LAMPIRAN 5

Format Resume Ujian

RESUME UJIAN
PRAKTEK KLINIK I MAHASISWA
PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI TK IV SMT VII

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.P
Tanggal lahir : 3 oktober 1999
Jenis kelamin : perempuan
NRM : 305725
Umur : 20th
BB/TB : 58th/153cm
Golongan darah :O
Tanggal MRS : 2 Februari 2021
Tanggal penkajian : 2 februari 2021
Diagnosis medis : G1P000 UK 40-41 minggu T/H + post date +
Oligohidramnion + CPD
Alamat : Br. Pande , Bangli
Tindakan Sc : SC
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS.
Nyeri perut hilang timbul sejak 2 hari yang lalu
b. Keluhan utama saat pengkajian
Keluar lender dari vagina dan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, gerak janin
+ baik. Diruang pre operasi px mengatakan takut akan operasi yang
dilakukan
c. Riwayat penyakit sekarang (dari awal timbul penyakit s/d dx medis, terapi
saat pengkajian)
Pada tanggal 2 februari jam 08.30 pasien datang ke RSU Bangli bersama
suami , pasien hamil usia 40-41 minggu datang dengan keluhan sakit perut
hilang timbul sejak 2 hari yang lalu, gerak janin baik, hamil anak pertama.
Pasien belum pernah melakukan operasi sebelumnnya
Ttv : Td 120/70mmHg, Nadi 80x/m RR 20x/m, suhu 36,50C , passion
direncanakan melakukan operasi Secsio Sesaria
d. Riwayat penyakit dahulu

- pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sistemik

- pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit

sistemik
 e. Riwayat penyakit sekarang

- pasien mengatakan tidak memiliki alergi

- pasien mengatakan baru pertama kali di operasi (SC)

- pasien belum pernah dilakukan anestesi sebelumnnya

f. Diagnosa Medis dan terapi saat pengkajian

G1P000 UK 40-41 minggu T/H + post date + Oligohidramnion + CPD
3. Pola kebiasaan pasien (tulis yang bermasalah saja)
a. Bernapas : normal, tanpa menggunakan alat bantu nafas
b. Sirkulasi : baik (16x/m)
c. Nutrisi : sebelum sakit 3x/hari , saat sakit 3xsehari
d. Eliminasi
BAK : pasien mengatakan cateter 800cc/hari
BAB : Normal , spontan tanpa alat bantu 1-2x/hari
e. Gerak/ aktivitas : kemamuan berpindah , mandi , makan dan minum ecara
mandiri
f. Istirahat / tidur : baik, pasien tidak mengalami insomnia
g. Kebersihan diri : baik
h. Pengaturan Suhu Tubuh : baik
i. Rasa aman : pasie merasa aman
j. Rasa nyaman : pasien kurang nyaman dikarenakan kontraksi pada perut
pasien
k. Data social : hubungan dengan keluarga , teman dan masyarakat baik
l. Rekreasi : tidak
m. Stress- Koping : tidak
4. Pemeriksaan fisik (tulis yang bermasalah saja)
a. Keadaan umum pasien : Composmetis E4 V5 M6
TTV : TD 120/70, Nadi 80x/m, RR 16x/m , S 36,50C
b. Kepala dan leher : normal , simetris tanpa ada gangguan
c. Mata : normal , simetris tanpa ada gangguan
d. Hidung : normal , simetris tanpa ada gangguan
e. Telinga : normal , simetris tanpa ada gangguan
f. Mulut : normal , simetris tanpa ada gangguan
g. Thorax : normal , simetris tanpa ada gangguan
h. Abdomen : normal , simetris tanpa ada gangguan
i. Genitalia : normal , simetris tanpa ada gangguan
j. Anus : tidak terkaji
k. Ekstremitas
 Atas : tangan kiri pasien terpasang IV line dengan ukuran abbotcath 20G ,
tetesan 20tpm
5. Pemeriksaan Penunjang (Penunjang Diagnosa)
a. Laboratorium

i. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Masa perdarahan 2’00’’ 1-4 menit
Masa pebekuan 8’00’’ 3-15 menit
URINALIS
Kejernihan Jernih Jernih
Warna Kuning Kuning
Berat jenis 1.010 1.10-1.020
pH 5 5-6.5
keton Positif Negative
protein Negative Negative
gula reduksi Negative Negative
bilirubin Negative Negative
nitrit Negative Negative
urobilinogen Negative Negative
leukosit Negative Negative
eritrosit positif Negative
SEDIMEN
Erythrosit 5-10 0-2
Leukosit 10-15 0-4
Epithel 2-5
bakteri positif negatif
 b. Radiologi
c. Terapi : cairan RL 20 tetes/menit, cefotaxime 3 x1 gr, asam mafenamat 3 x
500mg, tramadol 3 x 50 mg, katerolac 3 x 30mg
6. Kesimpulan Status Fisik : ASA 1E
7. Pertimbangan Anestesi
a. Jenis anastesi : Regional Anestesi
b. Teknik anastesi : SAB
c. Obat-obatan

- Pre medikasi : ondansentron 4mg, katerolac 30mg

- obat antiemetic : Ondasentron 4mg

- obat analgetik : katerolac 30mg

- induksi : bupivakain 5mg/ml

- obat maintenance : O2 : N2O

- Obat life saving : ephedrine 50mg/ml, oksitosin 10IU, tramadol 100mg,

methylegometrine 0,2 mg, sulfat atropine 0,25 mg

Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS : G1P000 UK 40-41 minggu T/H Rk cidera anestesi
Pasien mengatakan belum + post date + Oligohidramnion +
CPD
siap untuk dilakukan
tindakan anestesi
DO :
Tindakan SC
Pasien dengan diagnose
G1P000 UK 40-41 minggu
T/H + post date +
Oligohidramnion + CPD Tindakan anestesi

Risiko cidera anestesi

 2 DS : Tindakan pembedahan Ansietas
- Pasien mengatakan takut
dan cemas akan dilakukan
tindakan operasi Kurang pengetahuan
-pasien mengatakan belum
pernah melakukan operasi
sebelumnya Ansietas
DO :
- pasien tampak gelisah
- pasien tampak takut
- pasien tampak berkeringat
dingin
TTV pasien :
Td : 120/70
N : 97x/m

II. INTRA ANESTESI

1 DS : G1P000 UK 40-41 minggu T/H Resiko cidera

- pasien mengatakan takut + post date + Oligohidramnion + pembedahan
terasa nyeri ketika operasi CPD
dilakukan
DO :
Pasien dengan diagnose
G1P000 UK 40-41 minggu Tindakan SC
T/H + post date +
Oligohidramnion + CPD

- pasien tampak sedikit Risiko cidera trauma

tegang pembedahan

TTV pasien :
Td : 120/70
N : 97x/m

I. PASCA ANESTESI

1. DS : Rk termogulasi
- Pasien mengatakan
kediginan
 DO :
- pasien tampak menggigil
- pasien masih dipengaruhi
obat anestesi
- TTV
TD : 110/60mmHg
N : 80x/m
RR : 16x/m
S : 35,50C
2 DS : Teknik pembiusan Risiko infeksi
- Pasien mengatakan kaki
kram dan kaki tidak bisa
Efek obat anestesi
bergerak
- pasien mengatakan kaki
Blok saraf motorik
terasa berat
DO :
- pasie tampak susah Kelemahan
menggerakan kakinya
- bromae score 3 Risiko jatuh
- resiko jatuh

B. PROBLEM (MASALAH KESEHATAN ANESTESI)

Pra Anestesi :
1. Rk agen anestesi
2. Ansietas
Intra Anestesi :
1. Resiko cidera pembedahan
Pasca Anestesi :
1. Rk termogulasi
2. Resiko jatuh
 a. Rencana Intervensi

Nama : Ny. P No. CM :305725

Umur : 21th Dx :G1P000
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS
No Problem(Masalah Rencana Intervensi Nama
) Tujuan Intervensi &
Paraf
1 Rk agen anestesi setelah dilakukan 1. kaji adanya penyulit yang
implementasi dicurigai akan terjadi
diharapkan px tidak - penyakit kardiovaskuler
terjadi cidera selama - penyakit pernafasan
anestesi dg criteria - diabetes militus
hasil : - penyakit hati
- tidak terjadi aspirasi Penyakit ginjal
-tidak terjadi hipotensi - suhu tubuh
akibat vasodilatasi 2. lakukan pengkajian 6B
pembuluh darah - Breathing
- TTV dlm batas - Blood
normal TD : 110- - Brain
120/70-80 mmHg , - Bowel
N : 60-100x/m , - Blader
Suhu : 36,0C – 370C, -Bone
SpO2 : 95-100% 3. tinggalkan segala aksesoris px
- Px idak mengalami 4. lakukan pengkajian ABCDE
cidera yg serius - A (alergi)
- B (Bleeding tendencies)
- C (cortison or steroid use)
- D (diabetes mellitus)
- E (emboli)
5. lakukan pengkajian AMPLE
- A (Alergi)
- M (medikasi)
- P (past illness/penyakit penyerta
- L (last meal/makan terakhir
- E (event /lingkungan)
6. lakukan persiapan px sebelum
pembedahan
- puasakan px (8jam)
- pengosongan kandung
 kemih/pemasngan DC
-status nutrisi px timbang BB/TB
-kesimbangan cairan dan elektrolit
- informed consent (persetujuan
tindakan
7. tetapkan criteria mallapati dn
pemeriksan tiromentalis
8. tentukan status fisik ASA
9. Kaji TTV px : TD, Nadi, Suhu,
RR beserta SpO2
10. Kolaborasi pemberian
premediksi
11. Cek Kembali personal hygine
2 Ansietas Setelah dilakukan 1. observasi TTV px
implementasi
diharapkan 2. Lakukan kunjungan pra operasi 1
kecemasan px hari sebelum dilakukannya tindakan
berkurang dg criteria operasi
hasil :
- TTV dalam batas 3. beri kesempatan px untuk
normal mengungkapkan perasaan
- px tenang tidak kekhawatirannya untuk mengurangi
gelisah maupun takut kecemasan.
- px mengerti tentang
prosedur operasi dan 4. jelaskan prosedur pembedahan
anestesi dan prosedur anestesi .
-px siap dan setuju
untuk dilakukan 5. kolaborasi dg dokter anestesi
operasi dalam pemberian sedatif

Intra Op
No Problem(Masalah Rencana Intervensi Nama
) Tujuan Intervensi &
Paraf
1 Resiko trauma Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan
fisik tindakan keperawatan keperawatan anestesi diharapkan
pembedahan anestesi diharapkan tidak terjadinya risiko cidera
tidak terjadinya risiko trauma pembedahan dengan
cidera trauma criteria hasil :
pembedahan dengan - tidak adanya tanda-tanda trauma
 criteria hasil : pembedahan
- tidak adanya tanda- - px tampak rileks selama operasi
tanda trauma - TD dlm batas normal : 110-
pembedahan 120/70-80 mmHg
- px tampak rileks - Nadi dlm batas normal :60-
selama operasi 100x/m
- TD dlm batas normal -SpO2 95-100%
:110-120/70-80mmHg - tidak adanya komplikasi anestesi
- Nadi dlm batas slm operasi
normal :60-100x/m
-SpO2 95-100%
- tidak adanya
komplikasi anestesi
slm operasi

Post Op
No Problem(Masalah Rencana Intervensi Nama
) Tujuan Intervensi &
Paraf
1 Rk Disfungsi Setelah dilakukan 1. Monitoring suhu tubuh secara
Termogulasi implementasi , rutin sebelum px dipindahkan ke
diharapkan tidak kamar operasi
terjadi disfunsi 2. tingkatkan suhu kamar operasi
termogulasi dg sebelum melakukan tindakan
criteria hasil : 3. tutupi seluas mungkin permukaan
1. Suhu tubuh tubuh px dengan ekstra
dalam batas selimut/blanket warmer
normal 36,5 -37,5 4. Kolaborasi pemberian penghangat
0
C darah jika ada indikasi tranfusi ,
2. pasien tidak pengahangat cairan iv atau irigasi
menggigil
3. akral hangat
2 Risiko jatuh Setelah dilakukan 1. monitoring TTV
tindakan 2. lakukan penilaian bromage score
keperawatan 3. berikan pengaman pada tempat
anestesi diharapkn tidur pasien
px aman setelah 4. berikan gelang risiko jatuh
pembedahan dg 5. latih angkat atau gerakan
criteria hasil : ekstremitas bawah
- TTV dlm batas
normal TD : 110-
 120/70-80 mmHg ,
N : 60-100x/m ,
Suhu : 36,0C –
370C, SpO2 : 95-
100%
- Bromage score
<1
- px mengatakan
kaki dapat
digerakan
- px tampak tidak
lemah

b. Implementasi

Nama : Ny.P No.CM : 305725

Umur :21th Diagnosa : G1P000
Jenis kelamin :perempuan Ruang : IBS

Pre Op
No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama
Kesehatan &
Anestesi) Paraf
1 Selasa , 2-2- Rk agen anestesi 11.00 1. mengkaji adanya DS:
2021 penyulit yang dicurigai DO:
akan terjadi
2. melakukan
11.02 pengkajian 6B
11.03 3. meninggalkan segala
aksesoris px
4.melakukan
11.04
pengkajian ABCDE
11.05 5. melakukan
pengkajian AMPLE
11.06 6.melakukan persiapan
px sebelum
pembedahan
11.07 7. menetapkan criteria
mallapati dn
pemeriksan
tiromentalis
 8. menentukan status
11.08 fisik ASA
9. mengkaji TTV px :
TD, Nadi, Suhu, RR
11.08 beserta SpO2
10.Mengkolaborasi
11.09 pemberian premediksi
-Ondansentron 4
mg/IV
11. mengcek Kembali
11.10 personal hygine

2 Selasa , 2-2- Ansietas 11.10 1.meobservasi TTV px

2021 11.11 2. melakukan
kunjungan pra operasi
1 hari sebelum
dilakukannya tindakan
operasi
11.12 3.memberi kesempatan
px untuk
mengungkapkan
perasaan
kekhawatirannya untuk
mengurangi
kecemasan.
11.13
4. menjelaskan
prosedur pembedahan
dan prosedur anestesi .
11.14 5. mengkolaborasi dg
dokter anestesi dalam
pemberian sedative

Intra Op
No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama
Kesehatan &
Anestesi) Paraf
1 Selasa , 2-2- Resiko trauma 11.15 1. Menyiapkan
2021 fisik peralatan dan obat-
pembedahan obatan sesuai dg
perencanaan teknik
 anestesi
11.16 2. mengatur posisi px
3. membantu
11.17
pemasangan alat
monitoring non
invasive
11.18 4. memonitor vital sign
5. memantau
11.19
kecepatan/kelancaran
infuse
11.20 6. memasang nasal
kanur 2 lt/m
7. membantu
11.21
pelaksanaan anestesi
(Regional Anestesi)
sesuai dg program
kolaboratif spesialis
anestesi
11.22
8. mengatur posisi dl
posisi pembedahan
11.22 9. mengecek tinggi
blok spinal
10.melakukan
11.23
monitoring perianestesi
11.24 11. mengatasi penyulit
yang timbul
11.25 12.melakukan
pemeliharaan jalan
nafas
11.26 13.melakukan
pemasangan alat
ventilasi mekanik
14.melakukan
11,26
pengakhiran tindakan
anestesi

Post op
No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama
Kesehatan &
Anestesi) Paraf
1 Selasa , 2-2- Rk Disfungsi 11.26 1. Memonitoring suhu DS:
2021 Termogulasi tubuh secara rutin DO:
sebelum px
dipindahkan ke kamar
operasi
11.27 2. Meningkatkan suhu
kamar operasi sebelum
melakukan tindakan
3. menutupi seluas
11.28 mungkin permukaan
tubuh px dengan ekstra
selimut/blanket warmer
4. mengkolaborasi
11.29 pemberian penghangat
darah jika ada indikasi
tranfusi , pengahangat
cairan iv atau irigasi
2 Selasa , 2-2- Risiko jatuh 11.30 1. memonitoring TTV
2021 11.31 2. melakukan penilaian
bromage score
3. memberikan
11.32 pengaman pada tempat
tidur pasien
11.33 4. memberikan gelang
risiko jatuh
11.34
5.melatih angkat atau
11.35 gerakan ekstremitas
bawah
 c. Evaluasi

Nama : Ny.P No.CM : 305725

Umur :21th Diagnosa : G1P000
Jenis kelamin :perempuan Ruang : IBS

PRE OP
No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &
(Masalah ) Paraf
1 Selasa , 11.00 Rk agen anestesi S :
2-2-2021 - - px mengatakan tiap dan bersedia unuk
11.10 dilakukan tindakan anestesi
-px mengatakan telah menjalani semua
instruksi dokter anestesi
- px mengatakan telah berpuasa dr pukul
24.00
-px mengatakan sudah BAK sebelum
masuk ke ruang operasi
-px mengatakan merasa jauh lebih tenang
O:
-px tidak memakai aksesoris apapun
-BB px : 60kg
-Lama puasa : 8jam
- loading cairan RL : 500ml
-px tampak mampu melakukan teknik
relaksasi (mengatur nafas)
-Skor malapati 1
ASA 1
-Teknik anestesi yg ditetapkan SAB
A : Risiko anestesi tidak terjadi . masalah
teratasi
P : pertahankan kondisi px

2 Selasa , 11.10 Ansietas S:

2-2-2021 - px mengatakan bersedia menjalani
operasi
- px mengatakan merasa jauh lebih tenang
- px megatakan telah memahami teknik
anestesi yang akan dilakukan
O:
- px telah teranestesi SAB, relaksasi otot
 cukup dan tidak menunjukn respon nyeri
- tidak adanya tanda-tanda trauma
pembedahan
- px tampak rileks selama operasi
berlangsung
-TTV dlm batas normal (TD 120/80
MMhG , n 80x/m , S : 360C, RR : 16x/m,
SpO2 :98%
A : risiko cider trauma pembedahan tidak
terjadi, masalah teratasi
P : Pertahankan Kondisi px

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
11 Selasa , 11.15 Resiko trauma fisik S :
2-2-2021 pembedahan -px mengatakan tidak merasakan
kesakitan
- px mengatakan merasa tenang dan
berani menjalani op
O:
- Px telah teranestesi SAB dan tidak
menunjukan nyeri
- tidak adanya tanda-tada trauma
pembedahan
-px tampak rilaks selama op berlangsung
- TTV dlm batas normal (TD 120/80
MMhG , n 80x/m , S : 360C, RR : 16x/m,
SpO2 :98%
A : risiko cidera taruama pembedahan
tidak terjadi, masalah teratasi
P : Petahankan posisi px

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
1 Selasa , 11.26 Rk Disfungsi S : px mengatakan kedinginan
2-2-2021 Termogulasi O:
- Akral px dingin
- px menggigil
A: Shivering
P : intervensi dilajutkan
1. Memonitoring suhu tubuh secara rutin
 sebelum px dipindahkan ke kamar operasi
2. Meningkatkan suhu kamar operasi
sebelum melakukan tindakan
3. menutupi seluas mungkin permukaan
tubuh px dengan ekstra selimut/blanket
E : S : px mengatakan sudah mulai hangat
O : akral px mulai hangat suhu : 360C
P : Masalah teratasi

2 Selasa , 11.30 Risiko jatuh S : px mengtakan kaki dpt digerakan

2-2-2021 O:
- TTV dlm batas normal (TD 120/80
MMhG , n 80x/m , S : 360C, RR : 16x/m,
SpO2 :98%
- Bromage <1
- px tampak tidak lemah
A : masalah risiko jatuh teratasi
P : Hentikan intervensi