LAPORAN RESUME

CA MAMAE

Oleh:

NAMA : INDAH BUDIARTI

NIM : 22222031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2022
 LAPORAN RESUME
PRE OPERASI

A. Identitas Klien
Nama : Ny.A No RM : 1302506
Usia : 41 Tahun Alamat : Banyuasin
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 20.12.2022 Tanggal MRO : 20.12.2022

B. Gambaran Umum Kasus

Ny. A usia 41 tahun dengan diagnosa Ca Mamae dibawa ke Instalasi Bedah Sentral
(IBS) pada tanggal 20 Desember 2022 untuk dilakukan tindakan Mastektomi
Radikal Modifikasi (MRM). Ny. A mengatakan teraba benjolan pada panyudara
sebelah kanan, benjolan terasa semakin membesar dan teraba keras. Hasil
pengkajian Ny. A mengatakan takut karena akan dilakukan operasi, Ny. A tampak
cemas, tegang dan gelisah. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD: 137/91 mmHg,
S: 36,6°C, N: 113x/menit, RR: 22 x/menit, SPO2: 97%, Pasien terpasang infus
sebelah kanan.

C. Analisis Data
No Data/Problem Etiologi Masalah Keperawatan
1. Ds:pasien mengatakan Ca Mamae Ansietas
takut karena akan
dilakukan operasi. Tindakan
Do: Pembedahan MRM
1. Pasien tampak cemas
2. Tampak tegang dan Kurang Terpapar
gelisah Informasi
TTV
TD: 137/91 mmHg Ansietas
S: 36,6°C
N: 113x/menit
RR: 22 x/menit
 SPO2: 97%
D. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan
cemas, tegang, gelisah

E. Implementsi dan Evaluasi

No Diagnosa Tggl/Jam Implementasi Tggl/Jam Evaluasi
Keperawatan
1. Ansietas 20/12/22 1. Memonitor tanda- 20/12/22 S:
11.00 tanda ansietas 11.20 Pasien mengatakan
WIB 2. Menemani pasien WIB rasa cemas, gelisah
untuk mengurangi dan takutnya
kecemasan berkurang setelah
3. Jelaskan prosedur, mendapat
11.05 termasuk sensasi informasi
WIB yang mungkin O:
dialami 1. Pasien tampak
4. Memberikan lebih tenang
pengalihan 2. Pasien tampak
11.15 (mengajak pasien berdoa dalam hati
WIB bercerita dan dengan
berdoa) memejamkan
mata
A:
Masalah ansietas
teratasi
P:
Edukasi
dilanjutkan
 LAPORAN RESUME
POST OPERASI

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A No RM : 1302506
Usia : 41 Tahun Alamat : Banyuasin
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 20.12.2022 Tanggal MRO : 20.12.2022

B. Gambaran Umum Kasus

Pasien selesai operasi pukul 15.05 WIB. Pasien belum sadar sepenuhnya saat
dibawa keruang Recovery Room (RR). Pada pukul 16.05 WIB dilakukan
pengkajian pada Ny.A, Ny.A mengeluh nyeri pada bagian panyudara kanan sampai
axila, pasien tampak meringis, gelisah dan menjerit kesakitan. Pasien mengeluh
mengalami kedinginan, pasien tampak menggigil dan tampak diberikan blower
untuk menghangatkan badannya. Hasil pemeriksaan fisik post operasi didapatkan
TTV TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, SPO2: 99%, kesadaran
Composmenti. Hasil pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri 7, P: Post Operasi, Q:
seperti tersayat, R: Mamae dextra hingga axila dextra, S:7, T: terus menerus.

C. Analisa Data
No Data/Problem Etiologi Masalah
Keperwatan
1. Ds: Ca Mamae Nyeri Akut
Ny.Y mengeluh nyeri pada
bagian panyudara kanan Tindakan Pembedahan
sampai axila.
Do: Post Operasi
1. Pasien tampak meringis
2. Gelisah Fisiologi
P: Post Operasi
Q: Seperti Tersayat Insisi Jaringan Mamae
R: Mamae Dextra hingga
 axila dextra Terputusnya otot atau
S: 7 jaringan sekitar axila
T: Terus Menerus
TTV Nyeri Akut
TD:120/70 mmHg, N: 80
x/menit, RR: 20 x/menit,
SPO2: 99%
2. Ds: Ca Mamae Hipotermia
Pasien mengeluh kedinginan
Do: Tindakan Pembedahan
1. Pasien tampak menggigil
2. Kulit teraba dingin Efek Anestesi
S: 35,7°C
Penurunan Laju
Metabolisme

Hipotermia

D. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan) dibuktikan dengan tampak meringis, gelisah, bersikap protektif
(posisi menghindari nyeri).
2. Hipotermia berhubungan dengan penurunan laju metabolisme dibuktikan
dengan kulit teraba dingin, menggigil.

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Tggl/Jam Implementasi Tggl/Jam Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut 20.11.12 1. Mengidentifikasi 20.11.12 S:
17.20 WIB lokasi nyeri, durasi, Pasien masih
frekuensi, kualitas mengeluh nyeri
dan intensitas nyeri. O:
17.25 WIB 2. Memberikan teknik 1. Pasien tampak
nonfarmakologis meringis
yaitu teknik relaksasi 2. Gelisah
napas dalam P: Post Operasi
3. Mengatur posisi Q: Seperti Tersayat
pasien dengan R: Payudara
nyaman Dextra sampai
axila Dextra
S: 6
T: Terus Menerus
A:
Masalah Nyeri
Akut belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan diruang
rawat inap
2. Hipotermia 20.11.12 1. Memonitor suhu 06.11.12 S:
tubuh Pasien
17.30 WIB 2. Melakukan mengatakan sudah
penghangatan aktif terasa lebih hangat
dengan O:
memasangkan selang 1. Kulit sedikit
blower dalam hangat
selimut pasien S: 36,1°C
A:
Masalah
hipotermia teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
diruangan rawat
inap