CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN SELAMA RAWATAN

Nama klien : Ny. H Hari/Tanggal : Senin, Selasa, Rabu/ 4-6 Februari 2019

No. MR : 100 08 22 00 Ruangan : ICU

Tanggal DIAGNOSA RENCANA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

4 Feb Penurunan curah jantung Cardiac Care  Memonitor status S = Klien mengatakan sudah
b.d gangguan dilatasi  Catat adanya disritmia pernapasan setiap jam merasa sehat dari hari
pada arteri coroner, jantung dengan RR masih dalam sebelumnya, namun kadang-
arterosklerosis dibuktikan  Catat adanya tanda dan rentang normal antara 18- kadang merasa nyeri secara
dengan palpitasi, gejala penurunan cardiac 24x/i dalam 24 jam, jalan tiba-tiba
takikardi, lethargic, output napas paten,tidak memakai
gelisah.  Monitor status oksigen. O = Tekanan darah masih
kardiovaskuler  Memonitor abdomen, tidak tinggi 170/90 mmHg.
 Monitor status pernafasan adanya pembengkakan RR : Dalam rentang normal
yang menandakan gagal abdomen atau (18-24x/i)
jantung pembengkakan akibat Balance cairan : 1475-1200-
 Monitor abdomen sebagai hepatomegaly. 34,4 = 241 cc
 indicator penurunan  Memonitor belance cairan
perfusi per 24 jam enteral, oral A= Penurunan Curah
 Monitor balance cairan (MBDJ) parenteral (RL 24 Jantung, Masalah teratasi
 Monitor adanya perubahan jam/kolf). sebagian
tekanan darah Balance cairan:
 Atur periode latihan dan input : infus 500 cc, minum P = Intervensi dilanjutkan
istirahat untuk 600 cc,obat injeksi 100 dengan monitor tanda vital
menghindari kelelahan cc,AM 275 cc dan manajemen nyeri.
 Monitor toleransi aktivitas Output : urin : 1200 cc
pasien Iwl : 34,4
 Memonitor adanya
perubahan tekanan darah
perjam (rentang 120/70-
170/100 mmHg dalam 24
jam)
 Menganjurkan klien untuk
bedress agar tidak terjadi
kelelahan.
5 Feb Penurunan curah jantung Vital Sign Monitoring  Memonitor tekanan darah S = Klien mengatakan sudah
b.d gangguan dilatasi  Monitor TD, nadi, suhu 140/80 mmHg, Nadi 79 x/i, mampu berjalan, dan ke
pada arteri coroner, dan RR suhu 370 C, RR 21 x/i kamar mandi sendiri tanpa
arterosklerosis dibuktikan  Catat adanya fluktasi  Mencatat tekanan darah bantuan
dengan palpitasi, tekanan darah perjam dan melihat adanya
takikardi, lethargic,  Monitor VT saat klien fluktasi, dari monitor O = Tekanan darah : 140/80
gelisah. duduk,berbaring, dan perjam tidak ada fluktasi mmHg, Nadi 79 x/i, suhu 370
berdiri tekanan darah yang C, RR 21 x/i
 Monitor TD, nadi, RR, bermakna
sebelum selama dan  Memonitor tekanan darah A = Masalah teratasi
sesudah aktivitas saat klien duduk, berbaring sebagian,
 Monitor kualitas nadi dan berdiri, hasil tekanan
 Monitor frequensi dan darah dalam kisaran normal P = Intervensi dilanjutkan
irama pernapasan 130/80 mmHg. dengan monitor tanda vital
 Monitor suhu, warna, dan  Memonitor frekuensi
kelembaban kulit pernapasan yaitu 21x/i dan
 Monitor adanya sianosis irama pernapasan teratur
perifer  Memonitor suhu kulit yaitu
370 C, kulit teraba lembab
  Tidak adanya sianosis
perifer dilihat di ujung
kuku.
5 Feb Nyeri akut b.d. Iskemia Pain Manajement  Mengkaji nyeri secara S = Klien mengatakan
miokardium  Lakukan pegkajian nyeri komprehensif (PQRST) (P= terkadang nyeri datang
secara komprehensif Karena proses penyakit,Q= secara mendadak
termasuk lokasi, nyeri terasa menusuk-
karakteristik, durasi, nusuk, R= nyeri dada dan O = (P : Karena proses
frekuensi, kualitas dan menjalar hingga ke penyakit,Q : nyeri terasa
faktor presipitasi. punggung, S= skala nyeri menusuk-nusuk, R: nyeri
 Observasi reaksi non sedang 4-5, T= nyeri datang dada dan menjalar hingga ke
verbal dari tiba-tiba). punggung, S : skala nyeri
ketidaknyamanan.  Mengobservasi reaksi non sedang 4-5, T : nyeri datang
 Gunakan teknik verbal klien saat terjadi tiba-tiba).
komunikasi terapeutik nyeri, yaitu meringis
untuk mengetahui  Menggunakan teknik A = Nyeri akut teratasi
pengalaman nyeri klien komunikasi terapeutik sebagian
sebelumnya. untuk menanyakan apakah
 Kontrol faktor lingkungan klien pernah mengalami P = Intervensi dilanjutkan
 yang mempengaruhi nyeri nyeri seperti ini dengan manajemen nyeri dan
seperti suhu ruangan, sebelumnya. manajemen pengobatan.
pencahayaan, kebisingan.  Mengontrol factor
 Pilih dan lakukan lingkungan klien, yang
penanganan nyeri mempengaruhi nyeri seperti
(farmakologis/non memberikan sampiran
farmakologis). ketika panas dari jendela
Medication Management tepat di bed klien.
 Tentukan dan berikan obat  Mengajarkan klien teknik
yang diperlukan sesuai napas dalam untuk
resep. mengurangi nyeri.
 Ajarkan pasien mengenai  Memberikan obat sesuai
cara dan jumlah resep dengan teratur
pengonsumsian obat dan  Sebelum memasukkan/
efek samping pengobatan memberi obat, pasien diberi
 Monitor respon pasien tahu cara, jumlah,efek
setelah pemberian obat. samping dari obat tersebut
 Pantau keefektifan  Obat yang diberikan efektif
medikasi bagi penyembuhan klien
6 Feb Penurunan curah jantung  Monitor TD, nadi, suhu  Memonitor tekanan darah S = Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan dan RR 120/80 mmHg, Nadi 80 x/i, pusing lagi,nafsu makan
gangguan dilatasi pada  Catat adanya fluktuasi suhu 36,50 C, RR 19 x/i membaik
arteri coroner, tekanan darah  Mencatat tekanan darah
arterosklerosis dibuktikan  Monitor VT saat klien perjam danmelihat adanya O = tekanan darah 120/80
dengan palpitasi, duduk,berbaring, dan fluktasi, dari monitor mmHg, Nadi 80 x/i, suhu
takikardi, lethargic, berdiri perjam tidak ada fluktasi 36,50 C, RR 19 x/i
gelisah.  Monitor TD, nadi, RR, tekanan darah yang
sebelum selama dan bermakna
sesudah aktivitas  Memonitor tekanan darah A = Penurunan curah jantung
 Monitor kualitas nadi saat klien duduk, berbaring , Masalah teratasi sebagian
 Monitor frequensi dan dan berdiri, hasil tekanan
irama pernapasan darah dalam kisaran normal P = Intervensi dilanjutkan
 Monitor suhu, warna, dan 110/70 mmHg. dengan monitor tanda vital
kelembaban kulit  Memonitor frequensi
 Monitor adanya sianosis pernapasan yaitu 19x/i dan
perifer
irama pernapasan teratur
 Memonitor suhu kulit yaitu
36,50 C, kulit teraba lembab
  Tidak adanya sianosis
perifer dilihat di ujung
kuku.

6 Feb Nyeri akut b.d. Iskemia  Lakukan pegkajian nyeri  Mengkaji nyeri secara S = Klien mengatakan nyeri
miokardium secara komprehensif komprehensif (PQRST) (P= sudah berkurang
termasuk lokasi, Karena proses penyakit,Q=
karakteristik, durasi, nyeri menusuk berangsur O = (P= Karena proses
frekuensi, kualitas dan hilang R= nyeri dada terasa penyakit,Q= nyeri menusuk
faktor presipitasi. di daerah sternum S= skala berangsur hilang R= nyeri
nyeri sringan 3, T= nyeri dada terasa di daerah
 Observasi reaksi non
datang tiba-tiba). sternum S= skala nyeri
verbal dari
 Mengobservasi reaksi non sringan 3, T= nyeri datang
ketidaknyamanan.
verbal klien saat terjadi tiba-tiba).
 Gunakan teknik
nyeri, yaitu meringis
komunikasi terapeutik
 Menggunakan teknik A = Masalah teratasi
untuk mengetahui
komunikasi terapeutik sebagian
pengalaman nyeri klien
untuk menanyakan apakah
sebelumnya.
nyeri yang dirasakn mulai P = Intervensi dilanjutkan
 Kontrol faktor lingkungan berkutang atau bertambah. dengan manajemen nyeri.
yang mempengaruhi nyeri  Mengontrol factor
seperti suhu ruangan, lingkungan klien, yang
pencahayaan, kebisingan. mempengaruhi nyeri seperti
 Pilih dan lakukan beraktivitas, bed klien, alas
penanganan nyeri tenun klien, keluarga klien.
(farmakologis/non  Menganjurkan klien minum
farmakologis).. obat secara teratur.
 Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri.