Perencanaan Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (Label rawat inap )

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0149) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Jalan Nafas (L01011)
Berhubungan dengan: Bersihan Jalan Napas (L.01001) meningkat, dengan Observasi
 Spasme jalan napas kriteria hasil:  Monitor pola napas (frekuensi & kedalaman) tiap
 Hipersekresi jalan napas  Batuk efektif meningkat …. Jam
 Disfungsi neuromuskuler  Produksi sputum menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
 Benda asing dalam jalan napas Mengi, wheezing, ronkhi kering, stridor, snoring mengi, wheezing, ronkhi kering) tiap …. Jam
 Sekresi yang tertahan Dispnea menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) tiap ….
 Hiperplasia dinding jalan napas  Ortopnea menurun Jam
 Proses infeksi  Sulit bicara menurun Terapeutik
 Proses alergi  Sianosis menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
 Efek agen famakologis  Gelisah menurun dan chin lift (jaw thrust jika curiga ada trauma
Dibuktikan dengan:  Frekuensi napas ……. x/menit servikal)
 Batuk tidak efektif  Pola napas membaik  Posisikan semi Fowler atau Fowler
 Tidak mampu batuk  Lakukan fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Mengi, wheezing, ronkhi kering, stridor, snoring  Berikan oksigen …… L/ menit via ……………
 Dispnea  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 Sulit bicara endotrakeal
 Ortopnea  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill Edukasi
 Gelisah
 Anjurkan aspuan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak
 Sianosis
kontraindikasi
 Frekuensi napas …… x/menit
 Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik:……………………………………………
Lainnya:
Perawat

.................... F:RM/037

Tanggal:
Diagnosa Keperawatan
Risiko Aspirasi (D.0149)
Dibuktikan dengan:
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan refleks muntah/batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Perlambatan pengosongan lambung
 Terpasang trakeostomi atau ETT
 Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
 Efek agen famakologis
 Imaturitas koordinasi menghisap, menelan dan bernapas
Rencana Asuhan Keperawatan
Resiko Aspirasi
Jam:
Luaran
Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pencegahan Aspirasi (L01018)
Tingkat Aspirasi (L.01006)
kriteria hasil:
 Tingkat kesadaran meningkat
 Kemampuan menelan meningkat
 Dispnea menurun
 Kelemahan otot menurun
 Akumulasi sekret menurun
 Wheezing menurun
 Batuk menurun
 Penggunaan otot aksesoris menurun
 Sianosis menurun
 Gelisah menurun
IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
Perencanaan Keperawatan
Intervensi
menurun, dengan Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan tiap … jam
 Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum tiap ….. jam
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
 Periksa kepatenan NGT sebelum memberi asupan
oral Terapeutik
 Posisikan semi Fowler (30-45°) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
 Pertahan posisi semi Fowler pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Sediakan suction di ruangan
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
sekret meningkat
 Hindari pemberian makan NGT jika residu banyak
 Berikan makan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan Lainnya
Perawat
....................
F:RM/037

Tanggal:
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Berhubungan dengan:
 Ketidakseimbangan ventilasiperfusi
 Perubahan membran alveoluskapiler
Dibuktikan dengan:
 Dispnea
 PCO2 meningkat/menurun
 PO2 menurun
 Takikardia
 pH arteri meningkat/menurun
 Bunyi napas tambahan
 Pusing
 Sianosis
 Diaforesis
 Gelisah
 Napas cuping hidung
 Frekuensi napas …… x/ menit
IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan
(Label rawat inap )
Gangguan Pertukaran Gas
Jam:
Perencanaan Keperawatan
Luaran Intervensi
Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pemantauan Aspirasi (L01014)
Pertukaran Gas (L.01003) meningkat, dengan Observasi
kriteria hasil:  Monitor frekuensi, kedalaman, usaha napas tiap ….
 Dispnea menurun Jam
 PCO2 membaik  Monitor bunyi napas tambahan tiap …. jam
 PO2 membaik  Monitor saturasi oksigen tiap …. Jam
 Takikardia membaik  Monitor AGD tiap …. Jam
 pH arteri membaik Edukasi
 Bunyi napas tambahan menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Pusing menurun  Informasikan hasil pemantauan
 Sianosis menurun Terapi Oksigen (I.01026)
 Diaforesis menurun Observasi
 Gelisah menurun  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Napas cuping hidung menurun  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
 Frekuensi napas …… x/menit atelektasis
 Monitor mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
 Berikan oksigen ……L/ menit
via……………………
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur terapi oksigen
 Kolaborasi Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Lainnya :
Perawat
....................
F:RM/037

Tanggal:
Diagnosa Keperawatan
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
Berhubungan dengan:
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot napas)
 Deformitas dinding dada
 Gangguan neuromuskuler
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Dibuktikan dengan:
 Dispnea
 Penggunaan otot bantu napa
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes)
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Frekuensi napas ………. x/menit
Rencana Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN
Pola Nafas Tidak Efektif (Label rawat inap )
Jam:
Perencanaan Keperawatan
Luaran Intervensi
Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pemantauan Reapirasi (L01014)
Pola Napas (L.01004) membaik, dengan kriteria Observasi
hasil:  Monitor frekuensi, kedalaman, usaha napas tiap …..
 Dispnea menurun jam
 Penggunaan otot bantu napas menurun  Monitor bunyi napas tambahan tiap ….. jam 
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun Monitor saturasi oksigen tiap ….. jam
 Pola napas membaik  Monitor AGD tiap ….. jam Terapeutik
 Pernapasan pursed-lip menurun  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Pernapasan cuping hidung menurun Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Kedalaman napas membaik pemantauan
 Frekuensi napas ………. x/ menit  Informasikan hasil pemantauan
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
 Monitor kepatenan jalan napas Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi Fowler atau Fowler
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan minum hangat
 Berikan oksigen …… L/menit via…………….
Edukasi
 Ajarkan teknik napas dalam Kolaborasi 
Kolaborasi pemberian
…………………………………….
Lainnya:
Perawat
....................
F:RM/037
F RM/040
IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Gangguan Sirkulasi Spontan

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Resusitasi Jantung Paru (L02083)
Berhubungan dengan: Sirkulasi Spontan (L.02015) meningkat, dengan Observasi
 Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan
 Abnormalitas kelistrikan jantung kriteria hasil: pasien
 Abnormalitas struktur jantung  Kesadaran membaik  Identifikasi respon (memanggil dan menepuk bahu
 Penurunan fungsi ventrikel  Frekuensi nadi ……. x/menit pasien)
 TD …….……. mmHg  Monitor nadi karotis dan napas tiap 2 menit
Terapeutik
Dibuktikan dengan:  Frekuensi napas …. x/menit  Pakai alat pelindung diri
 Tidak berespon  Suhu tubuh …………. °C  Aktifkan emergency medical system
 Frekuensi nadi <50 x/menit atau >150 x/menit  Saturasi oksigen ……….%  Posisikan pasien di tempat datar dan keras
 TDS <60 mmHg atau > 200 mmHg  Atur posisi penolong berlutut di samping pasien
 Gambaran EKG ……………  Raba nadi karotis kurang dari 10 detik
 Frekuensi napas < 6 x/menit atau > 30 x/menit  ETCO2 ……………. mmHg  Berikan rescue breathing jika ditemukan nadi tanpa
 Kesadaran menurun atau tidak sadar ada napas
 Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (pVT, VT,  Kompresi dada 30x, ventilasi 2x jika tidak ada nadi
dan napas
Asistol, PEA)  SpO2 < 85%  ETCO2 < 35mmHg  Kompresi pada pertengahan dada (seperdua bawah
sternum). Kedalaman 5-6 cm dengan kecepatan 100-
120 x/menit
 Bersihkan dan buka jalan napas
 Berikan bantuan napas dengan menggunakan Bag
Valve Mask
 Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda
kehidupan/ tanda kematian biologis/DNR
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
keluarga/ pengantar
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bantuan hidup lanju
Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan (Label rawat inap )
Penurunan Curah Jantung

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Penurunan Curah Jantung (D.0008) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Perawatan Jantung (L102075)
Berhubungan dengan: Curah Jantung (L.02008) meningkat, dengan kriteria Observasi
 Perubahan irama jantung hasil:  Monitor frekuensi nadi dan tekanan darah tiap …..
 Frekuensi nadi …… x/ menit jam
 Perubahan frekuensi jantung
 Monitor intake dan output cairan tiap ….. jam
 Perubahan preload  Gambaran EKG ……………
 Monitor saturasi oksigen tiap ….. jam
 Perubahan afterload  Lelah menurun  Monitor keluhan nyeri dada (PQRST) tiap ….. jam
 Perubahan kontraktilitas  Edema manurun  Monitor EKG 12 sadapan tiap ….. jam
 JVP ……………. Cm  Monitor aritmia tiap ….. jam
Dibuktikan dengan:  CVP ……………cmH2O  Monitor nilai laboratorium jantung tiap ….. jam
 Perubahan irama jantung (palpitasi, bradi/ takikardia,  Dispnea menurun  Monitor fungsi alat pacu jantung tiap ….. jam
aritmia)  TD ……………. mmHg  Periksa tekanan darah dan nadi sebelum pemberian
 Perubahan preload (lelah, edema, distensi vena jugularis,  Nadi perifer meningkat obat (beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel
peningkatan/ penurunan CVP) blocker, digoxin)
 CRT <3 detik Terapeutik
 Perubahan afterload (dispnea, TD meningkat/ menurun,  Output urin ……… cc/jam  Posisikan pasien semi Fowler atau Fowler
nadi perifer teraba lemah, CRT > 2 detik, oliguria, kulit  Pucat menurun  Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten
pucat dan/ sianosis)  Sianosis menurun  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
 Perubahan kontraktilitas (PND, batuk, terdengar bunyi  PND menurun  Berikan dukungan emosional dan spiritual
jantung S3 dan/ S4, EF menurun  Ortopnea menurun  Berikan oksigen ……L/ menit untuk pertahankan
 Suara S3 dan S4 menurun SaO2>94% Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Murmur jantung menurun
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi Kolaborasi
 EF …………… %  Kolaborasi pemberian antiaritmia
 CI ………………………… ……………………………
 SVI ……………………….  Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan
(Label rawat inap )
Perfusi Perifer Tidak Efektif

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Syok (L02048)
Berhubungan dengan: Tingkat Syok (L.03032) menurun, dengan kriteria Observasi
 Kekurangan volume cairan hasil:  Monitor status kardiopulmunal (frekuensi dan
 Penurunan aliran darah arteri/vena  Kekuatan nadi meningkat kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP) tiap
 Penurunan konsentrasi Hb  Akral hangat …….. jam
 Hiperglikemia  Frekuensi nadi ………… x/menit  Monitor status oksigensasi (saturasi oksigen, AGD)
 Kurang aktivitas fisik  TD …………… mmHg  Monitor status cairan (CRT, turgor kulit, intake-
 MAP …………. mmHg output)
Dibuktikan dengan:  Tekanan nadi ……… mmHg  Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil
 CRT >3 detik  Frekuensi napas ……….. x/menit tiap….jam
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba  Output urin ………… cc/jam  Periksa seluruh permukaan tubuh terdaa adanya
 Akral teraba dingin DOTS
 Tingkat kesadaran meningkat Terapeutik
 Warna kulit pucat  CRT < 3 detik  Pertahankan jalan napas paten
 Turgor kulit menurun  Pucat menurun  Berikan oksigen …… L/ menit untuk pertahankan
 Edema  SaO2 ………% SaO2>94%
 ABI <0,90  Rasa haus menurun  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
 Penyembuhan luka lambat  Asidosis metabolik menurun  Berikan posisi syok (modified Trendelenburg)
 Pasang akses IV
 Ambil darah untuk pemeriksaan………
 Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 Pasang NGT untuk dekompresi lambung Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan kristaloid……
 Kolaborasi pemberian transfusi darah ………
Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037
 Rencana Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN
Resiko Gangguan Sirkulasi Spontan (Label rawat inap )

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Perawatan Jantung Akut(L02076)
Dibuktikan dengan: Sirkulasi Spontan (L.02015) meningkat, dengan Observasi
 Kekurangan volume cairan kriteria hasil:  Identifikasi karakteristik nyeri dada (PQRST)
 Hipoksia  Kesadaran membaik  Monitor tanda-tanda vital tiap ……. jam
 Hipotermia  Frekuensi nadi ……. x/menit  Monitor saturasi oksigen tiap ………jam
 Hipo/ hiperkalemia  TD …….……. mmHg  Monitor EKG 12 lead dan aritmia
 Hipo/ hiperglikemia  Frekuensi napas …. x/menit  Monitor elektrolit darah dan enzim jantung
 Suhu tubuh …………. °C Terapeutik
 Asidosis
 Saturasi oksigen ……….%  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Tamponade jantung
 Gambaran EKG ……………  Pasang akses intravena
 Tension pneumothorax
 ETCO2 ……………. mmHg  Puasakan hingga bebas nyeri
 Trombosis jantung
 Siapkan menjalani PCI
 Trombosis paru
 Berikan dukungan emosional dan spiritual Edukasi
 Anjurkan menghindari manuver Valsava
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan nyeri/ kecemasan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet ……………
 Kolaborasi pemberian antianginal ……………
 Kolaborasi pemberian morfin ………………
 Kolaborasi pemberian inotropik …………………
 Kolaborasi antikoagulan ……………………
Lainnya::
Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan
(Label rawat inap )
Resiko Penurunan Jantung

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Perawatan Jantung (I.02075)
Dibuktikan dengan: Curah Jantung (L.02008) meningkat, dengan kriteria Observasi
 Perubahan frekuensi jantung hasil:  Monitor frekuensi nadi dan tekanan darah
 Monitor intake dan output cairan
 Perubahan irama jantung  Frekuensi nadi …… x/menit
 Monitor saturasi oksigen
 Perubahan preload  Gambaran EKG ……………  Monitor keluhan nyeri dada (PQRST)
 Perubahan afterload  Lelah menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Perubahan kontraktilitas  Edema manurun  Monitor aritmia
 JVP ……………. Cm  Monitor nilai laboratorium jantung
 CVP ……………cmH2O  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Dispnea menurun  Periksa tekanan darah dan nadi sebelum pemberian
 TD ……………. mmHg obat (beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel
blocker, digoxin)
 Nadi perifer meningkat
Terapeutik
 CRT <3 detik  Posisikan pasien semi Fowler atau Fowler
 Output urin ……… cc/jam  Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten
 Pucat menurun  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
 Sianosis menurun  Berikan dukungan emosional dan spiritual
 PND menurun  Berikan oksigen ……L/ menit untuk pertahankan
 Ortopnea menurun SaO2>94%
 Suara S3 dan S4 menurun Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
 Murmur jantung menurun Kolaborasi
 EF …………… %  Kolaborasi pemberian antiaritmia …………………
 CI …………………  Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 SVI ………………  Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037

F RM/045

IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
Rencana Asuhan Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Resiko Perdarahan

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi
Risiko Perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Dibuktikan dengan: Tingkat Perdarahan (L.02017) menurun, dengan Observasi
 Aneurisma kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala perdaraha
 Trauma  Membran mukosa lembap  Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
 Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus lambung, polip,  Kulit lembap  Monitor koagulasi (PT, PTT, platelet)
varises)  Hemoglobin …………. g/dL Teraupetik
 Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis hepatis)  Hematokrit …………… %  Pertahankan tirah baring
 Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban pecah, sebelum  Hemoptisis menurun  Batasi tindakan invasive
waktunya, plasenta previa.abrupsio, kehamilan kembar)  Hematemesis menurun  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Komplikasi pasca partum (mis. Atoni uterus, retensi Edukasi
 Hematuria menurun
plasenta)  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 TD …………. mmHg
 Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia)  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Frekuensi nadi …… x/menit
 Efek agen farmakologis  Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
 Suhu tubuh ………… °C
 Tindakan pembedahan vitamin K
 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan  Anjurkan melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
perdarahan
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
 Proses keganasan
………………………………………………………
…
 Kolaborasi pemberian transfusi darah
……………………
Lainnya:

Perawat

....................
F:RM/037

IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )

Tanggal:
Diagnosa Keperawatan
Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif (D.0013)
Dibuktikan dengan:
 Perdarahan gastrointestinal akut
 Trauma abdomen
 Sindroma kompartemen abdomen
 Aneurisma aorta abdomen
 Varises gastroesofagus
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
 Disfungsi hati
 Disfungsi gastrointestinal
 Disfungsi ginjal
 Hiperglikemia
 Ketidakstabilan hemodinamik
 Efek agen farmakologis
 Usia > 60 tahun
 Efek samping tindakan
Rencana Asuhan Keperawatan
Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Jam:
Perencanaan Keperawatan
NOC NIC
Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Perfusi Gastrointestinal (L.02010) meningkat, Observasi
dengan kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Mual menurun  Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
 Muntah menurun  Monitor koagulasi (PT, PTT, platelet)
Teraupetik
 Bising usus …………. kali/menit
 Pertahankan tirah baring
 Nafsu makan meningkat  Batasi tindakan invasif
 Nyeri abdomen menurun Edukasi
 Asites menurun  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Konstipasi menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Diare menurun  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
 Anjuurkan melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
…………………
Lainnya:
Perawat
....................
F:RM/037
F RM/047
IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Dibuktikan dengan: Perfusi Miokard (L.02011) meningkat, dengan Observasi
 Hipertensi kriteria hasil:  Identifikasi karakteristik nyeri dada (PQRST)
 Hiperglikemia  Gambaran EKG aritmia menurun  Monitor tanda-tanda vital tiap …………. Jam
 Monitor saturasi oksigen tiap …………. Jam
 Hiperlipidemia  Nyeri dada menurun
 Monitor EKG 12 lead dan aritmia
 Hipoksemia  Diaforesis menurun  Monitor elektrolit darah dan enzim jantung
 Hipoksia  Mual Terapeutik
 Kekurangan volume cairan  Muntah  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pembedahan jantung  Frekuensi nadi ……… kali/menit  Pasang akses intravena
 Penyalahgunaan obat  TD ……………… mmHg  Puasakan hingga bebas nyeri
 Spasme arteri coroner  MAP ……………. mmHg  Siapkan menjalani PCI
 Tamponade jantung  Fraksi ejeksi ……….. %  Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
 Riwayat penyakit kardiovaskuler  Anjurkan menghindari maneuver Valsava
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan nyeri/kecemasan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet ………………
 Kolaborasi pemberian antiangina ………………
 Kolaborasi pemberian morfin ……………………
 Kolaborasi pemberian inotropik …………………
 Kolaborasi antikoagulan ………………………
Lainnya

Perawat

....................
F:RM/037

F RM/048
IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Diare

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Diare (D.0020) Setelah dilakukan intervensi selama …. Maka Manajemen Diare (I.03101)
Berhubungan dengan: Motilitas Gastrointestinal (L.03023) membaik, Observasi
 Inflamasi gastrointestinal dengan kriteria:  Identifikasi penyebab diare
 Iritasi gastrointestinal  Nyeri menurun  Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Proses infeksi  Kram abdomen menurun  Identifikasi gejala invaginasi
 Malabsorsi  Frekuensi BAB menurun  Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
 Kecemasan  Frekuensi peristaltik ……. x/menit feses
 Terpapar kontaminasi  Bising usus membaik  Monitor tanda/gejala hypovolemia
 Terpapar toksin  Mual menurun  Monitor output urin tiap ....... jam
 Muntah menurun Terapeutik
 Penyalahgunaan laksatif
 Konsistensi feses membaik  Berikan asupan cairan oral ……………………
 Penyalahgunaan zat
 Pasang jalur intravena
 Perubahan air dan makanan
Setelah dilakukan intervensi selama …. maka Status  Berikan cairan intravena
 Bakteri pada air
Cairan (L.03028) membaik, dengan kriteria:  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan …………
Dibuktikan dengan:  Kekuatan nadi meningkat  Ambil sampel feses untuk kultur
 Frekuensi nadi ………. x/menit Edukasi
 Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam
 Akral hangat  Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
 Feses lembek/cair
 CRT < 2 detik bertahan
 Frekuensi peristaltik ……. x/menit
 TD ………….. mmHg  Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,
 Bising usus hiperaktif
pedas, dan menggandung laktosa
 Membran mukosa lembap Kolaborasi
 Hemoglobin ……… g/dL  Kolaborasi pemberian antimotilitas …………
 Hematokrit ……….. %  Kolaborasi pemberian obat antispasmodik ………
 Suhu tubuh ……… °C Lainnya:
 Output urin ………… cc/jam
Perawat

....................
F:RM/037

IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Cairan (I.03098)
Dibuktikan dengan: Status Cairan (L.03028) membaik, dengan kriteria: Observasi
 Prosedur pembedahan mayor  Kekuatan nadi meningkat  Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan
 Trauma /perdarahan  Frekuensi nadi ………. x/menit nadi, akral, CRT, kelembapan mukosa, turgor kulit,
 Luka bakar  Akral hangat TD)
 Asites  CRT < 2 detik  Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
 Obstruksi intestinal  TD ………….. mmHg  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium …………
 Peradangan pancreas  Membran mukosa lembap  Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PAP,
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Turgor kulit membaik PCWP)
 Disfungsi intestinal  Edema anasarka menurun Terapeutik
 Edema perifer menurun  Catat intake dan output dan hitung balans cairan 
 JVP ……….. cm Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Suhu tubuh ……… °C Edukasi
 Output urin ………… cc/jam  Anjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan 
Anjurkan memantau berat badan tiap hari
 Hemoglobin ……… g/dL
Kolaborasi
 Hematokrit ……….. %
 Kolaborasi pemberian diuretik …………………
Lainnya:

Perawat

....................
F:RM/037

IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Elektrolit (I.03102)
Dibuktikan dengan: Keseimbangan Elektrolit (L.03021) meningkat, Observasi
 Ketidakseimbangan cairan dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Kelebihan volume cairan  Serum natrium ………. mEq/L  Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan
 Gangguan mekanisme regulasi  Serum kalium ………. mEq/L elektrolit
 Efek samping prosedur  Serum klorida ………. mEq/L  Monitor kadar elektrolit tiap ….. jam
 Diare  Serum kalsium ………. mEq/L  Monitor kehilangan cairan tiap ….. jam
 Muntah  Serum magnesium ………. mEq/L Terapeutik
 Disfungsi ginjal  Serum fosfor ………. mEq/L  Berikan cairan, jika perlu
 Disfungsi regulasi endokrin  Berikan diet yang tepat
 Pasang akses intravena
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan………………..
Edukasi
 Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan
ketidaseimbangan elektrolit
 Anjurkan untuk modifikasi diet
Kolaborasi
 Kolaborasi suplemen
elektrolit……………………………
Lainnya:

Perawat

....................
F:RM/037

IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Berhubungan dengan: Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) Observasi
 Disfungsi pancreas meningkat, dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Resistensi insulin  Glukosa darah ……………g/dL  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
 Gangguan toleransi glukosa  Lemah / lesu menurun insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
 Gangguan glukosa darah puasa  Mulut kering menurun  Monitor kadar glukosa darah tiap ….. jam
 Keluhan haus menurun  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
Dibuktikan dengan:  Output urine…………. mL poliuria, polidipsi, kelemahan, malaise) tiap ….. jam
 Glukosa darah ………. g/dL*  Monitor intake dan output cairan tiap ….. jam
 Lelah / lesu* Terapeutik
 Mulut kering  Berikan asupan cairan oral
 Haus meningkat  Pasang akses intravena
 Jumlah urin meningkat  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
…………………..
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah >250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian cairan
 Kolaborasi pemberian kalium
Lainnya:

Perawat

....................
F:RM/037
 Rencana Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (Label rawat inap )

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0023) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Hipoglikemia (I.03116)
Berhubungan dengan: Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) Observasi
 Penggunaan insulin meningkat, dengan kriteria hasil:  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Penggunaan obat glikemik oral  Glukosa darah ……………g/dL  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
 Hiperinsulinemia  Mengantuk menurun Terapeutik
 Edokrinopati  Pusing menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Disfungi ginjal kronis  Gangguan koordinasi menurun  Berikan karbohidrat sederhana
 Efek agen farmakologis  Palpitasi menurun  Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
 Tindakan pembedahan neoplasma  Mengeluh lapar menurun diet
 Gangguan metabolik bawaan  Haus menurun  Pasang akses IV
 Gemetar menurun  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan ………
Dibuktikan dengan:  Tingkat kesadaran meningkat Edukasi
 Glukosa darah ………. g/dL  Berkeringat menurun  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
 Mengantuk mandiri
 Pusing  Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (tanda dan
 Gangguan koordinasi gejala, faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
 Palpitasi  Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
 Mengeluh lapar hipoglikemia
 Haus meningkat Kolaborasi
 Gemetar  Kolaborasi pemberian dektrose ………
 Kesadaran menurun  Kolaborasi pemberian glukagon ………
 Berkeringat Lainnya
Perawat

....................
F:RM/037

F RM/053

IDENTITAS PASIEN
(Label rawat inap )
 Rencana Asuhan Keperawatan
Risiko Syok

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
Risiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pencegahan Syok (I.02068)
Dibuktikan dengan: Tingkat Syok (L.03032) menurun, dengan kriteria Observasi
 Hipoksemia hasil:  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi nadi,
 Frekuensi napas …..... x/menit kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP) tiap …
 Hipoksia jam
 Hipotensi  Frekuensi nadi ……. x/menit  Monitor status oksigenasi (SaO2, AGD) tiap …..
 Kekurangan volume cairan  Kekuatan nadi jam
 Sepsis  Akral hangat  Monitor status cairan (intake & output, turgor kulit,
 SIRS  Pucat menurun CRT) tiap ….. jam
 CRT < 2 detik  Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil tiap
 Tekanan darah ………….. mmHg ….. jam
 Periksa riwayat alergi
 Tekanan nadi …………. mmHg
Terapeutik
 Urin output ……… cc/jam  Berikan oksigen … L/menit via…
 Tingkat kesadaran ……………  Pasang jalur IV
 Turgor kulit  Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 MAP …….... mmHg  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
 SaO2 ………. % Edukasi
 Asidosis metabolik menurun  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Konfusi menurun  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda
 Letargi menurun
dan gejala awal syok
 Haus menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan ……………
 Kolaborasi pemberian produk darah ……
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi ……
Lainnya:

Perawat

....................
F:RM/037

Tanggal:
Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia (D.0023)
Berhubungan dengan:
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permeabilitas kapiler
 Kekurangan intake cairan
 Evaporasi
Dibuktikan dengan:
 Frekuensi nadi ……... kali/menit
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah ………… mmHg
 Tekanan nadi menyempit
 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa kering
 Volume urin menurun
 Hematokrit meningkat
 CRT > 2 detik
 Suhu …….. °C
 Konsentrasi urin meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba
 Haus
 Lemas
Rencana Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN
Hipovolemia (Label rawat inap )
Jam:
Perencanaan Keperawatan
NOC NIC
Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Status Cairan (L.03028) membaik, dengan kriteria Observasi
hasil:  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
 Frekuensi nadi ……. x/menit
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
 Kekuatan nadi meningkat
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
 Tekanan darah ………….. mmHg
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
 Tekanan nadi …………. mmHg
 Turgor kulit baik lemah)
 Membran mukosa lembab  Monitor intake dan output cairan tiap ……… jam
 Urin output ……… cc/jam Terapeutik
 Hematokrit ………. %  Hitung kebutuhan cairan
 CRT < 2 detik
 Berikan asupan cairan oral
 Haus menurun  Berikan posisi modified Trendelenberg
 Lemas menurun
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan ……
 Pasang akses intravena
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan ……………
 Kolaborasi pemberian produk darah ………
Lainnya:
Perawat
....................
F:RM/037

Tanggal:
Diagnosa Keperawatan
Hipervolemia (D.0022)
Berhubungan dengan:
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
 Gangguan alir balik vena
 Efek agen farmakologis
Dibuktikan dengan:
 Ortopnea
 Dispnea
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
 Edema anasarka dan/atau perifer*  Berat badan meningkat
 JVP dan/atau CVP meningkat
 Refleks hepatojugular positif
 Distensi vena jugularis
 Suara napas tambahan
 Hepatomegali
 Kadar Hb/Ht turun
 Oliguria
 Balance cairan positif
 Kongesti paru
Rencana Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN
Hipervolemia (Label rawat inap )
Jam:
Perencanaan Keperawatan
Luaran Intervensi
Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Status Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Cairan (L.03028) membaik, dengan kriteria hasil: Observasi
 Ortopnea menurun  Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Dispnea menurun  Identifikasi penyebab hipervolemia
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun  Monitor status hemodinamik (frekuensi jantun
 Edema anasarka dan/atau perifer menurun MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI) tiap ………
 Peningkatan berat badan menurun*  JVP ……… cm  Monitor intake dan output cairan tiap ………
 CVP ………cmH2O  Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar natrium
 Refleks hepatojugular menurun hematokrit, berat jenis urin) tiap ……… jam
 Distensi vena jugularis menurun Terapeutik
 Suara napas tambahan menurun  Batasi asupan cairan dan garam
 Hepatomegali menurun  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
 Kadar Hb……… g/dL Edukasi
 Kadar Ht ………%  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Output urin ……….. cc/jam  Anjurkan menghindari perubahan posisi mend
Kolaborasi
 Balans cairan membaik
 Kolaborasi pemberian cairan ………………
 Kongesti paru menurun
 Kolaborasi pemberian produk darah …………
Lainnya:
Perawat
....................
F:RM/037
 Rencana Asuhan Keperawatan IDENTITAS PASIEN
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (Label rawat inap )

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Dibuktikan dengan: Perfusi Serebral (L.02014) meningkat, dengan Observasi
 Keabnormalan masa PT/APTT kriteria hasil:  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Gangguan jantung  Sakit kepala menurun  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (TD
 Tumor otak  Tingkat kesadaran meningkat meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
 Stenosis karotis  TD ………….. mmHg napas ireguler, kesadaran menurun)
 Aneurisma serebri  MAP ……….. mmHg  Monitor TD dan MAP tiap …….. jam
 Koagulopati  Frekuensi nadi …….. kali/menit  Monitor frekuensi nadi dan napas tiap ……... jam
 Embolisme  Frekuensi napas ……. kali/menit  Monitor tingkat kesadaran tiap ….…. jam
 Cedera kepala  Gelisah menurun  Monitor respons pupul tiap …….. jam Manajemen
 Hiperkolesteronemia Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
 Fungsi kognitif meningkat
Terapeutik
 Neoplasma otak  Tekanan intrakranial membaik
 Sediakan lingkungan tenang untuk meminimalkan
 Penyalahgunaan zat  Kecemasan menurun stimulus
 Terapi trombolitik  Gelisah/agitasi menurun  Berikan posisi semi Fowler (30-45°)
 Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)  Demam menurun  Pertahankan posisi leher dan kepala netral
 Refleks saraf membaik  Hindari manuever Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi ……………
 Kolaborasi pemberian antikonvulsan …
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis ………
Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan (Label rawat inap )
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (D.0066) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Berhubungan dengan: Kapasitas Adaptif Intrakranial ( L.06049) Observasi
 Lesi menempati ruang (spaceoccupaying lession) meningkat, dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Gangguan metabolism  Fungsi Kognitif meningkat  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (TD
 Edema serebral  Sakit kepala menurun meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
 Peningkatan tekanan vena  Gelisah menurun napas ireguler, kesadaran menurun)
 Obstruksi aliran CSS  Muntah menurun  Monitor TD dan MAP tiap …….. jam
 Hipertensi intrakranial idiopatik  Tekanan darah membaik  Monitor frekuensi nadi dan napas tiap ……... jam
 Tekanan nadi membaik  Monitor tingkat kesadaran tiap ….…. jam
Dibuktikan dengan:  Bradikardia Membaik  Monitor respons pupil tiap …….. jam
 Sakit kepala Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Pola Nafas membaik
 TD ………...... mmHg (I.06194)
 Respon Pupil membaik Terapeutik
 Tekanan nadi ………….. mmHg  Reflek Neurologis membaik
 Bradikardia  Sediakan lingkungan tenang untuk meminimalkan
 Tekanan Intrakranial membaik stimulus
 Pola napas irregular
 Berikan posisi semi Fowler (30-45°)
 Tingkat kesadaran menurun
 Pertahankan posisi leher dan kepala netral
 Respon pupil lambat/tidak sama
 Cegah terjadinya kejang
 Refleks neurologis terganggu
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Gelisah / agitasi
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Muntah (tanpa diserta mual)
Kolaborasi
 Fungsi kognitif terganggu  Kolaborasi pemberian sedasi ………
 Papiledema  Kolaborasi pemberian antikonvulsan …
 Postur deserebrasi (ekstensi)  Kolaborasi pemberian diuretik osmosis …
Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan (Label rawat inap )
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Perawatan Luka (I.14564)
Berhubungan dengan: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) meningkat, Observasi
 Faktor makanis (gesekan, tekanan, imobilitas fisik) dengan kriteria hasil:  Monitor karakteristik luka tiap…….. jam
 Faktor elektris (elektrodiatermi, energy listrik  Kerusakan jaringan menurun  Monitor tanda-tanda infeksi tiap……. Jam
bertegangan tinggi)  Kerusakan kulit menurun Terapeutik
 Bahan kimia iritatif  Nyeri menurun  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
 Perubahan sirkulasi  Perdarahan menurun nontoksik ………………., sesuai kebutuhan
 Perubahan status nutrisi  Kemerahan menurun  Pasang balutan sesuai jenis luka
 Kelebihan/kekurangan volume cairan  Hematoma menurun  Jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam atau sesuai
 Neuropati perifer kondisi pasien
 Nekrosis menurun
 Suhu lingkungan yang ekstrem Edukasi
 Perfusi jaringan meningkat
 Kelembapan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Suhu kulit membaik
 Efek samping terapi radiasi  Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
 Sensasi membaik protein
 Tekstur membaik  Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Dibuktikan dengan:
 Kerusakan kulit Kolaborasi
 Kerusakan jaringan  Kolaborasi pemberian antibiotik ……………..
 Nyeri ……………
 Perdarahan
Lainnya:
 Kemerahan
 Hematoma

Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan (Label rawat inap )
Nyeri Akut

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi

Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Nyeri (I.08238)
Berhubungan dengan: Tingkat Nyeri (L.08066) menurun, dengan kriteria Observasi
 Agen pencedera fisiologis hasil:  Identifikasi karakteristik nyeri (lokasi, durasi,
 Agen pencedera kimiawi  Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas)
 Agen pencedera fisik  Meringis menurun  Identifikasi faktor memperberat dan memperingan
 Sikap protektif waspada menurun nyeri
Dibuktikan dengan:  Sikap protektif menghindari nyeri menurun  Monitor skor nyeri tiap ……….. jam
 Mengeluh nyeri  Gelisah menurun  Monitor efektifitas terapi yang diberikan
 Tampak meringis  Kesulitas tidur menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari  Frekuensi nadi……….kali/menit tiap…… jam
nyeri)  Frekuensi napas………..kali/menit Terapeutik
 Gelisah  Tekanan darah………….mmHg  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Frekuensi nadi ……… kali/menit  Diaforesis menurun nyeri
 Sulit tidur  Anoreksia menurun  Fasilitasi istirahat dan tidur
 TD …………………… mmHg  Ketegangan otot menurun Edukasi
 Pola napas berubah  Muntah menurun  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Proses berpikir terganggu  Proses berpikir membaik  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Menarik diri  Fokus membaik  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Berfokus pada diri sendiri  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Diaforesis nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik …………
Lainnya:
Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan (Label rawat inap )
Nyeri Kronik

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi

Nyeri Kronik (D.0078) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Manajemen Nyeri (I.08238)
Berhubungan dengan: Kontrol Nyeri (L.08063) meningkat, dengan kriteria Observasi
 Kondisi muskuloskeletal kronis hasil:  Identifikasi karakteristik nyeri (lokasi, durasi,
 Kerusakan sistem saraf  Skor nyeri …………… frekuensi, kualitas, intensitas)
 Penekanan saraf  Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat  Identifikasi faktor memperberat dan memperingan
 Infiltrasi tumor  Kemampuan penggunaan teknik non-farmakologis nyeri
 Gangguan imunitas meningkat  Monitor skor nyeri tiap ……….. jam
 Gangguan fungsi metabolic  Kemampuan mengenali penyebab nyeri  Monitor efektifitas terapi yang diberikan
 Peningkatan IMT meningkat  Monitor efek samping penggunaan analgetik tiap
 Kondisi pasca trauma  Dukungan orang terdekat meningkat …… jam
 Riwayat penyalahgunaan zat/obat  Penggunaan analgetik menurun Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
Dibuktikan dengan: nyeri
 Mengeluh nyeri (skor ………)  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Merasa depresi (tertekan) Edukasi
 Tampak meringis  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Gelisah  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Tidak mampu menuntaskan aktivitas  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri) nyeri
 Pola tidur berubah Kolaborasi
 Anoreksia  Kolaborasi pemberian analgetik ………
 Fokus menyempit Lainnya:

Perawat

....................
F:RM/037
 IDENTITAS PASIEN
Rencana Asuhan Keperawatan (Label rawat inap )
Nyeri Akut

Tanggal: Jam:
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Luaran Intervensi

Risiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan intervensi selama …………. maka Pencegahan Infeksi (I.14539)
Dibuktikan dengan: Tingkat Infeksi (L.14137) menurun, dengan kriteria Observasi
 Penyakit kronik hasil:  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Efek prosedur invasive  Demam menurun Terapeutik
 Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan  Kemerahan menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (mis.  Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
gangguan peristaltik, kerusakan integritas kulit,  Bengkak menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
perubahan sekresi pH, penurunan kerja siliaris, ketuban  Kadar leukosit …………… pasien dan lingkungan pasien
pecah lama, ketuban pecah sebelum waktunya, merokok,  Periode menggigil menurun  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
satus cairan tubuh)  Kebersihan tangan meningkat tinggi
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (mis.  Kebersihan badan meningkat Edukasi
penurunan haemoglobin, imunosuspresi, leukopenia,  Nafsu makan meningkat  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
supresi respon inflamasi, vaksinansi tidak adekuat)  Cairan berbau busuk menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Sputum berwarna hijau menurun  Ajarkan etika batuk
 Drainase purulen menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
 Piuria menurun operasi
 Periode malaise menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Letargi menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik ……
 Kolaborasi pemberian imunisasi …….

Perawat

....................
F:RM/037