RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG ORTHOPEDI

Nama Mahasiswa : Okta viana ulandari

NPM : 1914901210138
Hari/Tanggal : kamis 28 Mei 2020
Ruangan : Orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin

Nama Pasien/ Usia : Ny. O / 45 tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28 Mei 2020
Diagnosa medis : Osteoarthritis
Tanggal Pengkajian : Kamis 28 Mei 2020

Riwayat keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada lutut

sebelah kanan dan terasa kaku. Pasien mengatakan nyeri terasa semakin
bertambah ketika kaki digerakkan. Pasien masih bisa berjalan tetapi harus
menggunakan tongkat.
P : Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kanan terasa semakin
bertambah ketika kaki digerakkan.
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum
R : Pasien mengatakan nyeri di sekitar lutut sebelah kanan
S : Skala nyeri 5/10 (Comparative Pain Scale) : Nyeri sedang
T : Nyeri hilang timbul apabila kaki digerakkan dan dirasakan ± 15 menit

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Kesadaran compos mentis
Penampilan : Klien berpakaian rapi
GCS : E4 M5 V6

Ket: E 4 : Membuka mata spontan.

V 5 : Berorientasi waktu, tempat dan orang.
 M 6 : Mau mengikuti perintah.
TTV : TD : 130/80 mmHg, N: 84 x/mnt. R: 22 x/mnt, T: 36,80C

Status Localis
a. Look :
 Lutut : Tampak kemerahan, tidak tampak luka
 Lutut : tampak bengkak (+)
b. Feel :
 Krepitasi (-)
 Deformitas (-)
c. Move
 Pergerakan terbatas karena nyeri
 Nyeri jika digerakkan

Ekstremitas atas dan bawah :

Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan bentuk
pada tulang dan tangan (anggota gerak atas )
Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari kaki kiri
Lutut: lutut sebelah kiri bisa digerakkan dan pada lutut
sebelah kanan terasa nyeri dan kaku. Nyeri terasa
semakin bertambah ketika kaki digerakkan. Pasien masih
bisa berjalan tetapi harus menggunakan tongkat.

Skala Otot
555 5555
5
554 5555
5
Keterangan skala otot :
 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.
 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
Maksimal.
Aktivitas / mobilisasi fisik :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : Pasien masih bisa berjalan
tetapi harus menggunakan tongkat.
- Kesulitan pergerakan tubuh: Klien mengatakan ada kesulitan
berjalan karena nyeri pada lutut sebelah kanan dan terasa kaku.
Nyeri terasa semakin bertambah ketika kaki digerakkan.

- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 0
2. Mandi 3
3. Berpakaian 3
4. BAK dan BAB 3
5. Berjalan 3

Keterangan skala aktivitas :

1 : Mampu merawat diri secara penuh.
2 : Perlu bantuan alat.
3 : Perlu bantuan orang lain.
4 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
5 : Tergantung penuh.

DATA FOKUS

1. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kanan dan terasa kaku
- Pasien mengatakan nyeri terasa semakin bertambah ketika kaki
digerakkan.
- Pasien mengatakan masih bisa berjalan tetapi harus menggunakan
tongkat.
P : Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kanan terasa semakin
bertambah ketika kaki digerakkan.
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum
R : Pasien mengatakan nyeri di sekitar lutut sebelah kanan
 S : Skala nyeri 5/10 (Comparative Pain Scale) : Nyeri sedang
T : Nyeri hilang timbul apabila kaki digerakkan dan dirasakan ± 15 menit

2. Data Obyektif :
- Lutut tampak kemerahan
- Lutut tampak bengkak (+)
- Pasien terlihat masih bisa berjalan tetapi harus menggunakan tongkat
- TTV : TD : 130/80 mmHg, N: 84 x/mnt. R: 22 x/mnt, T: 36,8 ֠C
- Data Penunjang
Hasil rontgen : Tampak kerusakan pada tulang sendi lutut.

ANALISA DATA

Data Problem Etiologi

Ds:
- Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agens cedera
lutut sebelah kanan dan terasa biologis
kaku. (osteoarthritis)
- Pasien mengatakan nyeri terasa
semakin bertambah ketika kaki
digerakkan
P : Pasien mengatakan nyeri
pada lutut sebelah kanan terasa
semakin bertambah ketika kaki
digerakkan.
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk jarum
R : Pasien mengatakan nyeri di
sekitar lutut sebelah kanan
S : Skala nyeri 5/10
(Comparative Pain Scale) :
Nyeri sedang
T : Nyeri hilang timbul apabila
kaki digerakkan dan dirasakan ±
15 menit

Do:
- Pasien terlihat lemah
- Wajah pasien tampak meringis
ketika kaki digerakkan
- Pasien terlihat memegang lutut
 sebelah kanannya yang sakit
- Skala nyeri 5 : nyeri sedang
- Lutut tampak kemerahan,
bengkak
- Hasil rontgen tampak
kerusakan pada tulang sendi
lutut.
- TTV: TD : 130/80 mmHg, N:
84 x/mnt. R: 22 x/mnt, T:
36,80C

Ds:
- Pasien mengatakan nyeri pada Hambatan Gangguan
lutut sebelah kanan dan terasa mobilitas fisik muskuloskeletal
kaku. (osteoarthritis)
- Pasien mengatakan nyeri terasa
semakin bertambah ketika kaki
digerakkan.
- Pasien mengatakan masih bisa
berjalan tetapi harus
menggunakan tongkat.

Do:
- Lutut tampak kemerahan,
bengkak
- Pasien terlihat masih bisa
berjalan tetapi harus
menggunakan tongkat.
- Skala Aktifitas : 3 (perlu
bantuan alat dan orang lain)
- Skala otot
-
5555 5555
5545 5555

- Hasil rontgen tampak

kerusakan pada tulang sendi
lutut.
- TTV: TD : 130/80 mmHg, N:
84 x/mnt. R: 22 x/mnt, T:
36,80C
Ds:
- Pasien mengatakan nyeri pada Defisit perawatan Keterbatasan
lutut sebelah kanan dan terasa diri : ADL pergerakan fisik
kaku. (perawatan diri (osteoarthritis)
 - Pasien mengatakan nyeri terasa hygiene)
semakin bertambah ketika kaki
digerakkan.
- Pasien mengatakan masih bisa
berjalan tetapi harus
menggunakan tongkat.

Do:
- Lutut tampak kemerahan,
bengkak
- Pasien terlihat masih bisa
berjalan tetapi harus
menggunakan tongkat.
- Skala Aktifitas : 3 (perlu
bantuan alat dan orang lain)
- Klien ADL dibantu orang lain
- Skala otot
-
5555 5555
5545 5555 - Hasil rontgen tampak
kerusakan pada tulang sendi
lutut.
- TTV: TD : 130/80 mmHg, N:
84 x/mnt. R: 22 x/mnt, T:
36,80C

RENCANA KEPERAWATAN

No NOC NIC Rasional

.
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tipe, 1. Mengetahui tipe,
keperawatan selama 1x24 jam intensitas, lokasi skala dan lokasi
diharapkan pasien mampu dan durasi nyeri nyeri yang tepat
beradaptasi dengan nyeri, untuk
dengan kriteria hasil: menentukan
1. Pasien melaporkan rasa evaluasi
nyeri berkurang, skala nyeri berikutnya
2 : nyeri ringan
2. Tampak ekspresi wajah 2. Ajarkan teknik 2. Agar klien dan
rileks non farmakologi: keluarga dapat
3. Tanda-tanda vital dalam relaksasi, memahami dan
rentang normal: distraksi, nafas mengetahui
TD : 120/80 mmHg dalam bahwa terdapat
 N : 80-100 x/m teknik
R :18-24 x/m pengurangan
T : 36-37°C rasa nyeri yang
4. Pasien mampu mengontrol bisa dilakukan
nyeri selain
menggunakan
obat-obatan

3. Berikan kompres 3. Kompres hangat

hangat atau dapat membantu
dingin pada sendi relaksasi otot
lutut yang nyeri dan mengurangi
kekakuan dan
nyeri, kompres
dingin dapat
meredakan
bengkak dan
nyeri
4. Kolaborasi 4. Membantu
pemberian dalam
analgetik sesuai mengurangi rasa
indikasi nyeri yang
dirasakan oleh
klien
5. Observasi TTV 5. Tanda-tanda
vital dapat
meningkat
dengan adanya
nyeri

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan 1. Menentukan

keperawatan selama 1x24 jam klien dalam skala aktivitas
diharapkan pasien mampu mobilisasi. dan
melakukan mobilisasi memastikan
bertahap/sebagian, dengan bahwa aktivitas
kriteria hasil: yang dilakukan
1. Klien mampu menunjukkan mampu untuk
peningkatan mobilitas pasien.
2. Klien ikut serta dalam 2. Lakukan latihan 2. Melatih tonus
program ROM rentang gerak otot dan
3. Klien mengatakan terjadi aktif pada mencegah
peningkatan kekuatan dan anggota gerak kontraktur.
kemampuan berpindah sehat sedikitnya 3
kali/hari

3. Lakukan rentang 3. Mencegah

 gerak pasif pada adanya cidera
anggota gerak tambahan dan
yang sakit dengan melatih rentang
hati-hati. gerak klien.

4. Bantu klien untuk 4. Untuk

menggunakan mencegah
alat bantu walker cedera dan
atau tongkat memudahkan
dalam
beraktivitas
5. Monitor TTV 5. Reaksi non
sebelum dan verbal dan
sesudah latihan tanda tanda
dan lihat respon vital
pasien saat menunjukkan
latihan keadaan nyeri
pasien saat
latihan.

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Beri penjelasan 1. Ektremitas atas

keperawatan selama 1x24 jam penyebab yang
diharapkan defisit perawatan gangguan mengalami
diri klien terpenuhi, dengan keterbatasan trauma tidak
kriteria hasil: aktivitas fisik dapat
1. Perawatan diri : Aktivitas digerakkan
kehidupan sehari-hari dengan
(ADL) pasien mampu untuk maksimal.
melakukan aktivitas fisik 2. Bantu dan 2. Membantu
dan pribadi secara mandiri motivasi pasien memenuhi
atau dengan alat bantu dalam kebutuhan
2. Perawatan diri hygiene : pemenuhan pasien,
pasien mampu kebutuhan ADL mengurangi
mempertahankan (hygiene ketergantungan
kebersihan dan penampilan perseorangan dan dan
yang rapi dengan atau tanpa nutrisi) meningkatkan
alat bantu masa
pemulihan,
hygiene
personal untuk
kenyamanan
dan sirkulasi,
nutrisi untuk
regenerasi sel.
3. Berikan dorongan 3. Membangkitka
pada pasien untuk n semangat
 melakukan pasien dan
aktifitas melibatkan
semampunya atau keluarga untuk
dengan alat bantu melatih
dan motivasi kemandirian
keluarga pasien pasien dan
untuk membantu keluarganya.
bila diperlukan.

4. Monitor 4. Melihat sejauh

kemampuan mana
perawatan diri kemampuan
pasien secara pasien dalam
mandiri merawat diri
secara mandiri
tanpa bantuan.

Banjarmasin, Mei 2020

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Yurida Olviani, Ns., M.Kep) ( Abdul Wahab, S.Kep.,Ns )