RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG ORTHOPEDIC

Oleh:

Okta Viana Ulandari S. Kep

NPM. 1914901210138

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Okta viana ulandari

NPM : 1914901210138
Hari/Tanggal : Selasa 16 Juni 2020
Rumah sakit : Ulin Banjarmasin

2. Nama pasien/usia : Ny.O

Tanggal masuk rumah sakit : Selasa 16 juni 2020
Diagnosa Medis : Fraktur colles  Fraktur tibia 
Tanggal pengkajian : Minggu 07 juni 2020

3. Riwayat keluhan saat pengkajian :

Pasien mengatakan tangan kanan nya nyeri setelah mengalami kecelakaan , nyeri
semkin bertambah saat pasien menggerakan tangannya , karena itu pasien takut untuk
melakukan pergerakan di area tangannya. Pasien sangat cemas dan kwatir tangan nya
akan cacat dan takut untuk di lakukan tindakan terhadap tangan nya yang saakit .
P : Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan nya
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum
R : Pasien mengatakan nyeri sekitar peregalangan tangan
S : Skala nyeri 5/10 (Comparative Pain Scale) : Nyeri
T : Nyeri hilang timbul

4. Data fokus
1. Data subjektif
- Pasien mengatakan nyeri pada peregalangan tangan kanan
- Pasien mengatakan tangan nya merasa lemah dan kebas
- Pasien mengatakan aktivitas nya di bantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit nya tersebut
- Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaan sekarang dan takut tangan
nya akan cacat
- Pasien mengatakan takut terhadap pengobatan tangan nya dan takut tangan nya
cacat
2. 2.Data objektif
- Pasien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri
- Terlihat aktivitas pasien di bantu keluarg
- Pasien terlihat hanya berbaring tanpa ada pergerakan di tempat tidur
- Pasien terlihat lemah
- Pasien nampak cemas
- Saat di tanya tentang penyakitanya pasien tidak dapat mejawab
- Kesadaran komposmentis
- GCS : E4 M5 V6
E 4 : Membuka mata spontan.
V 5 : Berorientasi waktu, tempat dan orang.
M 6 : Mau mengikuti perintah.
- TTV= TD: 130/90mmHg, N: 90x/mnt, P: 10 x/mnt, S: 37C
- Ektermitas kekuatan otot:
5555 R 3355
5555 R L5555

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat dilakukan gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan ringan
5 : Dapat menahan tekanan berat
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 0
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 2

Keterangan skala aktivitas :

 1 : Mampu merawat diri secara penuh.
2 : Perlu bantuan alat.
3 : Perlu bantuan orang lain.
4 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
5 : Tergantung penuh.

5. Data penunjang
Rontgen menunjukan tampak .

6. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Nyeri akut Agen cidera fisik
- Klien mengatakan nyeri
pada pergelangan tangan
kanan
Do :
- Klien terlihat meringis
kesakitan dengan skla nyeri
5 (1-10)

P : Pasien mengatakan nyeri

pada peregelangan tangan
Q :Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk jarum
R: Pasien mengatakan nyeri
sekitar tangan tangan
S: Skala nyeri 5/10
(Comparative Pain Scale) :
Nyeri sedang
T: Nyeri hilang timbul
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg,
N: 90x/mnt, P: 10 x/mnt, S:
 37C

2 Ds : Hambatan Fraktur colles

- Pasien mengatakan tangan mobilitas fisik
nya tidak dapat digerakan
- Pasien mengatakan takut
untuk menggerakan tangan
nya
- Klien mengatakan aktivitas
nya di bantu oleh keluarga
Do :
- Klien terlihat hanya
berbaring tanpa ada
pergerakan di tempat tidur
- Aktivitas klien nampak
dibantu oleh keluarga
- Klien terlihat lemah
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg,
N: 90x/mnt, P: 10 x/mnt, S:
37C

3 Ds : Ansietas kurang
- Pasien mengatakan tidak pengetahuan
tahu tentang penyakit nya tentang penyakit
tersebut
- Pasien mengatakan takut
terhadap pengobatan
tangan nya dan takut
tangan nya cacat
- Pasien mengatakan merasa
cemas dengan keadaan
sekarang
 Do :
- pasien nampak cemas dan
gelisah
- Saat di tanya tentang
penyakitanya klien tidak
dapat mejawab
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg,
N: 90x/mnt, P: 10 x/mnt, S:
37C

7. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
3. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit

NOC NIC Rasional

Setelah dilakukan 1. Kaji krakteristik 1. Untuk membantu mengkaji
tindakan keperawatan nyeri. kebutuhan intervensi, dapat
selama 1x24 jam mengidentifikasi terjadinya
diharapkan nyeri komplikasi.
berkurang atau hilang 2. Perubahan frekuensi jantung
dengan kriteria hasil: 2. Pantau tanda-tanda atau tekanan darah
 Memperlihatkan vital. menunjukkan bahwa klien
pengendalian mengalami nyeri.
nyeri. 3. Duduk tinggi memungkinkan
 Menunjukkan ekpansi paru dan memudahkan
tingkat nyeri. 3. Berikan posis nyaman pernafasan.
 Memperlihatkan (semi fowler). 4. Untuk meningkatkan ventilisasi
teknik relaksasi maksimal dan oksigenasi.
secara individual 5. Untuk meningkatkan
4. Ajarkan teknik nafas kemampuan koping klien
 yang efektif untuk dalam. terhadap nyeri.
mencapai 6. Untuk meredakan nyeri.
kenyamanan. 5. Ajarkan teknik
distraksi relaksasi.

6. Kolaborasi pemberian
obat analgetik.
Setelah dilakukan 1. Bantu klien dalam 1. Kebutuhan fisiknya dan
tindakan keperawatan memelihara kebersihan menghindari terjadinya injuri.
selama 1 x 60 menit, diri. Memenuhi
diharapkan klien dapat kebutuhan makanan
melakukan dan minum, berpakaian
aktivitasnya secara serta bantu dalam
bertahap setiap memenuhi kebutuhan
harinya dalam eliminasi. 2. Meningkatkan kekuatan otot
perawatan dengan 2. Bantu perawatan diri dan sirkulasi, meningkatkan
kriteria hasil: klien. control klien dalam situasi dan
 Klien dapat meningkatkan kesehatan diri
melakukan langsung.
aktivitas sehari- 3. Mengetahui sejauh mana tingkat
hari secara pengetahuan klien.
bertahap. 4. Menjaga posisi tulang
 Skala otot 3. Evaluasi tingkat 5. Kekuatan otot yang baik
menunjukka aktivitas yang dapat mrupakan syarat untuk
perbaikan dilakukan klien. beraktivitas.
5555 R L5555 4. Lakukan pembidaian di 6. Mencegah kekuatan sendi.
5555 R L 5555 daerah yang fraktur
Atau 5. Ukur kekuatan otot
5555 R L5555 dengan menggunakan
4455 R L5555 kekuatan otot.
 Dapat 6. Koloborasi berikan
menggerakan ROM aktik maupun
sendi, otot juga pasif.
dapat melawan
 pengaruh
gravitasi.
 Bergerak
melawan gravitasi
tetapi hanya dapat
menahan

Setelah dilakukan 1. Kaji tingakat ansietas 1. Mengetahui tingakat kecemasan

tindakan keperawatan klien. pasien dan menentukan
selama Kecemasan intervensi selanjutnya.
pasien teratasi dengan 2. Menggali pengetahuan dari
kriteria hasil : 2. Bantu pasien pasien dan mengurangi
mengungkapkan rasa kecemasan pasien.
 klien tampak
cemas atau takutnya. 3. Agar perawat tau seberapa
rileks
tingkat pengetahuan pasien
 klien tidak
3. Kaji pengetahuan dengan penyakitnya.
tampak bertanya
Pasien tentang prosedur 4. Agar pasien mengerti tentang
– tanya
yang akan dijalaninya. penyakitnya dan tidak cemas
lagi

4. Berikan informasi yang

benar tentang prosedur
yang akan dijalani
pasien.

Banjarmasin 06 Mei 2020

Preseptor akademik Preseptor klinik

(Yurida Olviani,Ns.,M.Kep) (Abdul Wahab S.Kep.,Ns)