadah dan sering mendengar pengajian, dan sekarang pada saat sakit
pasien tidak isa sholat kerena pasien mengalami kelumpuhan sebelah kiri,
keluarga sering mengajurkan pasien untuk berdoa dan membaca ayat-ayat
pendek.
c. Keyakinan untuk sembuh
Pasien sangat yakin akan kesembuhan nya, keluarga mengatakan pasien
selalu berdoa untuk kesembuhan nya.
4.1.10. Data Fokus

Data subjektif

 Pasien mengatakan sakit kepala

 Paeien mengatakan sakit pingggang
 Pasien mengatakansakit perut
 Pasien mengatakan batuk
 Keluarga Pasien mengatakan pasien bergerak masih di bantu
 Keluarga Pasien mengatakan paien sulit bicara / pelo
 Keluarga Pasien mengatakan pasien lemah sebelah kiri
 Keluarga Pasien mengatakan sulit bab
 Keluarga Pasien mengatakan susah mengubah posisi
 Keluarga Pasien mengatakan pasien terlihat sesak nafas
 Keluarga Pasien mengatakan pasien ter sadu-sadu
 Keluara serng bertanya tentang keaadaan pasien

Data objektif
 Pasien tampak meringis
41
  Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak memegang perut
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak lamah bagian tubuh sebelah kiri
 Aktivitas Pasien tampak dibantu keluarga
 Pasien tampak berbaring diatas tempat tidur
 Pasien tampak sulit mengerakan badan
 Pasien tampak tampak terpasang infuse di tangan sebelah
kanan
 Pasien tampak terpasang O2 (L) dengan nasal kanul
 Pasien tampak terpasang NGT
 Pasien tampak terpasang kateter
 Pasien tampak lesu
 Pasien tampak mememgang perut
 Tingkat kesadaran pasien E ; 4 M ; 6 V ; 5
 Kekuatan otot pasien 5555 0000

5555 0000

 Pemeriksaan TTV TD : 130/90

N : 87
P: 24 S : 36,6
 Pupil tampak iskor dengan diameter 3mm/3mm
 Reflek caya pasien tampak +/+
 Keadaan muut pasien tampak kotor dan sedikit bau
 Badan klien sedikit berbau
 Keluarga pasien tampak gelisah
 Keluarga tidak mengerti dengan kondisi kesehatan klin
 Keluarga sering bertanya tentang keaadan pasien
 Pasien tampak mengalami keterbatasan sendi

42
  Pasien diberi mkan melalui ngt
 Pasien tidak bisa menelan
 Pasien mengalami ganguan di nervus glosovagufarigeus
 Pasien mengalami ganguan di nervus vatibulotoklearis

4.1.12. Analisa Data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengatakan tidak kepala

terasa pusing.
Pasien mengatakan tangan dan Ketidak efektifan Aliran darah ke
 kaki sebelah kiri lemah
perfusi jaringan otak terhambat

serebral
Pasien tampak terbaring lemah
DO : Pasien tampak tidak bisa
mengerakan tangan dan
 kaki sebelah kiri.
 Pasien tamapk di suapi saat
makan dan minum, pasien
tampak dibantu dalam aktifitas
 Kesadaran pasien GCS(E: 4 M: 5
V: 5)
Tada vital pasien
 Td : 130/ 90
N: 70 S: 36,6
 P: 24
Kulit klien tampak kering
Pupil pasien tampak isokor
3mm/3mm
 Reflek terhadap caya +/+
Pasien mengalmi ganguan pada

nervus glosovaringus,
danvatibuletoklearis



43
2 DS : Hambatan Ganguan
neourofaskulur
mobilitas fisik
 Keluarga Pasien mengatakan
pasien bergerak masih di bantu
 Keluarga Pasien mengatakan
susah mengubah posisi
DO :

 Kekuatan otot pasien

55 0
55 00
0
55 0
55 00
0
 Pasien tampak memengangi
kepala
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak mengalami
keterbatasan sendi
 Pasien tampak berbaring diatas
tempat tidur

44
3 DS : Deficit Kelemahan
Aktivitas klien
perawatan
dibantu oleh keluarga
 diri

DO :

Pasien tidak mampu untuk


amandi Pasien tidak mampu

untuk
berpakain sendiri

 Ketidak mampua untuk makan

 Ketidak mampuan untuk
toileting
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak tidak bersih
 Aktivitas klien tampak dibantu
keluarga

45
4 DS : Hambatan Penurunan
komonikasi verbal
oksigen darah

ke otak
Keluarga Pasien mengatakan paien
sulit bicara / pelo

Keluarga mengatakan pasien bicara
kurang jelas

DO :


Pasien tampak bicara pelo

Pasien bicara kurang jelas

Gcs 14 E ;4 M;5 V:5

Pasien tampak mengalami
kerusakan nervus vagus
 Keluarga mengatakan pasien tidak
bisa menelan
 Pasien tampak terpasang NGT
 Pasien terpasang oksigen (2 liter)
5 DS : Ketidak Ketidak
seimbangan mampuan
- pasien makan melalui ngt nutrisi mencerna
makanan
- keluarga mengatakan pasien tidak bisa
menenlan

DO :

- pasien tampak di berimakan lewat ngt

- pasien di berimkan oleh keluarga

melalui ngt

- pasien tidak bisa mekan melalui oral

46
 - pasien mengalami ganguan
di nervus glosofagusvarigeus

4.2.Diagnosa Keperawatan

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
4. Hambatan komonikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
5. Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan denganketidak mampuan
mencerna makanan.

47
 4.3.Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : NIC :

perifer
oCirculation status Perawatan sirkulasi : insufisiensi
oTissue prefusion : 1.Monitor status neurologi klien

cerebral Kriteria 2.Monitor tingkat kesadaran klien.

Hasil : 3.Berikan terapi oksigen untuk klien

Mendemonstrasikan 4.Sesuaikan kepala tempat tidur unt

4.Letakan kepala dan leher klien da
status sirkulasi yang
pinggang yang yang berlebihan
ditandai dengan :
Manajemen Sensasi Perifer
a.Tekanan systole dan diastole 1.Atur posisi klien
dalam rentang yang diharapkan 2.Monitor perbedaan terhadap tajam
b.Tidak ada ortostatikirpetensi 3.paresthesia (mati rasa dan
c.Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg) Mendemonstrasikan
kemampuan

48
 kognitif yang ditandai dengan : kesemutan)
a. Berkomunikasi dengan jelas 9. Mo
sesaui kemampuan 10. Mo
b. Menunjukan perhatian, 11. Hin
konsentras dan orientasi meningkatk
c. Menunjukan fungsi Pengeceka
sensorimotori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran yang membaik, tidak ada
12. Mo
gerakangerakan involunter. tekananan

13. Be
14. Be
15. Ma
16. Atu

Hambatan mobilitas di NOC Perawatan

tempat 1. Be
oJoin movement : active
Pengatura
tidur oMobility level oSelf care :
2. Mo
ADLS oTransfer
latihan dan
performance
Kriteria Hasil : 3. Aja
tentang tek

1. Klien meningkat dalam aktifitas fisik 4. Ka

2. Mengerti tujuan dan peningkatan 5. La
mobilitas
6. keb
kemampua

7. Da
dan bantu p

8. Be

49
 memerluka
9. Aja
dan berika
10. Be

Hambatan komunikasi verbal NOC : NIC

- Anxiety self control Peningkatan Komu

- Coping Bicara

- Sensori function :hearing & vision - Manajemen peng

klien untuk berkom
perlahan dan untuk
- Fear self control

Kriteria Hasil :

50
- Komunikasi : penerimaan permintaan

interprestasi dan ekspresi pesan - Berikan

meningkatkan rasa
- Lisan, tulisan, dan non verbal
- Berikan ba
Meningkat
- Dengarkan
Gerakan terkoordinasi: mampu kunjungan keluarg
mengkoordinasi dalam menggunakan stimulus komunika
isyarat - Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan terhadap
ketidakmampuan berbicara - Mampu
mengkominikasikan kebutuhan
dengan lingkungan

sosial.

51
Defisit perawatan diri : NOC : NIC :
mandi
- Activity intolerance Memandikan

- Mobility : physical impared - Berikan pe

- Self care deficit hygine - Sensory kepala klien

perception, auditory distrurbed - Berikan

mulut klien
Kriteria Hasil :

- Mampu untuk melakukan aktifitas Bantuan Perawata

perawatan fisik secara mandiri Mandi/Kebersihan

- Mampu untuk mempertahankan - Lakukan p

kebersihan penampilan yang rapi
klien

- Lakukan pe

52
 secara mandiri pada klien

- Perawatan diri hygine oral : mampu - Berikan

untuk merawat gigi dan mulut secara
mandiri atau dibantu. mengontrol pemb

pengaturan posisi

perawatan diri klie

- Berikan ba

IADL

Ketidak seibangan nutrisi NOC : NIC :

b/d ketidak mampuan
mencerna mkanan Kriteria hasil : Asupan nutrisi tida

1. memonitor tanda vital 1. monitor ta

2. pengetahuan diet yang disarankan 2. terapi men

3. status fase oral 3. monitor nu

4. status nutrisi asupan makan dan 4. pemberian

5. peresepan

6.pemberian makn

7. pemberian nutri

53
NO HARI No. DX JAM IMPLEMENTASI EVAL

TANGGAL

1 KAMIS 07 Ketidakefe 09.00 1. Memonitor status neurologi S:

juni 2018 Tn.K dengan cara mengukur
ktifan GCS. - klien meng
perfusi 2. Memberikan terapi oksigen
untuk klien 2 liter dengan nasal - Pasien
kanul menubah
jaringan Memposisikan kepala pasien
perifer 3.
untunk mengoptimalkan aliran
posisi
10.00 oksigen posisi terlentang
Meletakan kepala dan leher - Pasien ber
4. Tn.K dalam posisi netral,
hindari fleksi pinggang yang - Pasien m
yang berlebihan posisi 15-30º anggota g
Memonitor respon babinski digerakan
5. Tn.K
Memonitor tanda-tanda vital
6. Tn.K (suhu, tekananan darah, O:
nadi, dan respirasi)
12.30 Memerikan obat sesuai order - Pasien
7. dokter bergerak
Chlorpromazine, clopidogrel,
azitromcilin, citicolin. - Pasientam
epala

- Pasien bic

- ttv : TD 12

80x/m P:21 s
- GCS: E:4

54
 - Beri oksig

- Reaksi bab

A: Masalah belum

P : intervensi dila

1.Berikan te

untuk klien
2. Mo
vital klien
darah, nadi, d
3. Be
intravena

2 KAMIS 07 juni Hambatan 09.00 1. Memonitoring vital sign seperti: S :

2018 mobilitas di TD, Suhu Pernapasan, nadi
tempat sebelum/sesudah latihan dan lihat - Keluarga
tidur respon klien saat latihan Seperti tidak bisa berge
10.30 latihan ROM
2. Mengkaji kemampuan Tn.K - Pasien men
dalam mobilisasi
3. Melatih Tn.K dalam pemenuhan sebelah kiri
kebutuhan ADLs secara mandiri - Akivitas
sesuai kemampuan keluarga
4. Melakukan latihan ROM pasif O ;
pada pasien dan aktif
10.45
- Pasien ha
tempat tidur

- Pasien
kanaktivitas

- Anjurkan
posisi 2jam sek
latihan ROM -
120/90 mmhg N

80x/m P:21 s: 3
-

55
 A : masalh belum t

P : intervensi dila

- memonito
sebelm/sesudah
respon klien saat

- mengKaji
klien
dalam mobilisasi

- Ajarkan
merubah posis
bantuan jika dipe

3 KAMIS 07 Hambatan 09.00 1.Mendorong Tn.K untuk S:

juni 2018 komunika berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan - Pasie berb
si verbal
2.Memberikan sentuhan kepada Tn.K
untuk meningkatkan rasa percaya Tn.K - Pasien
3. Memberikan bantuan berbicara,
perawatan
- Mengajark
diri : IADL perlahan
4. Mendengarkan dengan penuh
- Mendenga
perhatian berbicara
5. Menganjurkan kunjungan
keluarga secara teratur untuk - Anjurkan
memberi stimulus komunikasi berkomonika
pasien ag
konikasi pasi
- Motivasi
berbicara

56
 6. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam A: masalh belum t
terapi wicara

P: intervensi dilan

- Dorong
berkomunikasi se
untuk mengulang

- Berikan sen
untuk meningka
klien

- Dengarkan
perhatian

- Anjurkan k
secara teratur
stimulus komunik

4 KAMIS 07 Defisit 08.00 1. MemBerikan perawatan rambut S:

juni 2018 perawata dan kulit kepala Tn.K
2. MemBerikan pemeliharaan - keluarga p
n diri :
kesehatan mulut Tn.K aktivitas diban
mandi
3. Melakukan peningkatan latihan
- Pasien ti
sendiri

57
 kepada Tn.K - Pasien tidak
4. Melakukan pencegahan O:
resiko jatuh pada Tn.K
5. MemBerikan pengaturan - pasien tamp
posisi Tn.K tempat tidur

6. MemBerikan bantuan - Pasien tidak

perawatan diri Tn.K Berikan
bantuan perawatan diri : ADL - Pasien tidak

- Berikan pos

- Melakukan
masalah belum

P: intervensi dilanju

- memberikan
dan kulit kepal
- memberikan
kesehatan mulu
- Lakukan p
jatuh pada klie

- Berikan pen

5 KAMIS 07 juni Ketidak 08.30 1. Memonitor tanda vital S:

2018 seibangan seperti TD nadi Pernapasan suhu
nutrisi b/d 2. Melakukan terapi - pasien terpa
menelan dan mlihat ada reflek
ketidak muntah nya Keluarga pasien me
mampuan 3. Memonitor nutrisi pada
mencerna Tn.K - pasien tidak

4. Memberi makan lewat

NGT dengan spuit 50cc dan

mkanan diberimakanan sebanyak 100 cc O: pasien terlihat te

Pasien makan melal

Pasien mengalami
Glosofaringeal

58
 TTV : Td : 120/90 P :

BB : 54

A: masalh belum ter

P: intervensi dilanju

1. mem

2. peng
disarankan
3. statu
makan dan m

NO HARI No. DX JAM IMPLEMENTASI EVALU

TANGGAL

59
1 JUMAT 08 Ketidakefe 09.00 8. Memonitor status neurologi S: 09.00
juni 2018 ktifan perfusi Tn.K dengan cara mengukur GCS.
9. Memberikan terapi oksigen - klien mengatakan kepala
jaringan untuk Tn.K
perifer - Pasien mentakansusah men
10. 2 liter dengan nasal
kanul - Pasien berbicara pelo
10.00
11. Memposisikan kepala - Pasien mengatakan bagia
pasien untunk digerakan
mengoptimalkan aliran oksigen
posisi terlentang
O:
12. Meletakan kepala dan
leher Tn.K dalam posisi netral, - Pasien tamapak susah berge
hindari fleksi pinggang yang yang
berlebihan posisi 15-30º - Pasientampak memegang e
12.30 13. Memonitor respon
babinski Tn.K - Pasien bicara pelo

14. Memonitor tanda-tanda - ttv : TD 120/90 mmhg N:

vital Tn.K (suhu, tekananan darah,
nadi, dan respirasi) 80x/m P:21 s: 37ºc
15. Memerikan obat sesuai - GCS: E:4 M:6 V:5
order dokter
- Beri oksigen 2 liter
Chlorpromazine, clopidogrel,
azitromcilin, citicolin. - Reaksi babenski bagus

A: Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan oleh pera

60
2

JUMAT 08 juni 2018

Hambatan mobilitas di tempat tidur

09.00

10.30

10.45

5. Memonitoring vital sign seperti: TD, Suhu Pernapasan, nadi sebelum/sesudah

latihan dan lihat respon klien saat latihan Seperti latihan ROM
6. Mengkaji kemampuan Tn.K dalam mobilisasi

7. Melatih Tn.K dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan
8. Melakukan latihan ROM pasif pada pasien dan aktif

S: 09.00

- Keluarga mengataan pasien tidak bisa bergerak

- Pasien mengalami eleahan

sebelah kiri

- Akivitas pasien dibantu keluarga

O;

- Pasien hanya berbaing di tempat tidur

61
 - Pasien tidak melaku kanaktivitas

- Anjurkan pasien mengubah posisi 2jam sekali - Lakuakan latihan ROM - ttv
: TD 120/90 mmhg N:
80x/m P:21 s: 37ºc
-

A : masalh belum teratasi

P : intervensi dilanjud kan oleh perawat ruangan

JUMAT 08 juni 2018

Hambatan komunika

si verbal

09.00

1. Mendorong Tn.K untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi

permintaan
2. Memberikan sentuhan kepada Tn.K untuk meningkatkan rasa percaya Tn.K
3. Memberikan bantuan perawatan diri : IADL

4. Mendengarkan dengan penuh perhatian

62
 5. Menganjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus
komunikasi.
6. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam terapi bicara

S:

- Pasie berbicara pelo O :

- Pasien tampak sulit berbicara,

- Mengajarkan pasien bicara perlahan

- Mendengarkan pasien berbicara

- Anjurkan keluarga berkomonikasi terus dengan pasien agar dapatmelatih konikasi

pasien
- Motivasi pasien untuk berbicara
A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjudkan oleh perawat ruangan

63
4 JUMAT 08 juni Defisit 08.00 1. MemBerikan S: 08.00
2018 perawata n perawatan rambut dan
diri : kulit kepala Tn.K - keluarga pasien mengatakan aktivitas dibant oleh
2. MemBerikan keluarga
mandi
pemeliharaan kesehatan
mulut Tn.K - Pasien tidak bisa mandi sendiri
3. Melakukan perawatan
mandi Tn.K - Pasien tidak bisa makan sendiri O:

4. Melakukan - pasien tampak berbaring di atas tempat tidur

pencegahan resiko jatuh
pada Tn.K - Pasien tidak bisa makan
5. MemBerikan
pengaturan posisi Tn.K sendiri
- Pasien tidak bisa mandi sendiri
6. MemBerikan bantuan
perawatan diri Tn.K - Berikan posisi nyaman
7.MemBerikan bantuan
perawatan diri : - Melakukan personal hygen A: masalah belum
teratasi
ADL
P: intervensi dilanjudkan oleh perawat ruangan

64
5 JUMAT 08 Ketidak 08.30 5. Memonitor tanda vital seperti TD nadi S:
juni 2018 seibangan Pernapasan suhu
6. Melakukan terapi menelan dan mlihat ada - p
nutrisi b/d
reflek muntah nya K
ketidak mengata
7. Memonitor nutrisi pada Tn.K
mampuan menenla
mencerna 8. Memberi makan lewat NGT dengan spuit O: pasien
mkanan
50cc dan diberimakanan sebanyak 100 cc Pasien m

Pasien
nervus G

TTV : Td
37

BB : 54

A: masal

P: inte
perawat

65
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
B. SARAN

66
 DAFTAR PUSTAKA

Baehr, M., Frotscher, M. 2005. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th ed.
Thieme: New York. pp 350-53

O'Sullivan, Susan (2007). "Rehabilitasi Fisik", hal.711-712. FA Davis, Philadelphia.

ISBN 0-8036-1247-8

Pusat Stroke Internet. Pembuluh Darah Otak.

http://www.strokecenter.org/professionals/brain-anatomy/blood-vessels-of-the-
brain/

Pusat Stroke Internet. Sindrom stroke: Arteri serebral tengah - divisi superior.
[Internet]. [diperbarui Juli 1999; dikutip 13 Mei 2011]. Diperoleh dari
http://www.strokecenter.org/prof/syndromes/syndromePage5.htm

Pusat Stroke Internet. Sindrom stroke: Arteri serebral tengah - divisi inferior.
[Internet]. [diperbarui Juli 1999; dikutip 13 Mei 2011]. Diperoleh dari
http://www.strokecenter.org/prof/syndromes/syndromePage6.htm

Radiopaedia.org. Arteri Cerebral Tengah. http://radiopaedia.org/articles/middle-

cerebral-artery

Universitas British Columbia. Arteri Cerebral Tengah.

http://www.neuroanatomy.ca/stroke_model/mca_info.html

US National Library of Medicine. Medline Plus. "Memulihkan Setelah Stroke."

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007419.htm

67