c.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau
mempengaruhi penyakit yang di derita klien saat ini, bila klien pernah
menjalani operasi, perlu dikaji tentang waktu operasi, jenis operasi, jenis
anestesi, kesimpulan akhir setelah operasi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit
yang menular akibat kontak langsung maupun tak langsung antar anggota
keluarga dilengkapi dengan genogram.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Misalnya pengkajian pola pada fungsional menurut Gordon, yang perlu dikaji adalah:
a. Pola persepsi dan managemen kesehatan
Diisi denga persepsi klien/ keluarga terhadap konsep sehat dan sakit dan
upaya klien dan keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku
yang menjadi gaya hidup klien/ keluarga untuk mempertahankan kondisi
sehat. Miskonsepsi tentang sehat dan sakit hendaknya dideskripsikan
dengan sangat singkat dan jelas.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum
sakit sampai dengan saat sakit ( saat ini ) yang meliputi Antropometri,
Biocemical, Clinical dan diet
c. Pola Eliminasi
Diisi dengan eliminasi alvi ( buang air besar ) dan eliminasi uri ( BAK ),
menggambarkan keadaan eliminasi klien saebelum sakit dengan saat sakit (
saat ini ) yang meliputi frekuensu, konsistensi, warna, bau, adanya darah
dan lain – lain. Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya
dibuatkan dekripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud
d. Pola aktivitas dan kebersihan diri
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai
saat sakit mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali termasuk
penggunaan waktu senggang. Mobilitas selama sakit dilihat dan aktivitas
perawatan diri seperti makan, minum, toileting, berpakaian, berias dan
penggunaan instrumen
e. Pola istirahat dan Tidur
Jumlah dan kualitas tidur klien, apakah ada gangguan seperti ( sering terjaga
/ terbangun, sulit mulai tidur, bangun tidur terlalu dini dan sulit tidur lagi ).
f. Pola Kognitif dan persepsi sensori
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti
pembicaraan ) status mental dan orientasi, kemampuan pengindraan,
penciuman, perabaan dan pengecapan
g. Pola Konsep Diri
Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkpakan perasan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi : gambaran
diri, ideal diri, harga diri, peran diri, identitas diri
 h. Pola peran – hubungan
Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada
umumnya, perawat, dan tim kesehatan yang lain. Termasuk juga pola
komunikasi yang digunakan klien dalam berhubungan dengan orang lain
i. Pola sexsual dan sexsualitas
Pada anak usia 0-12 tahun diisi dengan tugas perkembangan psikoseksual,
Pada usia remaja – dewasa – lansia dikaji berdasarkan jenis kelaminnya
Wanita : menarche, Menstruasi, Keluhan selama menstruasi, penggunaan
alat kontrasespsi fase pramenopause, manopause, posmanopause, orientasi
laki – laki : sirkumisi, Mimpi basah, penggunaan alat kontrasepsi, orientasi
seksual, hubungan seksual, keluhan hubungan seksual.
j. Pola mekanisme koping
Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien meghadapi
masalah/ konflik/ stess/ kecemasan. Bagaimana klien mengambil keputusan
( sendiri atau dibantu ) apakah ada perubahan dalam 6 bulan terakhir dalam
kehidupannya
k. Pola Nilai Kepercayaan
Diisi dengan nilai – nilai dan menyakinkan klien terhadap sesuatu dan
menjadi sugesti yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien
dan berdampak pada kesehatan klien. Termasuk juga praktik ibadah yang
dijalan klien sebelum sakit sampai saat sakit. Untuk mengkaji pola ini
sebaiknya perawat yang melakukan pengkajian seagama dengan klien
sehingga mampu mendapatkan data yan lengkap

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Penampilan : ( baik, nuruk, tampak sakit )
b. Kesadaran : ( composmestis, apatis, somnolen, sopor
koma, delirium, koma ).
c. GCS : E..... M..... V.....
2. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Respiratori rate :
c. Nadi :
d. Temperatur :
3. Tinggi Badan : Berat Badan :
4. Kepala
a) Bentuk Kepala : Simetris/ tidak merata muka dan tengkorak,
b) Mesocephal
c) Finger Print : Ringan, sedang, berat
d) Rambut : Ketebalan, tekstur, lubrikasi batang rambut, keadaan kulit
kepala, adakah lisi/ luka, ketombe.
e) Mulut : Keadaan lidah lembab/ tidak, lidah ( pucat, simetris,
gerakan, papil, ulkus ), gigi, gusi, keadaan tonsil ada
pembesaran atau tidak.
f) Mata : Keadaan konjungtiva, sklera, pupil ( bentuk,
simetris, reaksi cahay dan konvergensi ), fungsi penglihatan
 g) Hidung : Bentuk, potensi hidung, palpasi sinusseptum hidung
utuh/ tidak, fungsi indra
h) Telinga : Kesimetrisan, terdapat penumpukan serumen/ tidak,
respon pendengaran, uji pendengaran

Schawabah (512 Hz) Memanjang atau Memanjang atau

i) Leher : Pembesaran getah bening, kelenjar tiroid ada

tidak, JVP, Bruit Tyroid
5. Dada
a. Paru – paru
Inspeksi : Bentuk, Kesimetrisan
Palpasi : Taktil fremitus ka/ki
Perkusi : Bunyi sonor ( atau gangguan misal Hypersonor
pada pasien tension pnemothorak
Auskultasi : Bunyi nafas normal, atua bunyi nafas tambahan seperti
Tonchi atua wheezing
b. Jantung
 Inspeksi  Bentuk prekordium : Simetris/tdk; iktus cordis
Tampak / tidak, di ICS ...................
 Ada tidaknya denyutan di ICS II kanan
(Aneurisma aota ascenden ).
 Ada tidaknya denyutan di ICS II ( dilatasi a.
Pulmonalis dan aneurisma aorta descenden

Palpasi  Pada keadaan normal iktus cordis dapat teraba

Pada ruang interkostal kiri V, agak ke medial (2
Cm) dari linea midklavikularis kiri.
 Diameter Iktus kordis, jarak IC dengan
Midklavikularis
 Palpasi area katub jantung
 Palpasi area epigastrik untuk mengetahui
Adanya pembesaran jantung antero posterior
Perkusi  Lakukan perkusi dari arah lateral ke medial.
 Perubahan anatara bunyi sonor dari paru – paru ke
redup reltif kita tetapkan sebagia batas jantung diri
 Normal :
 atas : SIC II kiri di linea parasternalis kiri
(pinggang, jantung).
 Bawah : SIC V kiri agak ke medial linea
Midklavikularis kiri (tempat iktus)
Auskultasi  S1 dan S2 di area aortik di ICS 2 kanan dekat
Sternum; area pilmonik di ICS 2 kiri dekat sernum;
area trikuspidalis di ICS 3, ICS 4 dan ICS 5; Mitral/
Apeks.
 S3 dan S4 di apeks : ada/ tidak
 Murmur/ bising jantung : ada tidak

6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut dan gerakan kulit pada abdomen saat
inspirasi dan ekspirasi, adakah benjolan umbilikus, asites
aatu tidak
Auskultasi : Peristaltik usus berapa jumlah .... x/ menit
Perkusi : Bunyi timpani, hypertimpani, redup ( tergantung kuadran
yang sama )
Palpasi : Ada nyeri tekan atau tidak, apakah ada masa
7. Genetalia : Kebersihan, apakah terpasang kateter Volumerium
8. Anus : Adakah benjolan pada anus atau tidak
9. Ekstermitas
Superior : Gerak, deformitas atau tidak, adanya kelainan bawaan, cacat,
lumpuh, akral, oedema (skala), varises, Pemeriksaan nadi radialis ka dan ki
Inferior : Gerak, deformitas atau tidak, adanya kelainan bawaan, cacat,
lumpuh, akral, oedema (skala), varises, ROM, kekuatan otot, refleks
10. Kuku dan Kulit : Warna, kelembapan, suhu, tekstur, turgor, mobilitas,
letak anatomi, susunan, jenis, lesi, warna dasar kulit, sudut anatara kuku dan
dasar kuku, kokoh dan tidaknya dasar kuku, sirkulasi dan pengisian
 kapiler.
Untuk kasus syaraf ditambahkan data :
a. Pengkajian Nervus Kranialis :
b. Pengkajian GCS : M, E, V
c. Pengkajian Refleks :
- Fisiologi : Pada patela, bisep, trisep
- Patologi : babinski
Untuk Pasien Gangguan Jantung ditambahkan Pengkajian Balance
Cairan ( Format Terlampir ):

E. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari dan tanggal :
1) Pemeriksaan hari dan tanggal :
2) Terapi ( Dosis ditulis dengan benar )
3) Pemeriksaan penunjang
a. EKG :
b. Rontgen :
c. USG :