CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. Rekam Medik: 560764

Tempat tanggal lahir : Makassar, 31 – 12 – 1952 Ruangan : Lontara 3 Bawah (Neurologi) kamar 1 bed 3

Diagnosa Medis : Hemiparese Dextra ec NHS Hari & Tanggal: Senin, 16 September 2019
B. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Hambatan mobilitas fisk Jam 08.45 Pukul 14. 00 Wita
berhubungan dengan kerusakan 1. Mengkaji Kemampuan klien dalam mobilisasi
neuromuskuler Hasil: Mengalami kelemahan separuh badan sebelah kanan S:
2. Mendorong klien untuk melakukan aktifitas normal sehari-  Klien dan keluarga mengatakan
hari sampai batas kemampuan klien. bahwa tangan dan kaki sebelah
Hasil Klien belum mampu melakukan aktifitas, klien hanya kanan sudah bisa digerakkan
berbaring ditempat tidur.  Klien mengatakan kebutuhan
3. Membantu klien berpartisipasi dalam latihan peregangan. aktivitas sehari-hari sebagian masih
dibantu oleh keluarga dan perawat
Hasil Latihan pergerakan yang dilakukan klien terbatas hanya
pada menggerakkan tangan dan kedua kaki O:
4. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 3 jam  Pergerakan terbatas
Hasil: klien memahami dan mau melakukannya  Kekuatan otot ekstremitas
5. Menjelaskan manfaat dan tujuan lakukan latihan sendi  Tanda-tanda vital TD: 130/80
Hasil: Pasien dan keluarga memahami manfaat dan tujuan mmHg, N : 88 x/i, R : 20 x/i, SB :
dilakukan latihan sendi 36,7oC
6. Melakukan latihan ROM A : Hambatan mobilitas fisik belum
Hasil: Melakukan latihan ROM pasif dengan bantuan teratasi
perawat
7. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara P : Lanjutkan intervensi
mandiri sesuai kemampuan 1. Memonitor kemampuan
Hasil: klien mulai memenuhi kebutuhan ADL perawatan diri mandiri klien.
8. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi dan

Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 2. Berikan bantuan sampai klien
Hasil: Mendampingi klien dan keluarga saat mobilisasi mampu melakukan perawatan diri
pasif mandiri.
3. Mendorong klien untuk
melakukan aktifitas normal
sehari-hari sampai batas
kemampuan klien.
4. Bantu klien berpartisipasi dalam
latihan peregangan
Jam 09.00 wita Jam 14.10 Wita
1. Mendorong klien mengungkapkan perasaannnya terkait
kondisi penyakitnya Data Subjektif:
Hasil: klien mengatakan cemas dengan kondisi peyakitnya  Klien mengatakan kecemasannya
2. Mendengarkan klien saat menceritakan penyakitnya berkurang
Hasil: Mendengarkan pasien dengan penuh empati  Klien mengatakan paham akan
3. Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan penyakit yang dideritanya
dan prognosis O:
Hasil: Klien paham tentang penyakitnya dan proses  Klien nampak agak rileks
pengobatannya  Ekspresi wajah tenang
4. Mendorong keluarga untuk tetap mendamping klien
Hasil: Keluarga bersedia dan mau melakukannya A : Kecemasan terkontrol
5. Menggajarkan metode relaksasi nafas dalam untuk P : Pertahankan intervensi
mengurangi kecemasan 1. Lakukan teknik relaksasi nafas
Hasil: Klien mengikuti metode yang diajarkan dalam
6. Menganjurkan klien untuk selalu berdoa 2. Anjurkan keluarga untuk tetap
Hasil: Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya mendampingi klien
3. Anjurkan untuk tetap berdoa
kepada Allah yang maha kuasa
Resiko jatuh berhubungan Jam 10. 00 Jam 14.15 wita
dengan kelemahan 1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi resiko jatuh S:
Hasil: masih kelemahan ektremitas bawah  Klien mengatakan kakinya masih
2. Memasang pengaman tempat tidur lemah tetapi sudah mendingan
Hasil: pengaman di pinggir tempat tidur telah terpasang dibandingkan pertama kali masuk
3. Mengidentifikasi lingkungan yang mungkin meningkatkan RS
potensi jatuh O:
Hasil: saat pengaman temoat tidur tidak terpasang  Klien beraktivitas dengan bantuan
4. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi keluarga
pasien  Kekuatan otot 3322
Hasil: telah mendekatkan alat-alat didekat pasien seperti air  Angka resiko jatuh 20 Morse
minum
5. Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait A: Masih beresiko jatuh
pergerakan P : Lanjutkan intervensi
Hasil: pasien menganggil adiknya atau tante saat mobilisasi 1. Pengaman tempat tidur tetap
terpasang
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
mendampingi klien
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. Rekam Medik: 560764

Tempat tanggal lahir : Makassar, 31 – 12 – 1952 Ruangan : Lontara 3 Bawah (Neurologi) kamar 1 bed 3

Diagnosa Medis : Hemiparese Dextra ec NHS Hari & Tanggal: Selasa, 17 September 2019
B. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Hambatan mobilitas fisk Jam 08.30 Pukul 14. 00 Wita
berhubungan dengan kerusakan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S:
neuromuskuler Hasil Mengalami gangguan pada kekuatan otot ektremitas  Klien dan keluarga mengatakan
3322, tonus otot menurun kakinya yang lemas sudah berkurang
2. Monitor vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat respon  Klien mengatakan tangannya sudah
pasien saat latihan mampu untuk memegang benda
Sebelum latihan seperti gelas jika minum
TD : 110/70 mmHg, N : 71 x/i, RR : 18 x/i, SB : 36 C
Setelah latihan O:
TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/i, SB : 37 oC, RR : 20 x/i  Pergerakan otot meningkat
3. Mengajarkan cara merubah posisi  Kekuatan otot ekstremitas 4455
Hasil: Pasien memahami dan mau melakukannya  Tonus otot ekstremitas meningkat
4. Menjelaskan manfaat dan tujuan dilakukan latihan sendi  Tanda-tanda vital TD: 120/70
Hasil: keluarga memahami penjelasan perawat mmHg, N : 88 x/i, R : 20 x/i, SB :
5. Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal 36,5oC
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif A : Hambatan mobilitas Fisik
Hasil posisi nyaman bagi pasien yaitu semifowler P : Lanjutkan intervensi
6. Melakukan latihan ROM pasif dengan bantuan 1. Rubah posisi Tiap 3 jam
2. Lakukan latihan ROM
Hasil: Telah dilakukan latihan ROM pasien 3. Dampingi dan bantu dalam
7. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu melakukan mobilisasi
penuhi kebutuhan ADLs pasien.

Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
Resiko jatuh berhubungan
dengan kelemahan
Hasil: perawat dan keluarga mendampingi pasien dalam
melakukan mobilisasi.
Jam 09.00 wita Jam 14.10 Wita
1. Mendorong pasien mengungkapkan perasaannnya terkait S:
kondisi penyakitnya  Klien mengatakan kecemasannya
Hasil: Pasien mengatakan cemas dengan kondisi peyakitnya berkurang
2. Mendengarkan pasien saat menceritakan penyakitny O:
Hasil: Mendengarkan pasien dengan penuh empati  Klien nampak agak rileks
3. Hasil: Memberikan informasi faktual terkait diagnosis,  ekspresi wajah tenang
perawatan dan prognosis  Klien paham akan kondisinya
Hasil: Perawat menjelaskan kondisi penyakit dan proses
pengobatan A : Kecemasan terkontrol
4. Berada disisi pasien untuk meningkatkan rasa aman P : Pertahankan intervensi
Hasil Berada disamping pasien saat pasien menceritakan
kondisi penyakit
5. Mendorong keluarga untuk damping pasien
Hasil: Keluarga selalu mendampingi pasien
6. Menggajarkan metode relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi kecemasan
Hasil: Pasien mengikuti metode yang diajarkan
7. Menganjurkan klien untuk selalu berdoa
Hasil Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
Jam 10. 00 Jam 14.15 wita
1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi resiko jatuh S:
Hasil: masih kelemahan ektremitas bawah  Klien mengatakan tangan dan
2. Memasang pengaman tempat tidur kakinya masih lemah tetapi sudah
Hasil: pengaman di pinggir tempat tidur telah terpasang mendingan dibandingkan pertama
3. Mengidentifikasi lingkungan yang mungkin meningkatkan kali masuk RS
potensi jatuh O:
Hasil: saat pengaman tempat tidur tidak terpasang  Klien beraktivitas dengan bantuan
4. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi keluarga
 klien  Kekuatan otot 3322
Hasil: telah mendekatkan alat-alat didekat pasien seperti air  Angka resiko jatuh 30 Morse
minum
5. Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait A: Masih beresiko jatuh
pergerakan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengerti dan paham 1. Pengaman tempat tidur terpasang
2. Anjurkan kepada keluarga dan
anak klien untuk tetap damp[ingi
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

C. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. Rekam Medik: 560764

Tempat tanggal lahir : Makassar, 31 – 12 – 1952 Ruangan : Lontara 3 Bawah (Neurologi) kamar 1 bed 3

Diagnosa Medis : Hemiparese Dextra ec NHS Hari & Tanggal: Rabu, 18 September 2019
D. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Hambatan mobilitas fisk Jam 08.30 Pukul 14. 00 Wita
berhubungan dengan kerusakan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S:
neuromuskuler Hasil : Mengalami ganngguan pada kekuatan otot ektremitas  Klien mengatakan sudah bisa
4455, tonus otot mulai meningkat merubah posisi saat berbaring
2. Monitor vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat respon  Klien mengatakan sudah mampu
pasien saat latihan memgang gelas
Sebelum latihan
TD : 120/70 mmHg, N : 76 x/i, RR : 18 x/i, SB : 36,2 C O:
Setelah latihan  Pergerakan otot meningkat
TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/i, SB : 37 oC, RR : 20 x/i  Kekuatan otot ekstremitas 4455
3. Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal  Tonus otot ekstremitas meningkat
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif  Tanda-tanda vital TD: 120/80
Hasil posisi nyaman bagi pasien yaitu semifowler mmHg, N : 88 x/i, R : 20 x/i, SB :
4. Melakukan latihan ROM pasif dengan bantuan 36,5oC
Hasil: Telah dilakukan latihan ROM pasien A : Hambatan mobilitas Fisik
5. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan latihan ROM
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
2. Dampingi dan bantu dalam
Hasil: perawat dan keluarga mendampingi pasien dalam melakukan mobilisasi
melakukan mobilisasi.
Resiko jatuh berhubungan Jam 10. 00 Jam 14.15 wita
dengan kelemahan 1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi resiko jatuh S:-
Hasil: masih kelemahan ektremitas bawah O:
2. Memasang pengaman tempat tidur  Kebutuhan ADL klien masih dibantu
Hasil: pengaman di pinggir tempat tidur telah terpasang keluarga
3. Mengidentifikasi lingkungan yang mungkin meningkatkan  Kekuatan otot 4455
potensi jatuh  Tonus otot meningkat
Hasil: saat pengaman tempat tidur tidak terpasang  Angka resiko jatuh 20 Morse
4. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi
klien A: Masih beresiko jatuh
Hasil: telah mendekatkan alat-alat didekat pasien seperti air P : Lanjutkan intervensi
minum 1. Pengaman tempat tidur terpasang
5. Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait 2. Anjurkan kepada keluarga dan
pergerakan anak klien untuk tetap damp[ingi
Hasil : Klien mengerti dan paham klien
 DAFTAR PUSTAKA
AiPPG. (2011). Application of orem’s self-care deficit theory.
Alligood, M. R. (2017). Pakar Teori Keperawatan dan Karya Mereka. Singapore: Elseiver.
Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC). (I.
Nurjannah & R. D. Tumanggor, Eds.) (Edisi Keen). United Kingdom: Elsevier.
Ghajar, J. (2000). Traumatic brain injury. The Lancet, 356, 923–929. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02689-1
Good, M., Albert, J. M., Arafah, B., Anderson, G. C., Wotman, S., Cong, X., … Ahn, S. (2013). For Nursing Effects on Postoperative
Salivary Cortisol. https://doi.org/10.1177/1099800411431301
Heather, H. T. (2015). Diagnosa Keperawatan (10th ed.). Jakarta: EGC.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Marion, J., Maas, M. L., & Elizabeth, S. (2013). Nursing Outcones Classification (NOC). (I. Nurjannah & R. D.
Tumanggor, Eds.) (Edisi Keli). United Kingdom: Elsevier.
Muttaqin, A. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Muttaqin, A. 2012. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA. 2018. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: NANDA International
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2015). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Raile Alligood Martha. (2013). Nursing Theory Utilization and Application. Journal of Chemical Information and Modeling (Vol. 53).
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Renpenning, K. M., & Susan G, T. (2003). Self-Care Theory in Nursinq.
Tarwoto, Wartonah, Suryati, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: SagungSeto.