FORMAT PENGKAJIAN PREOPERATIF INSTALANSI BEDAH SENTRAL

I. Pengkajian

1. Identitas Pasien

a. Nama Pasien : Ny. E

b. Tgl lahir/Umur : 12-11-1954/66 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMP

e. Alamat : Banjarbaru

f. No. RM : 1-45-XXX

g. Jenis Kelamin : Perempuan

h. Diagnosa Medis : Diabetic Foot

2. Identitas Orang Tua/Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. R

b. Umur : 46 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Swasta

f. Hubungan dgn pasien : Anak

Asal pasien ▫ Rawat Jalan

▫ Rawat Inap

▫ Rujukan
A. Pre Operasi

1. Keluhan Utama : Nyeri dijempol kaki sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit : ▫ DM ▫ Asma ▫ Hepatitis ▫ Jantung ▫ Hipertensi

▫ HIV

3. Riwayat Operasi/anestesi : ▫ Ada, telah dilakukan operasi kecil di Rs

Idaman Banjarbaru ▫ Tidak ada

4. Riwayat Alergi : ▫ Ada, sebutka….▫ Tidak ada

5. Jenis Operasi : Debridement

6. TTV : Suhu : 34,50C, Nadi : 80x/mnt , Respirasi : 22x/mnt, TD :160/92

mmHg

7. TB/BB : 160/ 80kg

8. Golongan darah : Rhesus :

Riwayat Psikososial/Spiritual

9. Status Emosional

▫ Tenang ▫ Bingung ▫ Kooperatif ▫ Tidak kooperatif ▫ Menangis

▫ Menarik diri

10. Tingkat Kecemasan : ▫ Tidak cemas ▫ cemas

11. Skala Cemas : ▫ 0 = Tidak cemas

▫ 1 = Mengungkapkan kerisauan

▫ 2 = Tingkat perhatian tinggi

▫ 3 = Kerisauan tidak berfokus

▫ 4 = Respon simpate-adrenal

▫ 5 = Panik
 12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Tampak amputasi metatarso –
phalangeal joint dig 1 sinistra,
tulang dan joint space lainnya
intak

14. Hasil data penunjang

Laboratorium : Terlampir

EKG :

Rontgen : Tampak amputasi metatarso – phalangeal joint dig

1 sinistra, tulang dan joint space lainnya intak

USG :
B. Intra Operasi

1. Anestesi dimulai jam : 10:30

2. Pembedahan dimulai jam : 10 : 45

3. Jenis anestesi :

▫ Spinal ▫ Umum/general anestesi ▫ Lokal ▫ Nervous vlock ▫…

4. Posisi operasi :

▫ terlentang ▫ litotomi ▫ tengkurap/knee chees ▫ lateral: ▫ kanan ▫ kiri

▫ lainnya

5. Catatan anestesi :

Pasien diberikan lidokain dan pemberian obat anastesi spinal pada jam
10 : 30, selsai operasi 11 : 45, lalu anastesi habis 11 : 50

6. Pemasangan alat-alat :

Airway : Terpasang ETT, no : ▫ Terpasang LMA, no : ▫ OPA ▫ O2 Nasal

7. TTV : Suhu 34,5 oC, Nadi 68x/mnt, Teraba ▫ kuat ▫ lemah ▫ teratur ▫
tidak teratur, RR 16x/mnt, TD 140/90mmHg, Saturasi O2 98%

8. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Tampak amputasi metatarso –
phalangeal joint dig 1 sinistra, tulang
dan joint space lainnya intake
 Total cairan masuk

▫ Infus RL : 500 cc

▫ Transfusi : cc

Total cairan keluar

▫ Urine : 250 cc

▫ Perdarahan : cc

Balance cairan : cc

9. Terapi/obat intra operasi

Induksi = Lodocain

Bupivacaine

10. Hasil data penunjang

Laboratorium

EKG

Rontgen

USG

Lain-lain

11. Observasi tindakan anestesi

Setelah pasien dimasukan kedalam ruang operasi dipasang monitor (tensi,

Nadi, saturasi oksigen, EKG), selanjutnya pasien diposisikan duduk
diatas meja anastesi, dilakukan tindakan desinfektan pada daerah
tusukan (Spinal Anastesi) selanjutya dilakukan tindakan tusukan pada L
4 5 dengan jarum spinal diberikan obat Bupivacaine, kemudian
dilakukan observasi tanda-tanda vital.
C. Post Operasi

1. Keluhan saat RR : ▫ Mual ▫ Muntah # pusing ▫ Nyeri luka operasi ▫ Kaki

terasa baal ▫ Menggigil # lainnya….

2. Keadaan umum : ▫ baik ▫ sedang ▫ sakit berat

3. Observasi pasca operasi

15 30 45 60
Temp 34,5 35.0 35.5 35.5
RR 16x/mnt 18x/mnt 20x/mnt 18x/mnt
N 65x/mnt 75x/mnt 70x/mnt 80x/mnt
TD 150/80mmHg 140/70mmHg 158/92mmHg 145/mnt

4. Skore Bromage Pasca Operasi

Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

I II II II II II II

5. Pasien pindah ke : Rawat Inap BU, jam 13.30 WIB

# Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam WIB

# RR, jam 12.30 WIB

6. Keluhan saat RR : ▫ Mual ▫ Muntah #n pusing ▫ Nyeri luka operasi ▫ kaki
terasa baal ▫ Menggigil # lainnya….

7. Keadaan umum : # CM ▫ apatis ▫ somnolen ▫ stupor ▫ coma

8. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Tampak amputasi metatarso –
phalangeal joint dig 1 sinistra,
tulang dan joint space lainnya
intak

Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
II. Analisa Data

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Ansietas ancaman pada status

terkini
Ds : pasien mengatakan
khawatir, takut akan
dilaksanakan operasi ini

Do : tampak gelisah

Tampak pucat, tampak

lemas.

TD : 130/81 mmHg

T : 36 C

N : 81x/menit

Rr : 21x/menit

Intra Operasi Hipotermi perubahan suhu

lingkungan
Ds : -

Do : akral teraba dingin

Nadi : 90x/menit

T : 35,5 C

Post Operasi Resiko cedera terputusnya kontinuitas

jaringan
Ds : -

Do : tampak adanya luka

insisi setelah dilakukan
debridement, Tampak
lemah di bagian kaki.
III. Diagnosa Keperawatan

1. Pre Operasi :

- Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

2. Intra Operasi :

- Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan

3. Post Operasi

- Resiko cedera berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

 Diagnose Intervensi Implementasi Evaluasi
Ansietas Anxiety control S : Pasien mengatakan masih
1. Observasi TTV
berhubungan cemas dengan keadaan nya
1. Monitor TTV
Nadi : 149/90 mmHg
dengan ancaman O : Pasien tampak cemas
2. gunakan pendekatan yang
pada status terkini N : 68x/menit A : MAsalah belum teratasi
menenangkan
P : Intervensi dilanjutkan
R : 16x/menit
3. jelaskan semua prosedur dana
S : 36,7 c
pa yang dirasakan selama
prosedur 2. Melakukan pendekatan untuk
menenangkan pasien dan
4. temani pasien untuk
menemani pasien saat
memberikan keamanan dan
diruangan premedikasi
mengurangi takut
3. Berikan penjelesan terkait
5. bantu pasien mengenai situasi
situasi yang dapat menimbulkan
yang menimbulkan kecemasan
cemas

4. Jelaskan kepada pasien situasi

seperti apasaja yang dapat
menimbulkan kecemasan
Hipotermi Tujuan : S : Pasien mengatakan
1. Pastikan pasien dalam keadaan
berhubungan badannya masih panas
1. pantau suhu tidak menggigil
dengan perubahan O : Ketika di ukur suhu tubuhnya
2. pantau ttv 2. Observasi suhu tubuh, nadi, dan
suhu lingkungan masih 35,5oC
RR dalam keadaan normal
3. Beri penghangat badan A : Masalah teratasi sebagian
3. Akral teraba hangat P : Intervensi dilanjutkan

Resiko cedera Tujuan : S: -

1. Lakukan pendidikan kesehatan
berhubungan Risk control O : tampak adanya luka bekas
terkait gaya hidup agar dapat
dengan terputusnya operasi
Kriteria hasil mencegah terjadinya cedera
kontinuitas jaringan A : Masalah belum teratasi
1. Mampu memodifikasi gaya 2. Jelaskan kepada pasien atau P : Intervensi dilanjutkan
hidup untuk mencegah cedera. keluarga mengenai fasilitas
kesehatan yang mana saja
2. Penggunaan fasilitas
dapat pasien gunakan dalam
kesehatan yang ada.
melakukan pemeriksaan
kesehatan