LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN.

R
DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS) DI BANGSAL ANNA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a Nama : Tn R
b Umur : 29 Tahun
c Jenis Kelamin : Laki-laki
d Pendidikan : Sarjana
e Pekerjaan : Swasta
f Agama : Islam
g Bangsa : Indonesia
h Alamat : Jalan Kampung Bata Batu licin
i Ruang Rawat : Kamar Vip 25
j Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14 Mei 2018
k No Register : 0-26-33-xx
l Diagnosa medis : Guillain Barre Syndrome
m Dokter yang merawat : dr Z

2. Riwayat Penyakit
a Keluhan Utama
Mengeluh kedua kaki rasa lemah

b Riwayat penyakit sekarang

Mengeluh kedua kaki rasa lemah.

c Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat maag, tipes

d Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga
sa
e Riwayat penyakit social
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit social

Genogram

1
Keterangan :
: Laki – laki : Garis Keturunan
: Perempuan : Garis Pernikahan
: Pasien : Laki – laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal
: Tinggal satu rumah

3. Pemeriksaan fisik
a Kesadaran : Komposmentis, GCS : 4,5,6
b Tanda –tanda vital :
1) Tekanan darah : 130/90 mmHg
MAP : Sistole + 2 x diastole : 3
130 + 2 x 90 : 3 = 103,3 mmHg
2) Suhu : 36,7° c
3) Nadi : 92 x/menit
4) Pernafasan : 26 x/menit
c Pengukuran
1) Tinggi badan : 160 cm
2) Berat Badan : 54 kg
3) Berat badan ideal : 58,5 kg
(TB-100) – (10% x (TB-100))
= ( 160-100)-(10%x(160-100))
= 60 – 6
= 54 kg

No Area fisik Hasil pemeriksaan Analisa

1 Kulit I : Kebersihan kulit baik, Normal
lembab, tidak terdapat luka

2
 P : Tugor kulit baik, teraba
hangat

2 Kepala dan leher I : Tekstur kepala dan leher Normal

normal, kebersihan kulit
kepala baik, warna rambut
hitam

P : Tidak teraba benjolan

pada kepala, tidak ada
benjolan pada leher, tidak
ada pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid
3 Mata I : Mata tampak simetris, Normal
kebersihan mata baik,
konjungtiva merah, sclera
normal, tidak ada kelainan
pada mata.
4 Hidung I : Hidung tampak simetris, Normal
kebersihan hidung baik
5 Telinga I : Telinga simetris, Normal
kebersihan telinga baik,
tidak ada peradangan,
perdarahan
6 Mukosa dan gigi I : Gigi dan mulut tampak Normal
simetris, mukosa tampak
lembab, kebersihan mulut
dan gigi cukup baik, tidak
ada peradangan dan
perdarahan gusi
7 Dada I: Bentuk dada normal Normal

A : Tidak ada suara nafas

tambahan
8 Abdomen I : Simetris, tidak ada Nyeri akut
benjolan

P : Saat perkusi normal

timpani

P : Terdapat nyeri tekan

dibagian bagian perut kanan
atas

A : Bising usus normal 5-20

kali/ menit

3
9 Genitalia dan Pasien berjenis kelamin Normal
Reproduksi laki-laki dan tidak ada
gangguan system repruduksi
10 Ektremitas atas I : Kelemahan ekstrimitas Normal
dan bawah atas dan bawah tampak
odem minimal dan
terpasang infus RL pad
tangan kanan, dan skala
kekuatan otot
5555 5555
3333 3333

4. 11 Pola Gordon
a Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ tidak pernah mengalami sakit
seperti ini sebelumnya, dan bila sakit berobat ke
dokter”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Saat ini hanya meminum obat –
obat yang disediakan dirumah sakit sesuai dosis
yang diberikan dokter “
DO : Klien keliatan paham dengan persepsi
kesehatan
Masalah : Tidak ada

b Pola aktivitas dan latihan

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ bekerja dilapangan sebagai
pengawas jadi sering berjalan”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasa, sekarang beristirahat di tempat tidur”
DO: Klien tampak sakit sedang sambil berbaring di
tempat tidur

c Pola istirahat dan tidur

1) Keadaan sebelum sakit

4
 Klien mengatakan “ Kalau malam tidur mulai dari
jam 9 malam dan bangun jam 6 pagi, tidak
mempunyai ritual menjelang tidur, tidak ada
mengkonsumsi obat tidur dan kalau bangun pagi
badan terasa segar”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ tadi malam tidur dari jam 11
malam dan bangun jam 6 pagi, dan bangun rasa
segar”
DO : Klien tampak segar, dan tidak mengantuk

d Pola nutrisi
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Kalau makan biasanya 3 kali
sehari, dengan nasi dan sayur juga lauk dan
berlemak, gorengan, satu porsi habis”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Nafsu makan baik dan
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan
rumah sakit”
DO : Klien tampak mengabiskan 1 porsi bubur yang
disediakan rumah sakit.

e Pola eliminasi
1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Kalau buang air kecil biasanya
4-5 kali sehari, dan kalau buang air besar 1 kali
sehari”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan” Kalau BAK baik baik saja,
BAB ada 1 kali pagi ini”
DO : Keadaan umum pasien tampak baik

f Pola kognitif dan persepsi

1) Keadaan sebelum sakit

5
 Klien mengatakan “ Tidak ada masalah dalam
penglihatan, penciuman,pendengaran, perasa, dan
peraba”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Tidak ada masalah dalam
penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa, dan
peraba”
DO : Klien tampak baik

g Pola konsep diri

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ saya seorang bapa dan
mempunyai dua orang anak,”

Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Keadaan sekarang baik baik
saja”
DO : Klien tampak bisa berinterkasi

h Pola koping stress

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ Biasanya kalau stress biasanya
berbicara dengan kawan”

2) Keadaaan saat ini

Klien mengatakan “ Saat stress, berinteraksi dengan
keluarga untuk mengurangi stress”
DO : Klien tampak baik

i Pola seksualitas dan reproduksi

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ saya mempunyai dua orang
anak perempuan”
2) Keadaan saat ini
Klien mengatakan” tidak ada masalah’

j Pola peran dan hubungan

1) Keadaan sebelum sakit

6
 Klien mengatakan “ Saya mempunyai istri dan
menjadi tulang punggung”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ Sekarang saat di rumah sakit
keluarga menemani selama sakit”
DO: Klien tampak baik baik saja

k Pola nilai dan hubungan

1) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan” saya beragama muslim, dan
beribadah setiap hari sholat 5 waktu”

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan “ saat ini tidak bisa menjalan kan
beribadah di rumah sakit”
DO: Klien tampak baik baik saja

7
 B. PROSEDUR DIAGNOSTIK

No Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Analisa

1 Kamis Hematologi
24-5-2018 Hemagoblin 13,1 g/dl 12-14 g/dl
Hematokrit 38,1 % 37- 48%
Leukosit 13.800 /ul(High) 4.000-10.000 /ul Penyebabn
Trombosit 340.000/ul 150.000-400.000 /ul ya
Eritrosit 4.790.000 juta/ul 3.500.000 – 4.500.00 juta/ul diakibatkan
MCV 85,17fl 81- 99 fl terjadinya
MCH 29,6pg 28 – 33pg infeksi
MCHC 34,5 32-36 g/dl
Gol Darah O

2 Kamis 24-5- GDS 127mg/dl <180mg/dl Normal

2018 Ureum 17 mg/dl 15-39 mg/dl
Creatinin 1,0 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
SGOT 26 u/l <30 ul
SGPT 63u/l <31 ul
3 Kamis 24-5- Elektrolit Normal
201 Natrium 133umo/L 135-145 umo/L
Kalium 3,6 umo/L 3,5-5,0 umo/L
Calsium Arsenazo 8,7 mg/dL 8,6 – 10,3 mg/dL

8
C. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: Pasien Gangguan syaraf Hambatan Mobilitas
mengatakan” kedua perifer dan Fisik
kaki rasa lemah”. neuromuskular

DO:
 Pasien tidak
mampu berdiri
sendiri
 Pasien kategori II
 Pasien dibantu
melakukan ROM
pasih
 Pemeriksaan
Reflek patella
normal
 Kekuatan otot
5555 5555
3333 3333

DS : Pasien Gangguan syaraf Gangguan rasa

mengatakan” Kedua perifer dan nyaman
kaki kesemutan, bila neuromuskular
disentuh dan berpindah
posisi, rasanya seperti
ditusuk tusuk, skala
nyeri 8 dari (0-10)

DO:
 Wajah pasien
tampak meringis
saat kaki disentuh,
dan berpindah
posisi
 P: Saat disentuh
dan berpindah
posisi
 Q :Rasa di tusuk-
tusuk
 S : 8 ( 0-10)
 T : Saat disentuh
dan berpindah

9
 posisi
 TTV
BP : 130/90 mmhg
P : 92 x/menit
R : 26 x/menit
T : 36,7°c
DS : Pasien Tidak nafsu makan Faktor resiko nutrisi
mengatakan “ tidak kurang dari kebutuhan
nafsu makan, badan tbuh
rasa cape dan tidak
menghabiskan
makanan yang
disediakan rumah
sakit”.

DO :
 Pasien tampak
cepat cape saat
beraktivitas
 Pasien tidak
menghabiskan
bubur yang
disediakan dirumah
sakit, dari satu
mangkok hanya
seperempat
mangkok yang
dimakan.
 Berat Badan : 54
kg
 Tinggi badan : 160
cm
 IMT : 21 (Normal)

10
Hari/ Tanggal :
Nama/ Umur : Tn R (29 thn)
Kamar : Kamar Vip 25
Hari/ Tanggal : 14 Mei2018

 Diagnosa Keperawatan I : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan pasien
mengatakan ” kedua kaki kesemutan, bila disentuh dan berpindah posisi, rasanya seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 8 dari (0-10),
wajah tampak meringis bila disentuh atau berpindah posisi, P: Saat disentuh dan berpindah posisi, Q :Rasa di tusuk-tusuk, R :
Kaki kanan dan kiri , S : 8 ( 0-10), T : Saat disentuh dan berpindah posisi

Hasil yang diharapkan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. Kaji status nyeri 1. Untuk mengetahui 1. Mengkaji status nyeri S : Pasien Mengatakan Bila
tindakan keperawatn tingkat nyeri dan disentuh kedua kaki masih
selama 30 menit dapat melakukan P: Saat beraktivitas kesemutan rasa ditusuk,
diharapkan gangguan intervensi Q: Rasa ditusuk skala nyeri 8 (0-10)
rasa nyaman teratasi selanjutnya R: Bagian kaki kiri dan kanan
dengan kriteria hasil: 2. Observasi TTV 2. Untuk mengetahui S: Skala nyeri 8 O : KU tampak sakit
1. TTV dalam batas keadaan vital T: Hilang timbul sedang, wajah tampak
normal pasien Jam : 8.30 am meringis, akral hangat.
Bp:120/80-140/80mmHg 3. Ajarkan teknik 3. Untuk mengurangi Kesadaran CM
Pulse :60-100 x/mnt relaksasi dan distraksi nyeri 2. Mengobservasi TTV BP : 130/80
Respirasi :16 -24 x/mnt 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengurangi Bp : 130/80mmHg Pulse : 80x/menit
Tempratur : 36-37°c analgetik nyeri Pulse: 83x/menit Resp : 20x/menit
2. Skala nyeri Res:23x/menit Temp : 36,8°c

11
 mengalami penurunan Tem: 36,7°C A : Gangguan rasa
(Skala nyeri 0-4) 3. Mengajarkan teknik nyaman berhubungan
3. Klien tampak tenang relaksasi dan distraksi: dengan gangguan
4. Pasien menunjukan Berimajinasi yang neuromuskular
teknik relaksasi dan menyenangkan.
distraksi 4. Memberikan obat P:
Neuroaid 1 x 1 tab 1. Obs ttv
2. Obs KU pasien
3. Kaji skala nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Beri obat SOD

12
Nama/ Umur : Tn R (29 thn)
Kamar : Kamar Vip 25
Hari/ Tanggal : 14 Mei 2018
Diagnosa Keperawatan Ii : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai dengan Pasien
mengatakan” kedua kaki rasa lemah”. Kekuatan otot, Pasien kategori II,Pasien dibantu melakukan ROM pasif, Pemeriksaan Reflek
patella normal 5555 5555
3333 3333
Hasil yang diharapkan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan S : Pasien mengatakan
tangan dan kaki rasa lemah
tindakan keperawatan 1. Kaji kekuatan motorik 1. Menentukan 1. Kaji kekuatan motorik
selama 3x24 jam dengan menggunakan perkembangan/ dengan menggunakan skala O :
KU tampak sakit
diharapkan klien mampu skala 0-5. Lakukan intervensi 0-5. Lakukan pengkajian
sedang,akral hangat,
mempertahankan pengkajian secara selanjutnya secara teratur cegukan, NGT untuk
dekompresi terpasang,
mobilitas fisik tanpa ada teratur 2. Lakukan latihan gerak
infuse kalbamin terpasang.
komplikasi dengan 2. Berikan posisi yang 2. Menurunkan positif. Kesadaran CM
kriteria hasil : memberikan kelelahan,
BP : 130/90
1. Tidak ada laporan kenyamanan pada meningkatkan Pulse : 99x/menit
Resp : 23x/menit
kontraktur, dekubitus klien dan lakukan relaksasi,
Temp : 36,5°c
2. Meningkatkan perubahan posisi menurunkan resiko
A:

13
 kekuatan oto dan dengan jadwal yang terjadinya iskemia/ Hambatan mobilitas
fisikberhubungan dengan
fungsi bagian yang teratur sesuai kerusakan pada kulit
kerusakan neuromuskular
sakit kebutuhan individu
P:
3. Mendemonstrasikan 3. Sokong ekstremitas 3. Mempertahankan
6. Obs ttv
teknik/perilaku yang dan persendian ekstremitas dalam 7. Obs KU pasien
8. Kaj kekuatan otot
diinginkan sesuai dengan bantal/papan posisi fisiologis,
kemampuannya kaki mencegah
kontraktur, dan
kehilangan fungsi
sendi
4. Lakukan latihan gerak 4. Menstimulasi
positif. Hindari latihan sirkulasi,
aktif selama fase akut meningkatkan tonus
otot, dan
meningkatkan
5. Berikan waktu
mobilisasi sendi
istirahat saat latihan
5. Penggunaan otot
gerak
secara berlebihan
dapat meningkatkan

14
 waktu yang
diperlukan untuk
remielinisasi karena
dapat
memperpanjang
6. Anjurkan untuk
waktu penyembuhan
melatih gerak secara
6. Meningkatkan
bertahap
fungsi organ normal
dan memiliki efek
7. Berikan psikologis positif
lubrikasi/minyak 7. Mencegah
artifisial sesuai kekeringan dari
kebutuhan jaringan tubuh yang
halus
Kolaborasi

Konfirmasikan Bermanffat dalam

dengan bagian terapi menciptakan kekuatan
fisik/fisiot otot

15
16
17
D. MEDIKASI

Nama obat, Indikasi Kontra indikasi Efek samping Cara kerja obat Kosiderasi perawat
frekuensi
pemberian, dosis,
cara pemberian

Pranza 2 x 1 vial, Pengobatan Bagi pasien yang Sakit kepala, Menghambat respon Setelah pemberian
injeksi intravena jangka pendek alergi terhadap konstipasi H2 yang obat perhatikan
tukak lambung pantoprazole menghambat sekresi tanda-tanda gejala
atau usus asam lambung nyeri perut, diare ,
konstipasi

Intratect 2,5 mg Intravena Hipersensitivitas Sakit kepala, Menetralisir plasma Setelah pemberian
Intravena imunodefisiensi berat terhadap palpitas, mual dan darah yang tengah obat perhatikan Sakit
primer dan atau preparat demam ringan merusak saraf kepala, palpitas, mual
sekunder, immunoglobulin. dan demam ringan
purpurapura
trombositopenia
idiopati, sindrom
kawasaki.

Merotic 1 x 1 via Pnemonia, ISK, Hipersensitivitas Ruam kulit, Menekan atau Setelah pemberian
Injeksi intravena infeksi intra meropenem urtikaria, eritema, mengehentikan obat perhatikan Ruam
abdomen, infeksi steven jonson, proses biokimia kulit, urtikaria,
ginekologi, terapi nyeri abdomen, eritema, steven

18
emperik pada mual, muntah, didalam organism. jonson, nyeri
infeksi diare, abdomen, mual,
neutropenia. trombositopenia. muntah, diare,
trombositopenia.

19
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 1
NO DIAGNOSA Hari/Tanggal SOAP
1. Hambatan mobilitas fisik Selasa/ S : Pasien mengatakan “kaki dan tangan masih terasa
berhubungan dengan 15-5-2018 lemah
kerusakan neuromukular
ditandai dengan kelemahan
kedua kaki O : KU tampak sakit sedang,akral hangat, cegukan, NGT
untuk dekompresi terpasang, infuse kalbamin terpasang.
4444 4444 Kesadaran CM
- TD : 110/90
3333 3333 - Res : 24
- Temp : 36,7°c
- Nadi : 88

A:
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromukular ditandai dengan kelemahan kedua kaki
belum teratasi

P:
1. Obs ttv
2. Obs KU pasien
3. Kaj kekuatan otot

20
Hari 2
NO DIAGNOSA Hari/Tanggal SOAP
1. Hambatan mobilitas fisik Rabu/ S : Pasien mengatakan “kaki dan tangan masih terasa
berhubungan dengan 16-5-2018 lemah
kerusakan neuromukular
ditandai dengan kelemahan
kedua kaki O : KU tampak sakit sedang,akral hangat, cegukan, NGT
untuk dekompresi terpasang, infuse kalbamin terpasang.
4444 4444 Kesadaran CM
- TD : 110/90
3333 3333 - Res : 24
- Temp : 36,7°c
- Nadi : 88

A:
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromukular ditandai dengan kelemahan kedua kaki
belum teratasi

P:
1. Obs ttv
2. Obs KU pasien
3. Kaji kekuatan otot

21
22